WCZESNE I ODLEGŁE POWIKŁANIA U CHORYCH PO PRZEBYTYCH MNOGICH OBRAŻENIACH CIAŁA EARLY AND LATE COMPLICATIONS IN PATIENTS FOLLOWING MULTIPLE INJURIES

Transkrypt

1 Nowiny Lekarskie 26, 75, 2, WALDEMAR HŁADKI, LESZEK BRONGEL, JACEK FRIEDLEIN, JACEK LORKOWSKI, MARCIN DEMBIŃSKI WCZESNE I ODLEGŁE POWIKŁANIA U CHORYCH PO PRZEBYTYCH MNOGICH OBRAŻENIACH CIAŁA EARLY AND LATE COMPLICATIONS IN PATIENTS FOLLOWING MULTIPLE INJURIES Klinika Medycyny Ratunkowej i Obrażeń Wielonarządowych II Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie Kierownik Kliniki: dr hab. med. Leszek Brongel Streszczenie Wstęp. Analiza powikłań po leczeniu mnogich obrażeń ciała to problem, który pojawił się z chwilą ustalenia się poziomu śmiertelności w tej grupie chorych na akceptowalnym poziomie 1 15%. Cel. Celem pracy była prospektywna analiza wczesnych i odległych powikłań u chorych z mnogimi obrażeniami ciała, którzy byli leczeni z powodzeniem i wypisani do domu. Metodyka. Materiał kliniczny stanowiło 658 chorych z mnogimi obrażeniami ciała leczonych w latach , w tym 171 (26%) kobiet i 487 (74%) mężczyzn. Średni wiek chorych wyniósł 4,79 ± 15,95 lat. Średnia ciężkość obrażeń ciała wyniosła 25,49 ± 8,5 punktów (pkt) ISS (Injury Severity Score). Chorych oceniano pod kątem występowania 37 rodzajów powikłań, które stwierdzono w trakcie leczenia w szpitalu oraz podczas kontroli odległej, co najmniej dwa lata po zakończeniu leczenia (śr. 4,4 lata). Badani mieli ciężkość obrażeń co najmniej 18 pkt. ISS. Analizy dokonano u chorych leczonych w latach (grupa A), i w latach (grupa B) oraz dla obrażeń lżejszych, ISS 18 3 pkt. ISS (grupa I: IA i IB), i dla obrażeń cięższych, ISS powyżej 3 pkt. ISS (grupa II: IIA i IIB). Wyniki poddano analizie statystycznej. Wyniki. Powikłania stwierdzono u 427 (64,9%) chorych, u 217 (74,6%) w grupie A i u 21 (57,2%) w grupie B. Wnioski. Uzyskano zmniejszenie liczby poszkodowanych z powikłaniami w całej badanej grupie prawie we wszystkich kategoriach powikłań w kolejnym badanym pięcioleciu. Znamienne statystycznie zmniejszenie liczby chorych z powikłaniami nastąpiło u chorych z powikłaniami ropnymi (p <,5), przykurczami stawowymi (p <,1) i zespołem Sudecka (p <,5). SŁOWA KLUCZOWE: mnogie obrażenia ciała, powikłania. Summary Introduction. Analysis of complications after multiple trauma represents a problem, which appeared when the level of mortality in this group stabilized on acceptable level of 1 15%. Aim. The aim of the work was the prospective analysis of early and remote complications in patients with multiple injuries, who were successfully treated and discharged home. Methods. The clinical material comprised 658 patients with multiple injuries treated in years , including 171 (26%) females and 487 (74%) males. The mean age of the patients was 4.79 ± years. The mean severity of injuries to the body was ± 8.5 score in ISS (Injury Severity Score). The patients were assessed in terms of occurrence of 37 types of complications which were found during the hospital treatment and remote follow-up examinations, at least two years after termination of treatment. The lowest severity of injuries was (18 score ISS). The