Choroby śródmiąższowe płuc u dzieci Joanna Lange
Plan wykładu patomechanizm; klasyfikacja; schemat diagnostyczny; leczenie
Dane ogólne występowanie 1/100000 dzieci (UK, Irlandia); Dinwiddie R, Pediatr Pulmonol 2002; 34: 23-9 POLSKA?; obecnie u około 60% dzieci można ustalić przyczynę pojawienia się zmian w płucach; 31% ujawnia się przed 2-gim rokiem życia;
Definicja Przewlekła choroba śródmiąższowa płuc u dziecka bez zaburzeń odporności charakteryzuje się: obecnością objawów ze strony układu oddechowego i/lub rozsianymi zmianami w badaniach obrazowych zaburzeniami w badaniach czynnościowych układu oddechowego (zaburzenia o typie restrykcji) i/lub zaburzeniami wymiany gazowej oraz przetrwaniem tych objawów powyżej 3 miesięcy ERS Task Force ERJ, 2004; 24: 686-697
Patogeneza chorób śródmiąższowych u dzieci
Rola TGF-β w rozwoju zmian w uszkodzenie tkance płucnej Nabłonek pęcherzyka Regeneracja tkanki Zwiększona wrażliwość na na stres oksydacyjny Dyregulacja genów Wzrost TGF-β i i FGF Nieprawidłowa autofagia i i apoptoza Zmniejszenie liczby komórek pnia biorących udział w reparacji Nieprawidłowa reparacja Nathan N. Paed Resp Rev 2011;12: 216-222 czas
Rola TGF-β w rozwoju zmian w tkance płucnej uszkodzenie Aktywacja makrofagów Zwiększona produkcja TGF-β Nabłonek pęcherzyka Dysfunkcja komórek nabłonka - - zwiększona apoptoza - - utrata fenotypu nabłonka Nieprawidłowa reparacja Zwiększony remodeling - - przyciąganie i i stymulacja fibroblastów - - zmniejszenie apoptozy fibroblastów - - zwiększona produkcja czynnika wzrostu mezenchymy - - zwiększona produkcja elementów pozakomórkowego matrix i i zahamowanie degradacji matrix Nathan N. Paed Resp Rev 2011;12:216-222
Klasyfikacja chorób śródmiąższowych u dzieci
Liebow (1975): UIP; DIP; BIP; LIP; GIP; Katzenstein i Myers (1998): UIP; DIP/RBILD; AIP Hamman-Rich Syndrome; NSIP; Liebow AA; Prog Respir Res 1975;8:1-33 Fan LL; Interstitial Lung Diseases Klasyfikacja ILD u dorosłych Katzenstein AL., Myers JL; Am J Respir Crit Care Med 1998;157(4 Pt1):1301
Klasyfikacja chorób śródmiąższowych u dzieci Wieku niemowlęcego i małych dzieci (np. ciężkie zaburzenia rozwojowe, ubytki w alweolaryzacji, NEHI, PIG, zaburzenia surfaktantu DIP?) O nieznanej etiologii (np. UIP, DIP, NSIP, hemosyderoza, proteinoza, mikrolitiaza) Związane z zaburzeniami immunologicznymi (np. zakażenia oportunistyczne, HIV, HHV 8 związane z CVIDS, potransplantacyjne, jatrogenne) O znanej przyczynie (np. HP, zespoły aspiracyjne) Choroby układowe z zajęciem układu oddechowego (np. kolagenozy, nowotwory, LCH, sarkoidoza, choroby spichrzeniowe) Choroby przypominające ILD (np. wtórne do dysfunkcji serca, choroby naczyń limfatycznych ) Deutsch GH. AJRCCM 2007; 176:1120-1128 Clement A Orph J Dis 2010; 5: 22
Kiedy podejrzewać ILD u dziecka wywiad rodzinny obciążony występowaniem choroby śródmiąższowej wywiad rodzinny obciążony niewyjaśnionym zgonem w okresie noworodkowym palce pałeczkowate (o niewyjaśnionej etiologii) trzeszczenia po wykluczeniu ostrej infekcji układu oddechowego niewydolność oddechowa u dzieci z chorobami układowymi (z zajęciem skóry, stawów, oczu, nerek) niewyjaśniona niewydolność oddechowa u dzieci narażonych na działanie alergenów wziewnych (np. gołębie) nieprawidłowy osad w badaniu moczu w połączeniu z niewyjaśnioną niewydolnością oddechową
