Zastosowanie laseroterapii w zespole bólowo dysfunkcyjnym narządu żucia

PRACE ORYGINALNE Dent. Med. Probl. 2005, 42, 4, 561 565 ISSN 1644 387X ANNA JANAS, GRAŻYNA GRZESIAK JANAS Zastosowanie laseroterapii w zespole bólowo dysfunkcyjnym narządu żucia Laser Therapy in the Treatment of Myofascial Pain Syndrome of the Masticatory System Zakład Chirurgii Stomatologicznej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 6 UM w Łodzi Streszczenie Wprowadzenie. Zmiany patologiczne w narządzie żucia, a także zaburzenia psychiczne mogą wpływać na jego dysfunkcję lub uszkodzenie. Zespół bólowo dysfunkcyjny określa się obecnie jako MPDS (myofascial pain disfunc tion syndrome) i klinicznie charakteryzuje się bólami stawowymi i mięśniowymi o różnym umiejscowieniu w za leżności od obciążenia mięśnia. Cel pracy. Poszukiwanie leczenia powodującego ustąpienie lub zminimalizowanie dolegliwości bólowych w tym zespole. Materiał i metody. Badaniami objęto 48 pacjentów leczonych z powodu MPDS. Chorzy zgłaszali dolegliwości bólowe w stawie skroniowo żuchwowym po stronie lewej lub prawej. 8 osób podawało ponadto ograniczenie roz wierania szczęk po nocy. Byli leczeni farmakologicznie od kilku miesięcy, przyjmując Diklofenac, Ibuprofen, Na proksen, Klofenazon 2 dziennie. Jako leczenie wspomagające zastosowano laseroterapię. Podczas jednego cyklu terapeutycznego zaaplikowano 45 chorym dawkę 12 J w czasie 7 min. Takie same zabiegi powtarzano co drugi dzień, wykonując 14 16 cykli terapeutycznych. 3 chorym aplikowano dawkę 24 J w czasie 14 min. Terapię lase rową stosowano codziennie według powyższego schematu. Wykonano 25 cykli terapeutycznych. Wyniki. U 29 chorych, po 8 cyklach terapeutycznych, czyli po łącznej dawce 72 J, zaobserwowano nieznaczną po prawę. Dziesiąty cykl wpłynął na znaczne złagodzenie bólu i zmniejszenie dawki przyjmowanego leku do pół ta bletki dziennie, a całkowite ustąpienie bólu i brak konieczności leczenia farmakologicznego występował po 14 cy klach. U 17 pacjentów istniało wskazanie do wykonania 16 cykli terapeutycznych. Terapia u tych chorych, obej mująca 192 J, wpłynęła na całkowite ustąpienie bólu, co było związane z odstawieniem leku. U 3 chorych, u których MPDS pojawił się przed dwoma laty, nieznaczną poprawę stwierdzono po 19. cyklu terapeutycznym, czyli po łącznej dawce 456 J. Znaczne zmniejszenie nasilenia bólu zgłaszali pacjenci po wykonaniu 22 zabiegów laserowych, a ustąpienie całkowite po 25 cyklach terapeutycznych, czyli po zaaplikowaniu 600 J. Wnioski. Zastosowanie laseroterapii w dużych dawkach w leczeniu MPDS wpływa korzystnie na zmniejszenie i ustąpienie bólu (Dent. Med. Probl. 2005, 42, 4, 561 565). Słowa kluczowe: zespół bólowo dysfunkcyjny, laseroterapia. Abstract Background. Changes in the masticatory system and disorders of mental nature may cause disfunctions or inju ries. This syndrome is now known as MPDS (myofascial pain dysfunction syndrome) and is characterized by pain in muscle and joint of different location, depending on the tension of the muscle. Objectives. An attempt to find an efficient method of treatment, aiming at the elimination or reduction of pain in the patients. Material and Methods. 