analysis included the patients treated in the years (group A) and in the years (group B). Two subgroups were distinguished in case of minor injuries 18 3 score ISS (group I: IA and IB), as well as in case of major injuries (above 3 score ISS) (group II: IIA and IIB). The results were statistically analysed. Results. Complications were found in 427 (64.9%) patients; in group A in 217 (74.6%) and in group B 21 (57.2%). Conclusions. The decrease in the number of patients with complications of all types in the whole study group was observed in the second 5-year period. Statistically significant decrease in the number of complications was noted in case of purulent complications (p <.5), joint contracture (p <.1) and Sudeck syndrome (p <.5). KEY WORDS: multiple injuries, complications. Wstęp Analiza powikłań po leczeniu mnogich obrażeń ciała to problem, który pojawił się z chwilą ustalenia się poziomu śmiertelności w tej grupie chorych na akceptowalnym poziomie 1 15%. Liczba i rodzaj powikłań stanowi dziś probierz oceny skuteczności leczenia w różnych ośrodkach. Ciężki uraz, którego następstwem są mnogie obrażenia, wiek, choroby towarzyszące i przebyte oraz wiele innych często nieprzewidywalnych czynników są powodem występowania powikłań w trakcie leczenia [1, 2, 3, 4]. Mimo wielu wysiłków zmierzających do ograniczenia powikłań, poszukiwania coraz skuteczniejszych metod diagnostycznych i leczniczych powikłania nadal towarzyszą leczeniu chorych. Przedłużają czas pobytu w szpitalu i leczenia ambulatoryjnego oraz zwiększają koszty leczenia [5]. Badania prowadzone nad patofizjologią i istotą zmian fizjologicznych zachodzących po urazie pozwalają zrozumieć mechanizm odpowiedzi obronnej ustroju (SIRS, CARS). Jednocześnie ocena stanu pacjenta w chwili urazu daje racjonalne podstawy do określenia prawdopodobieństwa wystąpienia powikłań [6, 7, 8]. Wprowadzanie coraz bardziej skutecznych metod leczenia ma również wpływ na pełną wyleczalność chorych bez współistniejących kompli-

2 12 Waldemar Hładki i inni kacji [9, 1, 11]. Wszystkie te czynniki wpłynęły w ostatnich kilkunastu latach na zmniejszenie liczby powikłań i poprawiły wyniki leczenia chorych z mnogimi obrażeniami ciała. Cel pracy Celem pracy była prospektywna analiza wczesnych i odległych powikłań u chorych z mnogimi obrażeniami ciała, którzy byli leczeni z powodzeniem i wypisani do domu, a następnie przeszli leczenie w warunkach ambulatoryjnych oraz byli rehabilitowani. Materiał Materiał kliniczny stanowiło 658 chorych leczonych w latach z powodu mnogich obrażeń ciała. W badanej grupie było 171 (26,%) kobiet i 487 (74%) mężczyzn. Średni wiek pacjentów wyniósł 4,79 ± 15,95 lat, w tym dla kobiet 44,6 ± 18,73 lat, a dla mężczyzn 39,63 ± 14,7 lat (p <,5). Najczęstszą przyczyną obrażeń był wypadek komunikacyjny 475 (72,2%) chorych, następnie upadek pionowy 112 (17,%) badanych i pobicie 29 (4,4%) poszkodowanych. Samookaleczenia dokonało 8 (2,1%) osób. Obrażenia kończyn rozpoznano u 491 (74,6%) chorych a obrażenia głowy i szyi stwierdzono u 351 (53,3%) poszkodowanych. Obrażenia klatki piersiowej wystąpiły u 29 (31,8%) badanych. Następne w kolejności obrażenia miednicy dotyczyły 