POWIKŁANIA CUKRZYCY Lek.med.Bartosz Bednarkiewicz Oddział Diabetologiczny MCZ Lubin Specjalista chorób wewnętrznych
DEFINICJA Grupa chorób metabolicznych charakteryzująca się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania i/lub działania insuliny. Przewlekła hiperglikemia wiąże się z uszkodzeniem różnych narządów, szczególnie : oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych
EPIDEMIOLOGIA 366 mln na świecie- 2011 świat Polska 500 400 300 200 100 0 1994 2010 2030 6 5 4 3 2 1 0 2010 2030 Co 5 s na świecie rozpoznawana świeża cukrzyca Co 10 s na świecie umiera na świecie osoba z powodu powikłań cukrzycowych (4,6mln/rok) 90-95 % przypadków- to DM2 5 % - DM1 3,4% kobiet w ciąży ma cukrzycę ciążową Cukrzyca skraca życie średnio o 10-15 lat
4 KOSZTY Koszty opieki medycznej pacjentów z cukrzycą w USA 1996 2007 Koszty ambulator. 9 mld 19 mld Koszty całkowite 18,5 mld 41 mld Koszty per capita 495 1048
POWIKŁANIA CUKRZYCY OSTRE -hipoglikemia -kwasica ketonowa -kwasica mleczanowa -nieketonowa hiperglikemia hiperosmolarna PRZEWLEKŁE - mikroangiopatyczne -retinopatia - nefropatia - neuropatia - makroangiopatyczne - ch.n.s - miażdżyca z.k.d. - udary
HIPOGLIKEMIA Obniżenie glikemii poniżej 55mg% niezależnie od występowania objawów: Osłabienie, drżenia rąk, uczucie głodu, poty, senność, zaburzenia widzenia, agresja werbalna,niewerbalna, zaburzenia świadomości Możliwe odczuwanie objawów hipoglikemii przy gwałtownym spadku glikemii Nieświadomość hipoglikemii!!!
POSTĘPOWANIE W HIPOGLIKEMII 1 U CHOREGO PRZYTOMNEGO : 10-20 g glukozy doustnie ( tabletki,żele) lub napoju słodzonego następnie (wzrost glikemii po 10-20 min) Węglowodany złożone (unikanie ponownego hipo)by uniknąć ponownego niedocukrzenia) i pomiar glikemii po 1 godzinie Monitorowanie glikemii Rozważnie przyczyny niedocukrzenia
CHORY NIEPRZYTOMNY : POSTĘPOWANIE W HIPOGLIKEMII 2 Wezwanie personelu medycznego (PR) Podanie dożylnie 20% roztwór glukozy Gdy trudności w dostępie do żyły podanie 1 mg glukagonu im, sc, ( dzieci <6 rż 0,5 mg )
OBJAWY- powikłania hiperglikemii Zmniejszenia masy ciała Wzmożone pragnienie Wielomocz Osłabienie Pojawianie się zmian ropnych na skórze Stany zapalne narządów moczowopłciowych Przedłużone gojenie ran, zaburzenia koncentracji i pamięci, owrzodzenia stóp,tachykardia, bóle i drętwienia kończyn,zaburzenia widzenia, nudności, wymioty, bóle brzucha,zaburzenia świadomości, zawał,zaburzenia erekcji, udar mózgu,
CUKIER W MOCZU Wynik przekroczenia progu nerkowego dla glukozy ( 180mg% ) Po obniżeniu glikemii poniżej 180 mg% glukoza znika z moczu Może sprzyjać nawrotowym infekcjom układu moczowego i narządów płciowych
Nadcisnienie Grużlica Grzybice zgięć (sutki, pachy,pachwiny) Lipodystrofia Przerost tkanki tłuszczowej Mononeuropatie
1 2 Historia naturalna cukrzycy typu2
POWIKŁANIA MIKRONACZYNIOWE RETIONOPATIA Jedna z najczęstszych przyczyn ślepoty (20-64 r.ż.) Zależy bezpośrednio od czasu trwania cukrzycy i stopnia wyrównania U osób z wczesnym początkiem choroby ( 30r.ż.) odpowiada za 86% przypadków ślepoty Może współistnieć z innymi powikłaniami ocznymi : zaćma2-4x, jaskra 3-4x, neuropatia nerwów okoruchowych, neuropatia n.wzrokowego
