Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie Spółka z o.o. ul. Igielna 9, 38-200 Jasło OŚRODEK SZKOLENIOWY/AGENCJA ZATRUDNIENIA BIURO USŁUG RACHUNKOWYCH BIURO PROJEKTU Niepełnosprawni sprawni w pracy ul. Plac Czackiego 2, 37-700 Przemyśl wpis do KRS z dnia: 02.08.2001 Nr: 0000033091 tel./fax: (016) 676-81-95 e-mail: przemysl@edukator-jaslo.pl www.edukator-jaslo.pl www.niepelnosprawni.edukator-jaslo.pl Data i podpis osoby przyjmującej i sprawdzającej formularz: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Do EDUKATOR Sp. z o.o., ul. Igielna 9, 38-200 Jasło, w celu ustalenia uprawnień do udziału w Projekcie: Niepełnosprawni sprawni w pracy Nr WND-POKL.07.02.01-18-081/11, który jest realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej, Poddziałanie 7.2.1 Aktywizacja zawodowa i społeczna osób zagrożonych wykluczeniem społecznym. Projekt. Imię (imiona): Nazwisko: Nazwisko rodowe: Płed: kobieta mężczyzna Data i miejsce urodzenia: - - Wiek w latach (w chwili przystąpienia do projektu): PESEL: Seria i nr dowodu osobistego: - Adres zamieszkania: województwo powiat gmina miejscowośd kod pocztowy - _ poczta ul. nr domu nr mieszkania Dane do kontaktu: numer telefonu (domowy):_ telefon komórkowy: e-mail: inne: Adres do korespondencji (podad jeśli inny niż adres zamieszkania): miejscowośd kod pocztowy - _ poczta ul. nr domu nr mieszkania Obszar zamieszkania: obszar miejski obszar wiejski 1
Status kandydata: Jestem osobą posiadającą orzeczenie o niepełnosprawności, należącą do co najmniej jednej z poniższych grup: Osoba pozostająca bez zatrudnienia, zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna w tym osoba długotrwale bezrobotna, tj. zarejestrowana łącznie przez okres 12 m-cy w ciągu ostatnich dwóch lat, z wyłączeniem okresów odbywania stażu i przygotowania zawodowego dorosłych, Osoba pozostająca bez zatrudnienia i niezarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna, Osoba zatrudniona i/lub wykonująca inne prace zarobkowe, której dochód z miesiąca poprzedzającego złożenie formularza nie przekracza kryterium dochodowego na osobę w rodzinie, określonego w ustawie o pomocy społecznej, tj.: 542,00 zł dla osoby samotnie gospodarującej lub 456,00 zł na osobę w rodzinie. Rodzaj niepełnosprawności: lekki, umiarkowany, znaczny, całkowita niezdolnośd do pracy, częściowa niezdolnośd do pracy, inne _ Poziom wykształcenia: niepełne podstawowe, podstawowe, gimnazjalne, zasadnicze zawodowe, średnie zawodowe (technik), średnie ogólnokształcące, pomaturalne (ukooczona szkoła policealna i nie ukooczone studia wyższe), wyższe zawodowe (lic., inż. lub równorzędne), wyższe magisterskie (mgr lub równorzędne), inne (jakie?) Informacja o kwalifikacjach zawodowych Czy kontynuuje Pan/Pani obecnie naukę: tak, nie. Jeśli zakreślono tak proszę wpisad poniżej szkołę/uczelnie i rodzaj kształcenia: Proszę wskazad system kształcenia: stacjonarny (dzienny), niestacjonarny (wieczorowy, weekendowy). 1. Posiadam kwalifikacje zawodowe: tak, nie. 2. W przypadku posiadania kwalifikacji: - kwalifikacje zawodowe niedostosowane do wymagao rynku pracy: tak, nie. - utrata zdolności do wykonywania pracy w dotychczasowym zawodzie: tak, nie. Zawód wyuczony w systemie szkolnym / kierunek wykształcenia........ Opis posiadanych umiejętności i kwalifikacji zawodowych.......... Ukooczona szkoła/uczelnia (nazwa i miejscowośd): Rok ukooczenia: 2
Doświadczenie zawodowe (w tym staże i przygotowania zawodowe dorosłych): nie posiadam żadnego doświadczenia zawodowego, posiadam doświadczenie zawodowe (proszę uwzględnid i podad wszystkie okresy aktywności zawodowej): poniżej 1 roku, od 1 roku do 3 lat, powyżej 3 lat. L.p. Okres (od do ) Forma zatrudnienia Stanowisko i/lub zakres zadao 1......... 2......... 3......... 4......... 5......... Jak długo pozostaje Pan/Pani bez zatrudnienia?: do 6 miesięcy, od 6 miesięcy do 1 roku, od 1 roku do 2 lat, powyżej 2 lat. Ukooczone kursy/szkolenia zawodowe: nie ukooczyłem żadnego kursu/szkolenia zawodowego; ukooczyłem kurs/y, szkolenie/a zawodowe: 1 jakie,..... 2 jakie,.. 3 jakie,.. 