UWAGI: Część I, III i IV wypełniają rodzice. Część II wypełnia lekarz pediatra. Rodzice dostarczają do wglądu książeczkę zdrowia dziecka.

Transkrypt

1 UWAGI: Część I, III i IV wypełniają rodzice. Część II wypełnia lekarz pediatra. Rodzice dostarczają do wglądu książeczkę zdrowia dziecka. CZĘŚĆ I KARTA ZAPISU DZIECKA DO Klubu Malucha Słoń Dominik Proszę o przyjęcie ur. dnia. PESEL.., Miejsce urodzenia:... do Klubu Malucha Słoń Dominik w Bornem Sulinowie. Adres zamieszkania dziecka i rodziców Imię i nazwisko matki Miejsce pracy lub nauki Zawód wykonywany. Imię i nazwisko ojca..... Miejsce pracy lub nauki... Zawód wykonywany Pobyt dziecka w żłobku Proszę wskazać: a) datę od kiedy dziecko będzie uczęszczało do żłobka. b) ilość godzin dziennie., w jakich godzinach: od do c) rodzaj diety jeśli taka jest stosowana (zaświadczenie od lekarza)..... Informacje ogólne o dziecku Czy dziecko przebywało pod opieką innych osób niż rodzice Czy dziecko uczęszczało do innego klubu dziecięcego/żłobka.

2 Czy dziecko śpi w ciągu dnia? Jeżeli tak, to ile godzin. W jaki sposób zasypia dziecko?.. Czy dziecko sygnalizuje potrzeby fizjologiczne Czy dziecko ubiera się samodzielnie, czy przy pomocy osób dorosłych... Czy dziecko radzi sobie z samodzielnym jedzeniem i w jakim stopniu..

3 /pieczątka poradni / CZĘŚĆ II Imię i nazwisko dziecka:... Opinia lekarza pediatry / lekarza rodzinnego o rozwoju psychofizycznym dziecka 1. Czy dziecko może uczęszczać do Klubu Malucha. 2. Czy stan zdrowia dziecka nie budzi zastrzeżeń..... Dieta

4 CZĘŚĆ III Inne uwagi rodziców: 1. W sytuacji przyjęcia dziecka zobowiązuję się powiadomić Klub o wszelkich zmianach w zakresie danych zawartych w zgłoszeniu. 2. Oświadczam, że podane w karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Osoba, która zatai prawdę lub zezna nieprawdę, zgodnie z art. 233 kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat trzech ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Niżej podpisana/y..niniejszym wyrażam/ nie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych mojego dziecka w sprawach związanych z opieką nad dzieckiem przez Klub Malucha Słoń Dominik w Bornem Sulinowie oraz Instytucje współpracujące ze Klub..... ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU DZIECKA Niżej podpisana/y..niniejszym wyrażam/nie wyrażam zgodę na wykorzystywanie wizerunku mojego dziecka przez Klub Malucha Słoń Dominik w Bornem Sulinowie: a) na portalu społecznościowym Facebook, b) na stronie internetowej, c) w broszurach, ulotkach, gazetkach itp. Oświadczam, że wykorzystanie wizerunku zgodnie z niniejszą zgodą nie narusza moich i dziecka dóbr osobistych ani innych praw...

5 CZĘŚĆ IV UPOWAŻNIENIE W CELU ZAPEWNIENIA PEŁNEGO BEZPIECZEŃSTWA DZIECI I WYELIMINOWANIA ICH ODBIORU PRZEZ OSOBY NIEUPOWAŻNIONE INFORMUJĘ, ŻE TYLKO NIŻEJ WYMIENIONE OSOBY MOGĄ ODEBRAĆ DZIECKO... ( imię i nazwisko dziecka) Z KLUBU MALUCHA Słoń Dominik Rodzice: Imię, nazwisko, seria i nr dow. osobistego Adres Numery telefonów Inne osoby: L.p Imię, nazwisko, seria i nr dow. osobistego pokrewieństwo Adres zamieszkania telefon Borne Sulinowo,... /czytelny podpis rodziców/ (Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych - "RODO")