Objawy tachypnoe 78%; kaszel - 76%; duszność 76% początkowo podczas wysiłku, później w spoczynku; trzeszczenia (57%) zazwyczaj u podstawy obu płuc (świsty -17% nie są dominującym objawem); nietolerancja wysiłku 68% pozycja orthopnoe, sinica (62%), palce pałeczkowate (24%) oraz nadciśnienie płucne późne objawy ILD; zaburzenia odżywiania, utrata masy ciała (28%) może być konsekwencją patologii oddechowej lub być związana z patologią pierwotną; Grupa 99 dzieci z Kolorado 1980-1994 Fan LL- Interstitial Lung Disease 1998
35% przypadków - leczone pierwotnie jako astma oskrzelowa!!! Fan LL, J Pediatr 1992;121:867-872 w 25% przypadków postawienie rozpoznania w okresie rozwoju nadciśnienia płucnego; Fan LL, Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:939-942
Wskaźnik ciężkości choroby - SOI- Severity of Illnes Score 1 bez objawów; 2 objawy, prawidłowa saturacja w spoczynku w każdej sytuacji; 3 objawy, prawidłowa saturacja w warunkach normalnych, saturacja <90% podczas wysiłku i podczas snu; 4 objawy, saturacja <90% w spoczynku w warunkach normalnych; 5 objawy, nadciśnienie płucne; Fan LL, Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:939-942
Wskaźnik ciężkości choroby - SOI- Severity of Illnes Score objawy bez nadciśnienia płucnego; przeżycie 76 % w okresie 60 miesięcy objawy z nadciśnieniem płucnym; przeżycie 38 % w okresie 60 miesięcy Fan LL, Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:939-942
Diagnostyka chorób śródmiąższowych u dzieci
wywiad, badanie przedmiotowe nieinwazyjne badania dodatkowe badania wstępne inne saturacja w spoczynku; po wysiłku badania czynnościowe układu oddechowego liczba oddechów (w spoczynku) spirometria; objętości płuc; DLCO badania obrazowe zdjęcie klatki piersiowej (PA + boczne) TKWR; badanie kontrastowe przełyku; stosunek V/Q; - EKG; ECHO; ph-metria; badania bakteriologiczne; badania serologiczne: choroby infekcyjne: panel badań w kierunku AZPP; ACE badania immunologiczne: wrodzone i nabyte niedobory odporności; ANCA; AGBM Ab
inwazyjne badania dodatkowe BAL komórki Langerhansa; makrofagi obładowane hemosyderyną; makrofagi obładowane tłuszczami; posiewy; biopsja płuca złoty standard inne cewnikowanie serca choroby naczyń płucnych
Badania diagnostyczne Ocena rozległości zmian i stopnia ciężkości choroby zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej, TKWR badania czynnościowe układu oddechowego: spirometria, pulsoksymetria, gazometria tętnicza (spoczynek, sen, wysiłek), dyfuzja, badania u niemowląt elektrokardiogram, ECHO
Badania diagnostyczne Identyfikacja choroby predysponującej do rozwoju choroby śródmiąższowej HIV badania immunologiczne: immunoglobuliny (łącznie z IgE), testy skórne oceniające nadwrażliwość typu opóźnionego, odpowiedź na antygeny stosowane w szczepionkach, ocena limfocytów T i B, składowe dopełniacza i in. ph-metria, badanie kontrastowe przełyku
Identyfikacja pierwotnej choroby śródmiąższowej płuc przeciwciała: przeciwjądrowe przeciw cytoplazmie neutrofilów przeciw błonie podstawnej kłębuszków nerkowych Badania diagnostyczne enzym konwertujący angiotensynę w surowicy krwi; badania w kierunku zapalenia płuc z nadwrażliwości (pierze, promieniowce termofilne, itp.); badania w kierunku chorób infekcyjnych: posiewy, testy skórne; badania w kierunku niedoboru surfaktantu - donoszone niemowlęta z ciężkimi zaburzeniami oddychania SFTPB, SFTPC, ABCA3; dzieci starsze - SFTPC, ABCA3; cewnikowanie serca (w wybranych przypadkach); BAL i biopsja transbronchialna; videotorakoskopia; otwarta biopsja płuca;
