NIEPUBLICZNE PRZEDSZKOLE MALUCHOWO

Transkrypt

1 ZAŁĄCZNIK NR 1 DO UMOWY O ŚWIADCZENIE USUG OPIEKUŃCZO WYCHOWAWCZYCH W RAMACH NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA MALUCHOWO. Karta zgłoszeniowa dziecka. do Niepublicznego Przedszkola MALUCHOWO CZĘŚĆ A I. Informacje o Dziecku Imiona i Nazwisko dziecka Data i miejsce urodzenia dziecka PESEL dziecka Adres zameldowania II. Informacje o rodzicach / opiekunach prawnych Imiona i Nazwisko matki dziecka / opiekunki prawnej Numer telefonu / telefonów do kontaktów Miejsce pracy (dane teleadresowe miejsca pracy) Imiona i Nazwisko ojca / opiekuna prawnego Numer telefonu / telefonów do kontaktów Miejsce pracy (dane teleadresowe miejsca pracy) Dane teleadresowe osób które należy powiadomić o ewentualnych zdarzeniach losowych w przypadku braku kontaktu z rodzicami / opiekunami prawnymi Podpis matki/opiekuna prawnego Podpis ojca/opiekuna prawnego

2 Deklarowane godziny opieki nad dzieckiem od -... do-... Deklarowane posiłki spożywane przez dziecko w przedszkolu I śniadanie II śniadanie obiad podwieczorek III. Ja / My niżej podpisana / podpisany / podpisani, oświadczam / oświadczamy, że zostałam / zostałem / zostaliśmy poinformowani o odpowiedzialności karnej wynikającej z art.233 Kodeksu Karnego w przypadku podania nieprawdziwych danych i/lub złożenia nieprawdziwego oświadczenia i/ lub zatajenia prawdy. IV. Ja / My niżej podpisana / podpisany / podpisani, oświadczam / oświadczamy, że dane przedstawione w niniejszej karcie (ze szczególnym uwzględnieniem części dotyczącej stanu zdrowia Dziecka) są zgodne ze stanem faktycznym.

3 V. / wyrażamy zgodę na zbieranie przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka w zakresie dydaktyczno wychowawczej działalności Przedszkola. VI. Ja/ My niżej podpisana / podpisany/ podpisani, oświadczam / oświadczamy, że wyrażam / wyrażamy zgodę na monitoring (nagrywanie) oraz fotografowanie i umieszczanie zdjęć zawierających wizerunek mojego dziecka / dzieci zarejestrowanych podczas pobytu w Przedszkolu na stronie internetowej, profilu na Facebooku* oraz innych nośnikach i w mediach w celu informacji i promocji Niepublicznego Przedszkola Malochowo. VII. Ja / My niżej podpisana / podpisany / podpisani, oświadczam / oświadczamy, że zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2000 r., Nr 80, poz. 904, z późn. zm.) wyrażam zgodę na umieszczenie wizerunku mojego dziecka w mediach (prasa, internet, telewizja) w zakresie realizacji zadań związanych z promocją działalności Przedszkola. jest prawomocne z chwilą przyjęcia dziecka do Przedszkola. VIII. / wyrażamy zgodę na wyjścia dzieci poza teren placówki pod opieką pracowników placówki w ramach realizowanych plenerowych i zewnętrznych zajęć edukacyjno rekreacyjnych bez konieczności każdorazowego informowania mnie / nas o fakcie planowanego wyjścia. Wycieczki całodniowe poza teren miasta wymagają uzyskania odrębnej zgody uzyskanej od rodziców na piśmie.

4 Karta zgłoszeniowa dziecka. do Niepublicznego Przedszkola MALUCHOWO CZĘŚĆ B I. Informacje o stanie zdrowia Dziecka Otrzymane szczepienia (nazwa szczepienia oraz data przeprowadzenia iniekcji) szczepienia zgodne z planem szczepień oraz szczepienia dodatkowe (zgodnie z książeczką zdrowia lub innym tożsamym dokumentem poświadczonym przez uprawnione osoby) Planowane szczepienia (nazwa szczepienia oraz data przeprowadzenia iniekcji) Przebyte choroby ze szczególnym uwzględnieniem chorób zakaźnych: ospa, odra, różyczka, świnka, etc. Przebyte urazy / wypadki / zabiegi / operacje Alergie (pokarmowe, kontaktowe, lekowe, środki przeciwgorączkowe, etc.) Wymagania zdrowotne do używania specjalnych bądź specjalistycznych środków czystości, środków pielęgnacyjnych (potwierdzone przez lekarza) 1 oraz środków higieny osobistej (w tym pieluchy jednorazowe). Wykryte (na dzień składania niniejszej karty ) choroby, dysfunkcje, etc. mające wpływ na funkcjonowanie oraz opiekę nad dzieckiem W przypadku gdy Dziecko wymaga specjalnych bądź specjalistycznych środków czystości lub / i środków pielęgnacyjnych Rodzic / Rodzice / Opiekun Prawny / Opiekunowie Prawni zobowiązani są do dostarczenia wskazanych środków do placówki.

5 Wykaz przyjmowanych przez Dziecko lekarstw oraz opis ewentualnych skutków ubocznych podawanych leków 2 I. UPOWAŻNIENIE DO DZIAŁANIA W NAGŁYCH PRZYPADKACH / wyrażamy zgodę na to, aby w nagłym wypadku, moje dziecko chore lub po wypadku zostało przewiezione przez pogotowie ratunkowe do szpitala, a jeżeli stan zdrowia na to pozwoli dziecko poczeka na osobę upoważnioną do odebrania go z Niepublicznego Przedszkola Maluchowo. Ponadto wyrażam / wyrażamy zgodę na to, aby osoby pracujące w placówce podjęły ewentualne działania w wypadku zagrożenia stanu zdrowia mojego dziecka: - udzielenie pierwszej pomocy, - wezwanie lekarza, - wezwanie pogotowia ratunkowego, - odwiezienie dziecka do szpitala karetką bądź innym środkiem transportu medycznego. I. ZOBOWIĄZANIE Zobowiązuję się, do poinformowania dyrektora placówki, bądź osoby wyznaczonej (pielęgniarka, opiekun grupy) o zachorowaniu dziecka, a po okresie leczenia dostarczenie zaświadczenia od lekarza prowadzącego, że dziecko może uczęszczać na zajęcia i nie stanowi zagrożenia zdrowotnego dla pozostałych podopiecznych placówki. 2 Pracownicy placówki nie podają żadnych lekarstw.