1 4 WIZUALIZACJA OBRAZU WIDZIANEGO PRZEZ OSOBĘ Z RD WIKIPEDIA
NEUROPATIA Najczęstsze powikłanie cukrzycy : 5-100% Ryzyko neuropatii zwiększa się o 10-15 % na każdy 1 % HbA1c Nie zależy od czasu trwania choroby ale raczej od stopnia wyrównania glikemii Najwrażliwsze są najdłuższe neurony czuciowe i ruchowe sięgające stóp i dłoni Ważnym czynnikiem ryzyka są papierosy OBJAWY : drętwienie, mrowienie, pieczenie, szarpanie, rozsadzanie, nasilają się w porze nocnej, bóle, zniesienia bólu, dotyku, temperatury, wibracji, położenia N.AUTONOMICZNA gastropareza,enteropatia cukrzycowa,
NEFROPATIA CUKRZYCOWA Charakterystyczne : pojawienie się albumin w moczu oraz obniżenie filtracji kłebuszkowej Może prowadzić do schyłkowej niewydolności nerek i konieczności dializoterapii Palenie tytoniu jest niezależnym czynnikiem rozwoju i progresji nefropatii cukrzycowej Rozwija się u 1/3 pacjentów z cukrzycą U pacjentów z predyspozycją genetyczną wysokie wartości ciśnienia tętniczego, wysokie strzężenie cholesterolu pogłębiają uszkodzenie nerek Cukrzycowa choroba nerek jest niezależnym czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia ( IM,udar,niewydolność serca)
POWIKŁANIA MAKRONACZYNIOWE UDAR MÓZGU niedokrwienny ( Polska :ok.65 tyś /rok, 3 przyczyna zgonów ) 2-4 razy częściej w cukrzycy Najważniejsze czynniki ryzyka zwiększające częstość udarów : nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, hiperlipidemia, otyłość, alkohol, cukrzyca, przebyty IM ZAWAŁ MIĘSNIA SERCOWEGO Cukrzyca jest niezależnym czynnikiem ryzyka CHNS (ekwiwalent ) 2x częściej u mężczyzn i 4 x częściej u kobiet 2/3 pacjentów z chorobą wieńcową ma zaburzenia gospodarki węglowodanowej (IFG,IGT,DM)
POWIŁANIA MAKRONACZYNIOWE MIAŻDŻYCA ZAROSTOWA KOŃCZYN DOLNYCH Postępuje szybciej niż u osób bez cukrzycy występuje 2-4 raza częściej w cukrzycy Mężczyźni 3,5 x, Kobiety 8,6 x raza większe ryzyko chromania przestankowego Cukrzyca 40 x zwiększa ryzyko amputacji kończyny dolnej Na świecie co 30 sekund dokonuje się amputacji w przebiegu ZSC Aż 70 % pacjentów umiera w ciągu 5 lat po amputacji
1 9 Wielopoziomowe niedrożności i zwężenia
Miażdżyca -zwapniałe naczynia
ZESPÓŁ STOPY CUKRZYCOWEJ: Zespół zmian chorobowych stopy (infekcje, owrzodzenia i/lub destrukcja tkanek powierzchownych i głębokich, w połączeniu z zaburzeniami neurologicznymi i/lub chorobami naczyń obwodowych w różnym stopniu zaawansowania) występujących w przebiegu cukrzycy Częstość : 12-18% DM2 i 0,5-2% DM1 Ryzyko amputacji jest 40 razy większe w DM, sama amputacja zwiększa ryzyko kolejnej amputacji ( 70% pacjentów po amputacji udowej umiera w ciągu 5 lat) Czas hospitalizacji takich pacjentów jest średnio 2 razy dłuższy(w Polsce średnio 50 dni), Rokowanie co do długości życia jest poważniejsze ( zgon u 39-80% w okresie 5-letnim) niż w przypadku chorób nowotworowych.