138 (21,%) osób. Podobne liczebnie grupy pacjentów leczono z powodu obrażeń jamy brzusznej 68 (1,3%) osób i kręgosłupa 63 (9,6%) chorych. Ciężkość obrażeń w skali ISS wyniosła średnio 25,49 ± 8,5 pkt. Metodyka Chorych oceniano pod kątem występowania 33 rodzajów powikłań, które zostały rozpoznane w trakcie leczenia oraz podczas kontroli odległej, co najmniej dwa lata po zakończeniu leczenia. Wyróżniono następujące powikłania: zapalenie płuc, infekcja górnych dróg oddechowych, niewydolność oddechowa, zachłyśnięcie, niewydolność serca, zatrzymanie krążenia, zakażenie nerek, zakażenie dróg moczowych, niewydolność nerek, zator tłuszczowy, zator zakrzepowy, zakrzepica, padaczka, niedrożność jelit, zapalenie otrzewnej, posocznica, żółtaczka zakaźna, niewydolność wątroby, wytrzewienie, krwawienie z przewodu pokarmowego, przetoka przewodu pokarmowego, ropienie rany, ponowne złamanie, wadliwy zrost kostny, zapalenie kości, staw rzekomy, zgorzel kończyny, zespół przedziałów powięziowych, wstrząs, niedowład porażenie, przykurcze stawowe, zespół Sudecka, krwawienie miejscowe, zakażenie centralnego systemu nerwowego. Ciężkość obrażeń ciała określano za pomocą skali ISS [12]. Do badań zakwalifikowano chorych o ciężkości obrażeń, co najmniej 18 pkt. wg skali ISS. Utworzono dwie grupy chorych. Grupę A chorzy leczeni w latach , oraz grupę B chorzy leczeni w latach Porównania występowania i charakterystyki powikłań dokonano także w grupach chorych o obrażeniach lżejszych; 18 3 pkt. ISS (grupa IA i IB) oraz w grupach o obrażeniach cięższych; powyżej 3 pkt. ISS (grupa IIA i IIB). Oceniane grupy chorych były porównywalne pod względem płci, wieku, miejsca zamieszkania, wykształcenia, chorób towarzyszących, rodzaju obrażeń i częstości ich występowania, liczby uszkodzonych okolic ciała. Gromadzone informacje przetwarzano przy użyciu standardowych metod statystycznych komputerową analizą danych. Wyniki W oparciu o przeprowadzone badania uzyskano następujące wyniki. Powikłania wystąpiły ogółem u 427 (64,9%) badanych osób. Spośród badanych powikłań, najczęstszym powikłaniem w przebiegu leczenia były przykurcze mięśniowe 22 (3,7%) chorych. pourazowy wystąpił u 145 (22,%) osób. Powikłania ze strony układu oddechowego (zapalenie płuc, infekcje górnych dróg oddechowych, niewydolność oddechową) rozpoznano łącznie u 118 (18%) pacjentów. Powikłania ropne stwierdzono u 86 (13,1%) poszkodowanych, zakażenia dróg moczowych u 68 (1,3%), a wadliwy zrost po złamaniach u 6 (9,1%) badanych. Zespół Sudecka był powikłaniem u 48 (7,3%) chorych. Pozostałe powikłania stanowiły niewielki odsetek. W grupie A liczącej 291 osób powikłania wystąpiły u 217 (74,6%) badanych. W grupie B liczącej 367 pacjentów powikłania dotyczyły 21 (57,2%) poszkodowanych. Najczęstszym powikłaniem zarówno w grupie A, jak i grupie B były przykurcze mięśniowo-stawowe 118 (4,5%) i 84 (22,9%) chorych. pourazowy wystąpił u 68 (23,4%) osób w pierwszym pięcioleciu i u 77 (21,%) poszkodowanych w drugim pięcioleciu. Powikłania ze strony układu oddechowego (zapalenie płuc, infekcje górnych dróg oddechowych, niewydolność oddechowa) rozpoznano łącznie u 55 (18,9%) pacjentów z grupy A i u 63 (17,2%) pacjentów z grupy B. Powikłania ropne stwierdzono u 47 (16,2%) poszkodowanych w grupie A i 39 (1,6%) w grupie B. W grupie A wadliwy zrost kostny po złamaniach wystąpił u 4 (13,7%) badanych, w grupie B u 2 (5,4%) pacjentów. Zakażenia dróg moczowych obserwowano w grupie A u 34 (11,7%) chorych. W grupie B to 34 (9,3%). Zespół Sudecka był powikłaniem u 29 (1,%) chorych w pierwszym pięcioleciu i u 19 (5,2%) chorych w drugim pięcioleciu (ryc. 1.). W grupie IA, zawierającej 22 chorych, powikłania leczono u 15 (68,2%) badanych. W grupie IB składającej się z 255 osób powikłany przebieg leczenia miało 121 (47,5%) pacjentów (p <,1). Najczęstszym powikłaniem zarówno w grupie IA, jak i grupie IB były przykurcze mięśniowo-stawowe 79 (35,9 %) i 5 (19,6%). pourazowy wystąpił u 32 (14,5%) osób w pierwszym badanym pięcioleciu i u 3 (11,8%) poszkodowanych w drugim pięcioleciu. Powikłania ropne stwierdzono u 3 (13,6%) poszkodowanych w grupie IA i 19 (7,5%) w grupie IB. Powikłania ze strony układu oddechowego (zapalenie płuc, infekcje dróg oddechowych) rozpoznano łącznie u 17 (7,7%) pacjentów z grupy IA. U 15 (6,8%) wystąpiły objawy niewydolności oddechowej. Także u 17 (6,6%) pacjentów z grupy IB wystąpiły powikłania oddechowe, a 11 (4,3%) towarzyszyła niewydolność oddechowa. W grupie IA wadliwy zrost kostny po

3 Wczesne i odległe powikłania u chorych po przebytych mnogich obrażeniach ciała 121 złamaniach wystąpił u 27 (12,3%) badanych, a w grupie IB u 1 (3,9%) pacjentów. Zakażenia dróg moczowych obserwowano w grupie IA u 23 (1,5%) chorych. W grupie IB to 2 (7,8%) pacjentów. Zespół Sudecka był powikłaniem u 17 (7,7%) chorych w pierwszym pięcioleciu i u 1 (3,9%) chorych w drugim pięcioleciu (ryc. 2.). W grupie IIA powikłania leczono u 67 (94,4%) badanych. W grupie IIB powikłany przebieg leczenia miało 89 (79,5%) pacjentów. Najczęstszym powikłaniem w grupie IIA były przykurcze mięśniowo stawowe 39 (54,9 %). W grupie IIB powikłanie to stwierdzono u 34 (3,4%). pourazowy wystąpił u 36 (5,7%) osób w pierwszym badanym pięcioleciu i u 47 (42,%) poszkodowanych w drugim pięcioleciu. Powikłania ropne stwierdzono u 17 (23,9%) poszkodowanych w grupie IIA i 2 (17,9%) w grupie IIB. Powikłania ze strony układu oddechowego (zapalenie płuc, infekcje dróg oddechowych) rozpoznano łącznie u 11 (15,5%) pacjentów z grupy IIA. wikłała leczenie 12 (16,9%) badanych. U 16 (14,3%) pacjentów z grupy IIB wystąpiły powikłania oddechowe, a 19 (17,%) towarzyszyła niewydolność oddechowa. Różnice dotyczące powikłań oddechowych w obu grupach były nieznaczne. W grupie IIA wadliwy zrost kostny po złamaniach wystąpił u 13 (18,3%) badanych, a w grupie IIB u 1 (8,9%). Zespół Sudecka był powikłaniem u 12 (16,9%) chorych w pierwszym pięcioleciu i u 9 (8,%) chorych w drugim pięcioleciu. Zakażenia dróg moczowych obserwowano w grupie IIA u 11 (15,5%) chorych. W grupie IIB to 14 (12,5%) pacjentów (ryc. 3.). Pozostałe powikłania zarówno w grupie obrażeń lżejszych, jak i cięższych osiągały odsetek do 5%, a różnice w badanych grupach były nieznaczne Grupa A Grupa B Ryc. 1. Wybrane powikłania w całej grupie Grupa IA Grupa IB Ryc. 2. Wybrane powikłania w obrażeniach lżejszych.