48 patients were treated due to MPDS. They reported pain in TMJ on the left or the right side. 8 of them also complained of difficulties in jaw opening in the morning. They had all been treated pharma cologically for a few months with Diklofenac, Ibuprofen, Naproksen and Klofenazon, applied twice a day. Lase rotherapy was recommended as a co treatment. During one 7 minute session a dose of 12 J was applied to 45 pa tients. Similar sessions repeated every other day, 14 16 sessions per patient. The three remaining patients accep * Praca finansowana przez UM w Łodzi w ramach działalności statutowej nr 503 242 1

562 A. JANAS, G. GRZESIAK JANAS ted a dose of 24 J during a 14 minute session and the laser therapy took place every single day. 25 sessions altoge ther were completed. Results. After 8 sessions, i.e. the total dose of 72 J, slight improvement was observed in 29 patients. Upon the 10 th session, substantial ease of the pain occurred and the dose of the relieving medicine could be reduced to half a pill a day. The full elimination of pain was observed after the 14 th session. The 16 th session was found necessary in 17 patients. 192 J application resulted in the total elimination of pain, so that the pharmacologic treatment was discon tinued. In 3 patients in whom MPDS had occurred two years before, partial relief was found after the 19 th session, that is after the application of the total dose of 456 J. Substantial relief was reported by them after 22 sessions and the pain did not recede until after as many as 25 sessions, i.e. 600 J accepted. Conclusions. A big dose of laser rays in MPDS is beneficial for reduction and elimination of pain (Dent. Med. Probl. 2005, 42, 4, 561 565). Key words: myofascial pain dysfunction syndrome, laser therapy. Nazwę zespołu bólowo dysfunkcyjnego wpro wadził w 1955 roku Schwartz i określił go zmiana mi napięć w mięśniach żucia, co doprowadza do wystąpienia bólu w obrębie twarzy i dysfunkcji stawu skroniowo żuchwowego [cyt. wg 1]. Zespół bólowo dysfunkcyjny obecnie określa się jako MPDS (myofascial pain dysfunction syndro me), a zmiany dotyczące mięśni żucia bez objawów ze strony stawu skroniowo żuchwowego jako MPS (myofascial pain syndrome) zwane miopatią [2, 3]. MPDS klinicznie charakteryzuje się bólami stawowymi lub mięśniowymi o różnym umiejsco wieniu w zależności od obciążenia mięśni żucia. Celem pracy było poszukiwanie leczenia po wodującego ustąpienie lub zminimalizowanie do legliwości bólowych w przebiegu tego zespołu. Materiał i metody W okresie ostatnich 10 lat leczono 48 pacjen tów chorych na MPDS. Wiek chorych wynosił 17 68 lat. W badanej grupie było 36 kobiet i 12 mężczyzn. Podczas wywiadu chorobowego i bada nia klinicznego stwierdzono parafunkcje zwarcio we u 48 osób, tj. zaciskanie zębów u 8, zgrzytanie zębami 9 oraz niezwarciowe w postaci nagryza nia błony śluzowej warg 5, nagryzania błony ślu zowej policzków 6, nawykowego żucia gumy 7, nagryzania obcych przedmiotów 3, obgryza nia paznokci 10 (tab. 1). 