ZMIANA FUNKCJI I BUDOWY BIAŁEK CUKRZYCA-hiperglikemia zmiana budowy i funkcji naczyń i nerwów oporność na działanie hormonów zaburzona gospodarka lipidowa, kwasu moczowego NEUROPATIA MOTORYCZNA Zaburzenia postawy i koordynacji Deformacje stopy Zmiany siły nacisku modzele CZUCIOWA Utrata czucia bólu, temperatury, dotyku AUTONOMICZNA Zmniejszona potliwość sucha,pękająca skóra Zaburzenia regulacji przepływu krwi OWRZODZENIE ANGIOPATIA MIKROANGIOPATIA MAKROANGIOPATIA Niedokrwienie gangrena URAZ NIEWŁAŚCIWE OBUWIE BRAK WSPÓŁPRACY BRAK EDUKACJI BRAK ŚWIADOMOŚCI IGNORANCJA STANU ZDROWIA AMPUTACJA
2 3
CZERNIAK W PRZEWLEKŁYM OWRZODZENIU STOPY
CUKRZYCA A NOWOTWORY Od ponad 100 lat znany jest związek cukrzycy i większej częstości nowotworów ( przyczyna do końca nie jest poznana) : OTYŁOŚĆ INSULINOOPORNOŚĆ, NIEWYRÓWNANIE METABOLICZNE ( wzrost HbA1c o 1%- zwiększa o 34% ryzyko wystąpienia raka u osób z DM2 ) PRZEWLEKŁE STANY ZAPALNE 14% osób z cukrzycą umiera na raka( rak powstaje średnio 8 lat ) U OSÓB Z CUKRZYCĄ OBSERWUJE SIĘ : Bardziej agresywny rozrost nowotworowy Większe ryzyko powikłań po leczeniu onkologicznym Wyższe zaawansowanie nowotworu w momencie rozpoznania CHEMIA : Polska : 5 kg /r Europa: 10kg /r USA : 15 kg /r
CUKRZYCA A NOWOTWORY Zwiększone ryzyko nowotworu : n.przełyku, jelita grubego, odbytnicy, wątroby (2x), pęcherzyk żółciowy, nerki, chłoniak, szpiczak mnogi, trzutki (2x) u mężczyzn: Żołądek Gruczoł krokowy u kobiet: Sutek Macica Jajnik 6x więcej nowotworów oskrzeli przy insulinie wziewnej
LEKI P/CUKRZYCOWE A NOWOTWORY NIE MA JEDNOZNACZNYCH BADAŃ DOTYCZĄCYCH WPŁYWU LEKÓW PRZECIWCUKRZYCOWYCH NA ZWIĘKSZONE RYZYKO NOWOTWORÓW HIPERINSULINIZM ( JATROGENNY?, LEKI STYMULUJĄCE PRODUKCJĘ INSULINY), OTYŁOŚĆ, PREDYSPOZYCJE GENETYCZNE, NIEWYRÓWNANIE METABOLICZNE : mają znaczenie przy promocji nowotworów METFORMINA ( metformax,siofor,avamina,glucophage itp.) może mieć działanie ochronne ( przeciwnowotworowe)
ZABURZENIA SEKSUALNE : Zaburzenia erekcji, obniżenie libido Poważny problem : obniża jakość życia, przyczyna depresji, pogorszenia relacji partnerskich Zależą od czasu trwania cukrzycy, wieku chorego, stopnia wyrównania glikemii, obecności innych późnych powikłań cukrzycy Częstość 40-70 % pacjentów z cukrzycą ma ED Zaburzenia wzwodu stanowią wczesny marker choroby naczyń i serca 64 % mężczyzn z zawałem miało wcześniej ED 57 % mężczyzn poddawanych CABG miało wcześniej ED
SZCZEGÓLNE PROBLEMY U OTYŁOŚĆ PACJENTÓW Z CUKRZYCĄ W Polsce nadwaga u 22 mln osób Otyłość u 1/5 Polaków Przyrost otyłości jak w USA kilkanaście lat temu Zwiększa ryzyko wielu chorób:nt,dm,chns, udar, niektóre NPL, hiperlipidemia, choroby układu ruchu Skraca życie : BMI >40 przed 35 r.ż. Zwiększa 12 razy ryzyko zgonu
NADCIŚNIENIE : Najczęstsza choroba przewlekła w Polsce : 9mln Najczęstsza choroba towarzysząca cukrzycy DM2 zwiększa 2,5 raza ryzyko NT, a NT 2,2 raza ryzyko rozwoju DM2 Zwiększa ryzyko zgonu ( DM RRs 150mmHg ~ bez DM RRs 190mmHg )