4 122 Waldemar Hładki i inni Grupa IIA Grupa IIB Ryc. 3. Wybrane powikłania w obrażeniach cięższych. Dyskusja Szeroko rozumiany problem powikłań w mnogich obrażeniach ciała to zagadnienie niezbyt często poruszane w piśmiennictwie rodzimym [2, 3, 13]. Z reguły jest to temat opracowań dotyczący pacjentów, którzy zmarli z powodu mnogich obrażeń ciała lub dotyczy jednego wybranego powikłania, lub grupy powikłań związanych z wybranym układem narządowym [14, 15, 16, 17, 18]. Powikłania występujące u chorych, których leczenie zakończyło się pełnym wyzdrowieniem lub częściowym w aspekcie powstałej niepełnosprawności, nie stanowią tematu zainteresowania najpewniej z powodu rozpatrywania ich z pozycji niepowodzeń leczenia. Ale przecież nie można od tego uciec, a analiza powikłań daje na przyszłość możliwość skutecznej prewencji i walki z nimi. Należy zdać sobie także sprawę, że szczególnie w ciężkich mnogich obrażeniach ciała sytuacja, w której znalazł się poszkodowany jest wysoce skomplikowana. Sama ciężkość obrażeń, jej wielonarządowy charakter, uruchomiona kaskada mechanizmów obronnych reakcji na uraz, zaburzona homeostaza, stan biologiczny w chwili urazu, okoliczności urazu, profil psychologiczny pacjenta z jego zdolnościami do podjęcia walki z następstwami urazu oraz wiele innych wewnętrznych i zewnętrznych czynników niezależnych od chorego i zespołu leczącego to złożona sieć zależnych od siebie i jeszcze niepoznanych do końca czynników, które mogą zakłócić przebieg leczenia, spowodować powikłania i znacząco wpłynąć na następstwa obrażeń i stopień kalectwa pourazowego [19, 2, 21, 22]. W przedstawionym materiale u prawie 2/3 badanych osób wystąpiły powikłania. Zważywszy, że badanych poddano analizie dotyczącej występowania dużej liczby różnego rodzaju powikłań (33), wynik ten na pewno trudny do zaakceptowania powinien być zrozumiały. W całej badanej grupie tylko kilka powikłań występowało u wielu chorych a różnice w ich występowaniu w poszczególnych pięcioleciach były znaczące. Dotyczyło to przede wszystkim występowania wstrząsu, powikłań oddechowych, ropienia rany, infekcji dróg moczowych jako powikłań wczesnych oraz przykurczów mięśniowych, wadliwego zrostu kostnego, zespołu Sudecka jako powikłań odległych. W drugim pięcioleciu uzyskano znamienne obniżenie o 27,4% liczby chorych, u których wystąpiły powikłania (p <,1). Liczba chorych z przykurczami mięśniowymi zmniejszyła się znamiennie w drugim pięcioleciu o 17,6% (p <,1). Odsetek poszkodowanych z powikłaniami oddechowymi zmniejszył się o 1,7%, ze wstrząsem o 2,4% i zakażeniem dróg moczowych o 1,7%. Liczba powikłań ropnych zmniejszyła się o 5,6% (p <,5). Odsetek chorych z wadliwym zrostem kostnym zmniejszył się o 8,3% (p <,1), a z zespołem Sudecka o 4,8% (p <,5). Wśród badanych z lżejszymi obrażeniami ciała (ISS do 3 pkt.) liczba chorych z powikłaniami obniżyła się o 19,7% (p <,1). Tu również znamiennie obniżył się odsetek osób z przykurczami mięśniowymi o 16,3% (p <,1), z powikłaniami ropnymi o 6,1% (p <,5), wadliwym zrostem o 8,4% (p <,1). Liczba osób z pozostałymi ww. powikłaniami zmniejszyła się w drugim pięcioleciu średnio o 2%. W grupie chorych z obrażeniami ciężkimi (ISS powyżej 3 pkt.) liczba chorych z powikłanym przebiegiem leczenia zmniejszyła się w drugim pięcioleciu o 14,9% (p <,1). Odsetek chorych z przykurczami mięśniowymi zmniejszył się o 24,5% (p <,1). Odsetek osób we wstrząsie obniżył się o 8,7%, z powikłaniami ropnymi o 6%, z powikłaniami ze strony układu oddechowego o 1,2%, z wadliwym zrostem kostnym o 9,4%, z zespołem Sudecka o 8,9%, z infekcją dróg moczowych o 3,%. Przedstawione wyniki świadczą o pozytywnych zmianach dotyczących postępowania w okresie przedszpitalnym, diagnozowaniu i leczeniu szpitalnym oraz właściwej rehabilitacji. Wnioski 1. Uzyskano zmniejszenie liczby poszkodowanych z powikłaniami w kolejnym badanym pięcioleciu prawie we wszystkich kategoriach powikłań, zarówno u chorych