22 osoby zgłaszały utra tę pracy, 10 pacjentów informowało o konfliktach rodzinnych, następnych 8 o utracie osób bliskich, 5 o porzuceniu szkoły oraz 3 o trudnej sytuacji materialnej. Podczas badania uzębienia u 27 leczo nych stwierdzono braki skrzydłowe w szczęce i żu chwie, a u pozostałych pacjentów nie obserwowa no braku uzębienia. U większości badanych począ tek choroby był przed 4 6 miesiącami, a u 3 chorych choroba trwała 2 lata. Wszyscy pacjenci zgłaszali dolegliwości bólo we w stawie skroniowo żuchwowym po stronie le wej lub prawej. Ośmiu chorych podawało ponadto ograniczenie rozwierania szczęk. Byli leczeni far makologicznie przez lekarzy stomatologów i neu rologów od kilku miesięcy, przyjmując Diklofenac, Ibuprofen, Naproksen, Klofenazon 2 razy dziennie. W 48 przypadkach w badaniu palpacyjnym nie stwierdzono bolesności w stawie skroniowo żu chwowym. Wykonane badanie radiologiczne sta wu nie wykazało odchyleń od stanu prawidłowego. Na podstawie badania podmiotowego, przedmio towego i radiologicznego stawiano rozpoznanie, bio rąc pod uwagę etiopatogenezę urazową oraz mikrourazy wewnętrzne, wynikające z utraty uzębie nia, a także powstałe na tle zwiększonej pobudliwości nerwowej. Następnie kwalifikowano chorych do lase roterapii. Dla każdego chorego indywidualnie plano wano metodę oraz liczbę cykli terapeutycznych. Pacjenci otrzymywali Informację dla uczest nika badań, w której zamieszczono krótką infor mację o działaniu światła lasera i metodzie lecze nia oraz ograniczenie lub wyeliminowanie upra wiania parafunkcji narządu żucia. Tabela 1. Parafunkcje narządu żucia Table 1. Parafunctions of the masticatory system Parafunkcje Liczba pacjentów (Parafunctions) (Number of patients) Zaciskanie zębów 8 (Teeth constriction) Zgrzytanie zębami 9 (Gnashing of teeth) Nagryzanie błony śluzowej warg 5 (Biting the mucosa of the lips) Nagryzanie błony śluzowej 6 policzków (Biting the mucosa of the cheeks) Nawykowe żucie gumy 7 (Habitual chewing of the gum) Nagryzanie obcych przedmiotów 3 (Biting of unknown objects) Obgryzanie paznokci 10 (Biting of nails) Razem 48 (Total)

Laseroterapia w zespole bólowo dysfunkcyjnym narządu żucia 563 Ryc. 1. Aplikacja promieni lasera metodą punktową kontaktową dawką 12 J na prawy staw skroniowo żu chwowy przy ustach zamkniętych Fig. 1. Laser beam applied to the right temporomandi bular joint with mouth shut, the dose 12 J, point con tact method Ryc. 2. Aplikacja promieni lasera metodą punktową kontaktową dawką 12 J na prawy staw skroniowo żu chwowy przy ustach otwartych Fig. 2. Laser beam applied to the right temporomandi bular joint with mouth open, the dose 12 J, point con tact method W terapii wykorzystano laser półprzewodniko wy CTL 1106 M z końcówką laserową emitującą światło o długości fali 870 nm i mocy 30 mv. Daw ka sumaryczna jednorazowa wynosiła 12 24 J. W pierwszym dniu wykonano 2 cykle terapeu tyczne w opcji pracy ciągłej: przez skórę twarzy na prawy lub lewy staw skroniowo żuchwowy, metodą punktową kontaktową: 1) z ustami zamkniętymi dawką 6 J (ryc. 1), 2) z ustami otwartymi dawką 6 J (ryc. 2). Podczas jednego cyklu terapeutycznego zaapli kowano 45 chorym dawkę 12 J w czasie 7 min. Ta kie same zabiegi powtarzano co drugi dzień, wyko nując 14 16 cykli terapeutycznych. Trzem chorym aplikowano dawkę 24 J w czasie 14 min. Terapię la serową stosowano codziennie według powyższego schematu. Wykonano 25 cykli terapeutycznych. W ocenie subiektywnych odczuć bólowych u pacjentów zastosowano wizualno analogową skalę VAS. Jest to linia o długości 10 cm, której le wy brzeg oznacza brak bólu, a prawy ból