KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA CIOCI ANI Drodzy Rodzice, Bardzo się cieszę, że Państwa dziecko będzie uczęszczało do Żłobka Cioci Ani. Zdaję sobie sprawę, że jest to ważne wydarzenie w życiu całej rodziny. Personel żłobka dołoży serca i starań, aby ten etap w życiu dziecka był dla niego radosny i bezstresowy. Żeby móc lepiej poznać Państwa dziecko i móc prawidłowo o nie zadbać, proszę o uzupełnienie poniższych informacji. Dyrektor mgr Anna Jagielska Dane dziecka Imię i nazwisko dziecka Data i miejsce urodzenia PESEL dziecka Adres zamieszkania Strona 1 z 7
Dane Rodziców/Opiekunów: Imię i nazwisko matki Wykonywany zawód Telefon kontaktowy e-mail Imię i nazwisko ojca Wykonywany zawód Telefon kontaktowy e-mail Informacje szczegółowe o dziecku Czy dziecko ma rodzeństwo? Proszę podać wiek oraz imię/imiona Czy dziecko często miało/ma kontakty z rówieśnikami?, CZĘSTO RZADKO Jak dziecko lubi być nazywane? Strona 2 z 7
Jak dziecko reaguje na rozstanie z rodzicami? Czy jest prawo, czy leworęczne?... Czy dziecko ma wadę wzroku? (czy powinno nosić w żłobku okulary? ) Czy dziecko śpi w ciągu dnia? W jakich godzinach śpi?...... Co pomaga dziecku w zasypianiu, a co przeszkadza? Proszę opisać rytuał zasypiania...... Proszę opisać sytuacje, których dziecko nie lubi, boi się. Strona 3 z 7
Moje dziecko (proszę wybrać pasujące odpowiedzi i dopisać własne): o Chodzi przy pomocy osoby dorosłej o Chodzi samodzielnie o Korzysta z pampersów o Zgłasza potrzeby fizjologiczne o Potrzebuje pomocy w ubieraniu o Ubiera się z pomocą osób dorosłych o Potrafi samo się ubrać o Trzeba je karmić butelką/łyżeczką o Wymaga niewielkiej pomocy podczas posiłków o Samo radzi sobie z jedzeniem o Praktycznie je wszystko, nie ma specjalnych upodobań o Jest wiele potraw, których nie lubi i nie chce jeść, np. Proszę udzielić wskazówek odnośnie posiłków dziecka (np. słabo gryzie, nie lubi śliniaków, owoców w kompocie).. Jakie zabawy i zabawki szczególnie lubi Państwa dziecko? Czym się interesuje?.......... Jakie metody uspokojenia dziecka stosują Państwo w trudnych sytuacjach? Strona 4 z 7
Czy dziecko jest alergikiem? Alergie dziecka:.......... Specjalne zalecenia w sprawie żywienia i pielęgnacji dziecka: Czy dziecko często choruje? najczęściej choruje na: Poważne choroby dziecka w przeszłości lub aktualnie, pobyty w szpitalu, utraty przytomności (niepotrzebne wykreślić) Czy dziecko jest pod stałą opieką specjalisty? Jakiego?. Strona 5 z 7
W jakie dni i w jakich godzinach dziecko będzie przebywało w żłobku?.. Inne ważne informacje o dziecku, które chcą Państwo przekazać pracownikom żłobka: Jakich zajęć brakuje Państwu w naszej ofercie? Na jaką pomoc na rzecz żłobka możemy liczy z Państwa strony? ( np. w organizacja imprez okolicznościowych, kserowanie kolorowanek, itp)... Oznajmiam, że podane informacje są prawdziwe. Strona 6 z 7
Zobowiązuję się do: podawania do wiadomości Dyrektora zmian w podanych wyżej informacjach; zapoznania się z organizacją pracy w żłobku, zwłaszcza jego regulaminem; współpracy z personelem żłobka; regularnego uiszczania należnych opłat w terminie do 5-tego dnia każdego miesiąca; przyprowadzania i odbierania dziecka osobiście lub przez osobę wyznaczoną w pisemnym upoważnieniu; przyprowadzania do żłobka tylko zdrowego dziecka, aby chronić je przed większym dyskomfortem i rozwojem choroby i aby nie narażać pozostałych dzieci na zarażanie; poinformowania Dyrekcji przynajmniej 2 tygodnie wcześniej o rezygnacji z usług świadczonych przez żłobek ( wypowiedzenie skutkuje na koniec miesiąca). Wyrażam zgodę na podanie (po wcześniejszej konsultacji z pracownikiem żłobka) środka przeciwgorączkowego, jeśli w nagłym przypadku temperatura ciała dziecka wzrośnie powyżej 38 C. Dane osób upoważnionych przez rodziców do odbioru dziecka ze żłobka Imię i Nazwisko Numer dowodu osobistego Numer telefonu Stopień pokrewieństwa Kraków,... Podpis Podpis i pieczątka Dyrektora Rodzica/Rodziców Strona 7 z 7