4 jakie,.. Czy korzysta Pan/Pani ze wsparcia instytucji pomocy społecznej? tak, nie. Deklaruję chęd uczestnictwa w bezpłatnym szkoleniu realizowanym w ramach projektu: Proszę wybrad rodzaj szkolenia, realizowanego w ramach niniejszego projektu, oznaczając cyfrą 1 szkolenie, którym jest Pan/Pani najbardziej zainteresowany/a; cyfrą 2 szkolenie alternatywne, w którym chciałby/aby Pan/Pani uczestniczyd, w przypadku niezakwalifikowania się na szkolenie, które zostało wskazane jako pierwsze: Pracownik ochrony osób i mienia z licencją I stopnia 245 godz. (03-05.2013) Sprzedawca z obsługą kas fiskalnych, specjalistycznych programów magazynowych oraz uprawnieniami operatora wózka jezdniowego z napędem silnikowym 93 godz. sprzedawca+67 godz. wózki jezdniowe (03-05.2013) Robotnik gospodarczy z prawem jazdy kat.,,b 120 godz. robotnik gosparczy+60 godz. prawo jazdy (04-07.2013) Opiekunka osób starszych i dzieci 160 godz. (04-06.2013) Kucharz-cukiernik 160 godz. (04-06.2013) Portier-dozorca 160 godz. (05-07.2013) Indywidualne szkolenia zawodowe ilośd godzin uzależniona od rodzaju szkolenia (10.2012-01.2014) np. florystyka, szycie i haft, kelner-barman i inne wg zainteresowao i predyspozycji (proszę wpisad rodzaj szkolenia):.. Po zakooczeniu szkolenia deklaruję chęd odbywania stażu zawodowego na okres do 9 lub 12 miesięcy: tak, nie. 3
Źródło informacji o projekcie: Wojewódzki Urząd Pracy Powiatowy Urząd Pracy Urząd Gminy Starostwo Powiatowe Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie Powiatowy Zespół Orzekania o Niepełnosprawności Gminny/Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej Stowarzyszenie, Fundacja, Organizacja pozarządowa Ogłoszenie w prasie Radio regionalne Portal internetowy Strona internetowa Edukator Sp. z o.o. w Jaśle Ulotki informacyjne Plakat informacyjny Parafia Zakład Opieki Zdrowotnej Przekaz słowny (np. od znajomych, rodziny) Inne: W załączeniu przedkładam: Kserokopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, wydanego na podstawie ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, Kserokopia dowodu osobistego, dodatkowo zaświadczenie o zameldowaniu tymczasowym (dotyczy osób posiadających adres zamieszkania inny niż adres zameldowania stałego), Podpisany Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie, Zaświadczenie o rejestracji w Powiatowym Urzędzie Pracy, właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego (dotyczy osób zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy jako osoby bezrobotne lub poszukujące pracy), Zaświadczenie z zakładu pracy i/lub instytucji pomocy społecznej (dotyczy osób zatrudnionych, wykonujących inne prace zarobkowe i/lub osób korzystających ze wsparcia instytucji pomocy społecznej), Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do ubiegania się o uzyskanie prawa jazdy (dotyczy osób, które deklarują chęd uczestnictwa w kursie prawa jazdy), Inne Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w niniejszym formularzu zgłoszeniowych są zgodne z prawdą i zawierają wszystkie źródła przychodów. 4
Imię i nazwisko Adres zamieszkania OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że: właściwe zakreślid jestem mieszkaocem województwa podkarpackiego i posiadam zameldowanie stałe/czasowe* na terenie województwa podkarpackiego, mieszkam na terenie: powiatu przemyskiego ziemskiego (gminy: Bircza, Dubiecko, Fredropol, Krasiczyn, Krzywcza, Medyka, Orły, Stubno, Żurawica, gmina wiejska Przemyśl) lub powiatu bieszczadzkiego (gminy: Czarna, Lutowiska, Ustrzyki Dolne); posiadam orzeczenie o niepełnosprawności wydane na podstawie ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych umożliwiające podjęcie zatrudnienia, tym samym jestem osobą zagrożoną wykluczeniem społecznym z co najmniej jednego powodu spośród wskazanych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2004 r. Nr 64 poz. 593 z późn. zm.), jestem osobą w wieku aktywności zawodowej (tj. 18-64 l.), zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy oraz (proszę postawid x ): jestem osobą pozostająca bez zatrudnienia (w tym korzystającą ze świadczeo rentowych), jestem osobą zatrudnioną lub wykonującą inne prace zarobkowe, której dochód nie przekracza kryterium dochodowego na osobę w rodzinie określonego w ustawie o pomocy społecznej. PONADTO OŚWIADCZAM, ŻE: jestem osobą zarejestrowaną we właściwym dla miejsca zamieszkania (stałego lub czasowego) powiatowym urzędzie pracy jako osoba bezrobotna, o której mowa w art. 2 ust. 2 pkt a-l ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach ryku pracy (Dz. U. z 2008r. Nr 69, poz. 415, z późn. zm.) 1 ; 1 (dotyczy osób zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy) jestem osobą korzystającą ze wsparcia instytucji pomocy społecznej 2 ; jestem osobą zatrudnioną i/lub wykonującą inne prace zarobkowe, której dochód nie przekracza kryterium dochodowego na osobę w rodzinie określonego w ustawie o pomocy społecznej 2 ; 2 dotyczy osób zatrudnionych, wykonujących inne prace zarobkowe i/lub korzystających ze wsparcia instytucji pomocy społecznej 5