bardzo silny. Subiektywne odczucia bólowe pacjentów po wykonaniu cykli terapeutycznych określono, sta wiając znak x na linii w odpowiednim miejscu. W badaniach przyjęto 5 stopniową skalę bólu: 0 2 bardzo słaby, 3 4 słaby, 5 6 średni, 7 8 silny, 9 10 bardzo silny. Wyniki badań W ocenie wyników brano pod uwagę czas trwania i ustąpienie dolegliwości bólowych (tab. 2). U 29 chorych po 8 cyklach terapeutycznych, czyli po łącznej dawce 96 J, zaobserwowano nie znaczną poprawę. W przebiegu leczenia dziesiąty zabieg wpłynął na znaczne złagodzenie bólu i zmniejszenie dawki przyjmowanego leku Diklo fenacu do 0,5 tabletki dziennie. Całkowite ustąpie nie bólu i odstawienie leku obserwowano nato miast po 14. zabiegu. U 17 pacjentów istniało wskazanie do wykonania 16 cykli terapeutycz nych. Terapia u tych chorych, obejmująca 192 J, spowodowała całkowite ustąpienie bólu, co wiąza ło się z odstawieniem leku. U 3 chorych, u których MPDS wystąpił przed dwoma laty, nieznaczną poprawę stwierdzono po 19. cyklu terapeutycznym, czyli po łącznej dawce 456 J. Znaczne zmniejszenie nasilenia bólu zgła szali pacjenci po wykonaniu 22 zabiegów lasero wych, a całkowite ustąpienie po 25 zabiegach, czyli po zaaplikowaniu 600 J. W celu utrwalenia dobrego wyniku leczenia 27 pacjentów skierowano do leczenia protetyczne go, aby wyeliminować mikrourazy wewnętrzne, wynikające z utraty zębów bocznych. W bada niach kontrolnych po upływie 3 lat od zakończenia leczenia, nie obserwowano ujawnienia się nawro tu choroby. Omówienie Jak wynika z piśmiennictwa [3, 4], za główną przyczynę zespołu bólowo dysfunkcyjnego uważa się skurcz mięśni żucia. Wśród innych czynników predysponujących do zaburzeń czynności tych mięśni wymienia się: zaburzenia zgryzowe, w tym braki zębowe, impulsy bólowe z nerwu trójdziel nego, stosowane leki, np. fenotiazyna oraz choro by zakaźne. Zdaniem Kleinrok [5] główną przyczyną dys funkcji narządu żucia są zarówno parafunkcje zwarciowe, jak i niezwarciowe, a także stres,

564 A. JANAS, G. GRZESIAK JANAS Tabela 2. Przebieg kliniczny leczenia Table 2. Treatment timetable Dawka w J (Dose in J) Po 8. cyklach 96 nieznaczna (After 8 cycles) poprawa (Slight improvement) Po 10. cyklu 120 złagodzenie bólu (After 10 cycle) i zmniejszenie dawki leku (alleviation of pain and decrease of the drug dose) Po 14. cyklu 168 całkowite ustąpienie (After 14 cycle) bólu i odstawienie leku (complete subsi dence of pain and discontinuation of taking drugs) Po 19. cyklu 456 nieznaczna (After 19 cycle) poprawa (slight improvement) Po 22. cyklu 528 znaczne złagodzenie (After 22 cycle) bólu (significant alleviation of pain) Po 25 cyklach 600 ustąpienie bólu (After 25 cycles) (subsidence of pain) zwłaszcza przewlekły, który powoduje ich poja wienie się i utrwalenie. Stres zwiększa intensyw ność uprawiania parafunkcji i wpływa na zmiany napięć mięśniowych w postaci nadmiernego roz ciągania, skurczu lub zmęczenia, co potwierdzają obserwacje własne. Bez względu na patogenezę bólu postano wiono zmniejszyć uporczywe dolegliwości bólo we. Stosowane uprzednio leczenie farmakolo giczne nie dało zadowalającego skutku terapeu tycznego. Wykorzystana dodatkowo laserotera pia, obejmująca staw skroniowo żuchwowy, spo wodowała skuteczne wyeliminowanie bólu. Umożliwiło to