5 Wczesne i odległe powikłania u chorych po przebytych mnogich obrażeniach ciała 123 z obrażeniami lżejszymi, jak i cięższymi, a różnice były znamienne statystycznie. 2. Znamienne statystycznie zmniejszenie liczby 5 (22,%) chorych z powikłanym przebiegiem leczenia nastąpiło w grupie chorych z powikłaniami ropnymi (p <,5), przykurczami stawowymi (p <,1) i zespołem Sudecka (p <,5). 3. Mimo zmniejszenia się na przestrzeni lat liczby powikłań u chorych z mnogimi obrażeniami ciała dotyczą one nadal znacznej grupy poszkodowanych. Piśmiennictwo 1. Braithwaite I.J., Boot D.A., Patterson M. et al.: Disability after severe injury: five years follow up of large cohort. Injury, 1998, 29, Hładki W., Niedźwiedzki T., Osielczak P.: Powikłania u chorych z mnogimi obrażeniami ciała. Wybrane Zagadnienia z Chirurgii Biblioteka Polskiego Przeglądu Chirurgicznego 1999, T. 1, Niedźwiedzki T. Hładki W.: Powikłania u chorych z mnogimi obrażeniami ciała w zależności od stopnia ciężkości obrażeń i okolic ciała. Chir. Narz. Ruchu, 1996, 61, supl. 2, Grotz M., Hohensee A., Remmers D. et al.: Rehabilitation results of patients with multiple injuries, multiple organ failure and long-term intensive care. J. Trauma, 1997, 42, Joy S.A., Lichtig L.K., Knauf R.A. et al.: Identification and categorisation cost for of trauma patients: study of 12 trauma centers and statewide patients. J. Trauma, 1994, 37, Coirns C.B., Moore F.A., Haenel J.B. et al.: Evidence of early supply independent mitochondrial disfunction in patients developing multiple organ failure after trauma. J. Trauma, 1997, 43, Ertel W., Fridl H.P., Trentz O.: Multiple organ dysfunction syndrome (MODS) following multiple trauma: rationale and concept of therapeutic approach. Eur. J. Ped. Surg., 1994, 4, Oda S., Hirasawa H., Sugai T. et al.: Cellular injury score for multiple organ failure severity scoring system. J. Trauma, 1998, 45, Brongel L.: Ciężkie mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała. Prz. Lek., 23, 6, supl Dec J., Tokarowski A., Nowak R., i wsp.: Wielospecjalistyczne leczenie urazów wielonarządowych. Chir. Narz. Ruchu, 1996, 61, supl. 2, Niedźwiedzki T. Hładki W.: Rozpoznawanie i leczenie mnogich obrażeń ciała. Now. Lek., 1999, 68, supl. 1, Baker S.P., O Neill B.: The Injury Severity Score: an update. J. Trauma, 1974, 14, Hładki W., Dutka J.: Method of treatment and complications of the humerus neck fractures in patients with multiple injuries. IX Instructional Course Lectures of EFORT. Kraków 22, Course Book, Lasek J., Lipiński J., Gwoździewicz J i wsp.: Zespół niewydolności wieloukładowej i wielonarządowej, jako przyczyna zgonu po ciężkim urazie. Wybrane zagadnienia z chirurgii, Biblioteka Polskiego Przeglądu Chirurgicznego, 1999, T. 1, Witkowski A., Dąbrowiecki S., Morawski A. i wsp.: Odległe następstwa obrażeń klatki piersiowej. Wybrane zagadnienia z chirurgii, Biblioteka Polskiego Przeglądu Chirurgicznego, 1999, T. 1, Olson S.A.: Pulmonary aspects of treatment of bone fractures in the politrauma patients. Clin. Orthop., 24, 422, Scalea T.M., Boswell S.A., Scott I.D. et al.: External fixation as a bridge to intramedullary nailing for patients with multiple injury and with femur fractures: damage control orthopaedics. J. Trauma, 24, 18, suppl. 8, Hackbert S.R., Vedder N.B., Hoffman W. Et al.: Outcome after hemorrhage shock in trauma patients. J. Trauma, 1998, 45, Michaels A.J., Michaels C.H. Moon M.A. et al.: Psychosocial factors limit outcomes after trauma. J. Trauma, 1998, 44, Meyer A.A.: Death and disability from injury: a global challenge. J. Trauma, 1998, 44, Wall M.J. Jr., Hirshberg A., Mattox K.L. Pitfalls in the care of the injured patients. Curr. Probl. Surg., 1998, 35, Hładki W.: Niepełnosprawność jako odległe następstwo mnogich obrażeń ciała. Pol. Prz. Chir., 23, 75,