Imię i nazwisko Adres zamieszkania Człowiek najlepsza inwestycja OŚWIADCZENIE (dotyczy wszystkich osób ubiegających się o uczestnictwo w projekcie) Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że: Zapoznałem/am się z zasadami udziału w projekcie Niepełnosprawni-sprawni w pracy (w szczególności z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie) i deklaruję chęd uczestnictwa w nim. Zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w/w Projekcie. Zostałem/łam poinformowany/na, że Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym, mającym określid moje predyspozycje do udziału w Projekcie. Mam świadomośd, że wsparcie które otrzymam w ramach projektu może odbywad się w miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych, które odbywad się będą w trakcie trwania Projektu, jak również 6m-cy po moim zakooczeniu udziału w Projekcie. Jestem świadom, iż złożenie dokumentów zgłoszeniowych nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w Projekcie. Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie mojego wizerunku przez Edukator Sp. z o.o. w Jaśle, w całości i fragmentach, w celu realizacji działao promocyjno-informacyjnych w projekcie, w którym uczestniczę zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 90, poz. 631, z późn. zm.). Zobowiązuję się do aktualizacji podanych danych osobowych w trakcie udziału w projekcie. Oświadczenia odnośnie gromadzenia i przetwarzania danych: a) Wyrażam dobrowolnie zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.), do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji, udzieleniem przewidzianego w ramach projektu wsparcia oraz jego monitoringiem i ewaluacją, a także w zakresie niezbędnym do wywiązania się EDUKATOR Sp. z o.o. w Jaśle z obowiązków sprawozdawczych wobec Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Rzeszowie. Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie danych, o których mowa w punkcie a) w przyszłości, pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania. b) Wyrażam dobrowolnie zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, obejmujących informacje wymienione w punkcie a) przez Wojewódzki Urząd Pracy w Rzeszowie, ul. Lisa Kuli 20 lub podmiot przez niego upoważniony do celów sprawozdawczych z realizacji projektu, w którym brałem/am udział oraz monitoringu i ewaluacji projektu. c) Oświadczam, że zostałem/am poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych przetwarzanych przez EDUKATOR Sp. z o.o. w Jaśle oraz Wojewódzki Urząd Pracy w Rzeszowie oraz prawie do ich poprawiania. d) Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że dane osobowe zawarte w Formularzu zgłoszeniowym wprowadzane są do systemu PEFS, którego celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji korzystających ze wsparcia w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, oraz określenie efektywności realizowanych zadao w procesie badao ewaluacyjnych. 6
Imię i nazwisko Adres zamieszkania OŚWIADCZENIE (dotyczy wszystkich osób ubiegających się o uczestnictwo w projekcie) W związku z ubieganiem się o uczestnictwo w projekcie Niepełnosprawni sprawni w pracy oświadczam, że mój stan zdrowia i posiadany rodzaj schorzenia (proszę zaznaczyd właściwe) wymaga, nie wymaga, infrastruktury dostosowanej (podjazd, winda) do specyficznych potrzeb osób niepełnosprawnych, pozwalającej pokonywad bariery architektoniczne i techniczne występujące w budynkach, w zakresie wejścia i poruszania się w budynkach oraz korzystania z sal i pomieszczeo, w których realizowane będzie wsparcie przewidziane projektem. Zobowiązuję się również niezwłocznie informowad Edukator Sp. z o.o. o wszelkich przypadkach wystąpienia zmian związanych z moim stanem zdrowia, szczególnie o tych, które stanowią o moich możliwościach pokonywania barier architektonicznych i technicznych związanych z uczestniczeniem w projekcie Niepełnosprawni sprawni w pracy, w sposób niewpływający na stan mojego zdrowia. 7