odstawienie leków. W odległych badaniach kontrolnych nie obserwowano nawro tu choroby. Ten sposób postępowania w leczeniu chorych na MPDS nie jest opisany w piśmiennictwie, cho ciaż istnieją doniesienia o skuteczności laserotera pii w dolegliwościach stawu skroniowo żuchwo wego [6, 7]. Łata i Karasiński [8] oraz inni autorzy [9, 10] zalecali w chorobach stawu skroniowo żuchowego i mięśni układu ruchowego narządu żucia oprócz leczenia fizykoterapeutycznego również leczenie farmakologiczne przez bardzo krótki czas. Kleinrok [5] w leczeniu zespołu bólowo dys funkcyjnego narządu żucia polecała zastosowanie gotowych szyn nagryzowych i aparatów odciąża jących, wśród których wymieniała deprogramator i płytkę podjęzykową. Takie leczenie autorka zale cała łącznie z zabiegami fizjoterapeutycznymi i le czeniem farmakologicznym. Wskazuje także na możliwość wykonania jonoforezy ze środkiem przeciwzapalnym i przeciwbólowym. Korzystne wyniki leczenia omawianej jedno stki chorobowej przedstawia Mieszkowski [11] w połączeniu jonoforezy z laseroterapią lub jono forezy z elektrostymulacją. Zastosowana przez autorów skojarzona meto da farmakologiczna w połączeniu z laseroterapią, z doborem właściwej dawki promieniowania, oka zała się tak samo skuteczna. Zastosowanie laseroterapii w dużych dawkach w leczeniu MPDS wpływa korzystnie na zmniej szenie i ustąpienie bólu. Piśmiennictwo [1] SCHWARTZ H.: Occlusal variations for reconstructing the natural dention. J. Prosth. Dent. 1986, 55, 325 327. [2] KERSTEIN R.B., FARREL S.: Treatment of myofascial pain dysfunction syndrome with occlusal equilibration. J. Prosth. Dent. 1990, 63, 123 126. [3] WEINBERG L. A.: An evaluation of occlusal factors in TMJ dysfunctio pain syndrom. J. Prosth. Dent. 1979, 41, 198 207. [4] ZACH G. A., ANDERSEN K.: Evaluation of the psychological profiles of patients with signs symptomas of TMJ di sorders. J. Prosth. Dent. 1991, 66, 810 812. [5] KLEINROK M.: Leczenie wstępne bólowego zespołu dysfunkcji narządu żucia. Magazyn Stomat. 2002, 12, 5, 12 16. [6] SICHER H.: Temporomandibular articulation in mandibular overclosure. J. Am. Dent. Assoc. 1948, 36, 131 139. [7] SIEROŃ A., CIEŚLAR G., ADAMEK M.: Magnetoterapia i laseroterapia. ŚAM, Katowice 1994, 180 190. [8] ŁATA A., KARASIŃSKI A.: Metody wspomagające leczenie pacjentów ze schorzeniami stawów skroniowo żuchwo wych i mięśni układu ruchowego narządu żucia w świetle współczesnego piśmiennictwa. Magazyn Stomat. 2002, 12, 10, 52 53. [9] TARŁOWSKA W., KOSTRZEWA J.: Możliwości wczesnego zapobiegania schorzeniom stawów skroniowo żuchwo wych. Magazyn Stomat. 1995, 5, 11, 39 40. [10] KARASIŃSKI A., BARON S., KUBECKA BRZEZINKA A.: Choroby stawów skroniowo żuchwowych. Magazyn Stomat. 1999, 9, 1, 13 18. [11] MIESZKOWSKI P.: Badania nad skutecznością stosowania elektrostymulacji u chorych z bólowym zespołem dys funkcji narządu żucia. Praca doktorska. AM Lublin 2001.

Laseroterapia w zespole bólowo dysfunkcyjnym narządu żucia 565 Adres do korespondencji: Anna Janas Zakład Chirurgii Stomatologicznej UM ul. Pomorska 251 92 213 Łódź e mail: ania.janas@hot.pl Praca wpłynęła do Redakcji: 31.03.2005 r. Po recenzji: 1.08.2005 r. Zaakceptowano do druku: 28.09.2005 r. Received: 31.03.2005 Revised: 1.08.2005 Accepted: 28.09.2005