3 7 ZABURZENIA LIPIDOWE Zmiany składu i jakości frakcji lipidowych Zaburzenia lipidowe znacznie zwiększają ryzyko chorób CV ( zawał, udar, miażdżyca nóg ) Efekt leczenia zależy od stopnia wyrównania cukrzycy
CELE LECZENIA Utrzymanie prawidłowego/bliskiego normy stężenia glukozy w surowicy krwi w celu prewencji powikłań cukrzycy Optymalne stężenia lipidów we krwi w celu prewencji powikłań miażdżycowych Optymalne wartości ciśnienia tętniczego krwi w celu prewencji powikłań naczyniowych
3 9 Zdrowy styl życia : Dieta Aktywność fizyczna Redukcja masy ciała Zaprzestanie palenia tytoniu LECZENIE Leczenie farmakologiczne cukrzycy-osiągnięcie kryteriów wyrównania glikemii Wyrównanie zaburzeń gospodarki lipidowej Wyrównanie ciśnienia tętniczego
KRYTERIA WYRÓWNANIA PTD2012 Kryterium ogólne HbA1C < 7,0 Kryteria szczegółowe : HbA1c <=6,1% : u kobiet planujących ciążę i będących w ciąży HbA1c <= 6,5% : w cukrzycy typu1 : krótkotrwała cukrzyca typu2 : u dzieci i młodzieży Glikemia na czczo i przed posiłkami ( dotyczy samokontroli): 70-110mg/dl ( 3.9-6.1 mmol/) - Glikemia w 120 minucie po posiłku podczas samokontroli<140 mg/dl (7,8mmol/l) - HbA1c <=8 % : u osób >70 lat z wieloletnią cukrzycą(>20l) z współistniejącymi powikłaniami (
KRYTERIA WYRÓWNANIA PTD 2012 Lipidogram : Ch.całk. <175 mg% ( 4,5mmol/l) LDL < 100 mg% ( 2,6 mmol/l) <70mg% (1,9 mmol/l) przy ch.n.s. HDL > 40 mg% ( 1mmol/l) M / > 50 mg% ( 1,275) K TG < 150 mg% ( 1,7 mmol/l) Ciśnienie tętnicze < 140/90 Waga ciała określana wskaźnikiem BMI < 25 (kg/m2)
MONITOROWANIE DOROSŁYCH Z CUKRZYCĄ NA KAŻDEJ WIZYCIE: edukacja dietetyczna i teraputyczna RAZ NA PÓŁ ROKU : PARAMETRY NERKOWE PRZY PODWYŻSZONYM POZIOMIE KREATYNINY RAZ W ROKU : -HbA1c -Lipidogram -Albuminy i białko w moczu -badanie ogólne moczu z osadem DNO OKA : DM1- po 5 latach trwania choroby DM2- w momencie rozpoznania choroby Bez RD raz w roku ; niewyrównana cukrzyca i NT co 3-4 miesiące
HbA1C-POWIKŁANIA Obniżenie HbA 1c zmniejsza ryzyko powikłań cukrzycowych (jedynie 10% pacjentów ma spełnione kryteria wyrównania metabolicznego!!! ) DCCT: 31% mniej RD 20-27% mniej nefropatii 30% mniej neuropatii 21% Zgony związane z cukrzycą HbA 1c 37% 1% Powikłania o charakterze mikroangiopatii 14% Zawał serca
Zasady samokontroli PÓŁPROFIL PACJENCI Z CUKRZYCĄ TYPU 2 NA TERAPII : - DIETĄ (1 raz w miesiącu) - LEKAMI DOUSTNYMI (1 raz w tygodniu), - STAŁYMI DAWKAMI INSULIN (1-2 pomiary dziennie,półprofil raz w tygodniu, profil raz w miesiącu) DATA NA CZCZO 2 H PO ŚNIADANIU 2 H PO OBIEDZIE 2 H PO KOLACJI 22.11.11 109 154 150 142 PEŁNY PROFIL CUKRZYCA TYPU1, TYPU 2 Z WIELOKROTNYMI WSTRZYKNIĘCIAMI INSULINY DATA 2 H PO ŚNIAD PRZED OBIADEM 2 H PO OBIEDZIE PRZED KOLACJĄ 2 H PO KOLACJI PRZED SNEM 2-4 W NOCY 22.11.11 112 134 167 98 170 110 100