Badania czynnościowe układu oddechowego w zależności od wieku dziecka Wiek Poniżej 2 lat Rodzaj badania pulsoksymetria oraz badanie gazometryczne (krew tętnicza lub arterializowana) w spoczynku i we śnie, pletyzmografia 2-6 lat pulsoksymetria oraz badanie gazometryczne (krew tętnicza lub arterializowana) w spoczynku, śnie i po wysiłku, badanie spirometryczne Powyżej 6 lat pulsoksymetria oraz badanie gazometryczne (krew tętnicza lub arterializowana) w spoczynku, śnie i po wysiłku, badanie spirometryczne, pletyzmografia, pomiar DLco, podatność płuc
Badania czynnościowe w child FVC FEV 1 FEV 1 / FVC N RV FRC TLC RV/TLC FRC/TLC DLCO Cdyn/FR PaO 2 w spoczynku PaO 2 po wysiłku N N N N - obniżone, N w normie Barbato A. Panizzolo C Ped Resp Rev 2000,1,172
Leczenie
Wytyczne ogólne tlenoterapia; tlenoterapia; odpowiednie żywienie; szczepienia wirus grypy, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae; agresywne leczenie infekcji towarzyszących; ochrona przed paleniem biernym/czynnym; ochrona przed zanieczyszczeniami; wybiórcze stosowanie beta-mimetyków; leczenie refluksu żołądkowo-przełykowego;
Leczenie ILD u dzieci postawa wyczekująca mała liczba dzieci, łagodne postacie; tlenoterapia zapobieganie rozwojowi nadciśnienia płucnego prednison doustnie metylprednisolon - pulsy hydroksychlorochina azatiopryna cyklosporyna cyklofosfamid metotreksat płukanie płuc,gm-csf 1-2 mg/kgm.ciała/dobę, leczenie minimum 4-6 tygodni z następową redukcją dawki do optymalnej podtrzymującej 10 30 mg/kgm.ciała przez 3 kolejne dni w odstępach miesięcznych; czas trwania terapii zależy od poprawy klinicznej, minimum 3-6 pulsów 6-10 mg/kgm.ciała/dobę w dwóch dawkach podzielonych; początkowo w pierwszym tygodniu leczenia połowa dawki celem obserwacji niepożądanych objawów ze strony przewodu pokarmowego; kontrola wzroku co 2 lata 2-3 mg/kgm.ciała/dobę; dawka maksymalna 150 mg/dobę 4 mg/kgm.ciała/dobę w dwóch dawkach podzielonych; dawka uzależniona od stężenia leku w krwi; konieczna kontrola czynności nerek 1-1,5 mg/kgm.ciała/dobę 2,5-7,5 mg jeden raz w tygodniu w proteinozie pęcherzyków płucnych przeszczep płuca/płuc lub przeszczep płuco-serce - mutacje surfaktantu B lub ABCA3 Dinwiddie R.: Curr Paed 2006;16:230-236
Steroidowrażliwość zespoły z nadwrażliwości; nieswosite śródmiąższowe zapalenie płuc; złuszczające śródmiąższowe zapalenie płuc; limfocytarne śródmiąższowe zapalenie płuc; zespoły eozynofilowe; sarkoidoza; hemosyderoza; ILD towarzyszące chorobom tkanki łącznej; Przed włączeniem GKS - rozpoznanie Hagood JS www.emedicine.com
Steroidy w leczeniu ILD - niewiadome dawki i częstotliwość stosowania pulsów z metylprednisolonu (najczęściej 30 mg/kg przez 3 kolejne dni co 4 tygodnie); kryteria zakończenia leczenia; dawki i wskazania do stosowania różnych preparatów doustnych; potencjalna korzyść ze stosowania steroidów wziewnie; Clement A, Eber E. Eur Resp J 2008;31:658
Podsumowanie ILD u dzieci mogą być idiopatyczne, mieć rodzinny charakter lub być składową choroby układowej lub zajęcia tkanki płucnej; diagnostyka powinna zawierać elementy umożliwiające wykluczenie znanych przyczyn ILD; TKWR pozwala na ocenę stopnia zaawansowania i charakteru zmian, badanie przydatne dla biopsji; badania histopatologiczne są przydatne w diagnostyce formy idiopatyczne ILD; leczenie zależy od przyczyny, chociaż najczęściej stosowane są GKS i/lub hydroksychlorochina nawet przez dłuższy okres czasu;