Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa projekcie Kto nigdy nie był dzieckiem, nie może stać się dorosłym-lepszy start przedszkolaków w gminie Szydłów KARTA ZGŁOSZENIOWA DO PROJEKTU Kto nigdy nie był dzieckiem, nie może stać się dorosłym-lepszy start przedszkolaków w gminie Szydłów 1. Preferowane miejsce pobytu dziecka w punkcie przedszkolnym: Potok Solec 2. Informacja o dziecku: Imię:. Nazwisko:... Pesel: Data urodzenia: Miejsce urodzenia:.. Wiek dziecka na dzień 01/09/2012: Adres zameldowania dziecka: Adres zamieszkania dziecka:.
3. Dane osobowe rodziców opiekunów: MATKA/OPIEKUN PRAWNY Imię: Nazwisko: Nr dowodu osob.:.... Pesel:... Zakład pracy:... Godziny pracy:.... Tel. Komórkowy:... Tel. Domowy:.. Tel. Zakładu pracy:.. Adres e-mail:... OJCIEC/OPIEKUN PRAWNY Imię: Nazwisko: Nr dowodu osob.:.... Pesel:... Zakład pracy:... Godziny pracy:.... Tel. Komórkowy:... Tel. Domowy:..
Tel. Zakładu pracy:.. Adres e-mail:... 4. Informacje dodatkowe/ sytuacja rodzinna: Liczba dzieci w rodzinie:. Statut rodziców na rynku pracy: Matka/Prawna opiekunka - osoba bezrobotna - osoba bezrobotna poszukująca pracy - osoba pracująca - inna: Ojciec/ Prawny opiekun - osoba bezrobotna - osoba bezrobotna poszukująca pracy - osoba pracująca - inna: Liczba osób zamieszkała we wspólnym gospodarstwie domowym:. Czy dziecko uczęszczało już do przedszkola (tak/nie)*, nazwa placówki. 5. Informacje dodatkowe o dziecku: Informacje o stanie zdrowia dziecka: Przebyte choroby zakaźne, urazy, alergie itp.:
... Wskazania bądź przeciwwskazania poradni specjalistycznych wydane w wyniku przeprowadzanych badań lub leczenia szpitalnego: Inne uwagi rodziców:.... 6. Upoważnienie rodziców do odbioru dziecka z placówki przez inne osoby ( upoważnić można tylko osoby pełnoletnie ) Ja... legitymujący sie dowodem ( imię i nazwisko rodzica ) osobistym o numerze... upoważniam do przyprowadzania i odbioru mojego dziecka z punktu przedszkolnego następujące osoby : 1. 2. 3. 4. a. zapoznałem/am sie z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie i akceptuje jego warunki; b. oświadczam, iż posiadam pełnie praw rodzicielskich
c. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych dziecka przez realizatora projektu do celów niezbędnych przy rekrutacji, organizacji działań w projekcie, monitoringu, ewaluacji i kontroli. Wyrażam zgodę na wykorzystywanie wizerunku dziecka na zdjęciach wykorzystywanych w celach promocyjnych i umieszczanych na stronie internetowej projektu i innych dokumentach potwierdzających realizacje działań. Wyrażam zgodę na badanie ewaluacyjne, którego celem jest doskonalenie oferowanej dotychczas pomocy i lepsze dostosowanie jej do potrzeb przyszłych uczestników, a także w zakresie niezbędnym do wywiązywania się realizatora projektu z obowiązków sprawozdawczych wobec Świętokrzyskiego Biura Rozwoju Regionalnego ( zgodnie z ustawa z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz.926 z pózn. zm.).jednocześnie oświadczam, iż zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie do wglądu do moich danych i ich poprawiania d. uprzedzony/a o odpowiedzialności z art. 233 1 Kodeksu karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że dane przedstawione w karcie zgłoszenia dziecka do projektu odpowiadają stanowi faktycznemu i są zgodne z prawdą. Niezwłocznego poinformowania przedszkola o każdej zmianie danych osobowych własnych oraz dziecka.... ( miejscowość, data) (czytelny podpis matki)... ( miejscowość, data) (czytelny podpis ojca) INFORMACJE DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH Zgodnie z Zarządzeniem MEN Nr 5 z dnia 18.03.1993r. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne placówki oświatowe dokumentacji przebiegu nauczania (Dz. Urz. MEN Nr 4/93 poz. 12) są zebrane w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka. Są udostępnione tylko nauczycielom przedszkola, którzy są zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej.