Folia Medica Lodziensia, 2010, 37/2:217-226 Ocena zmian wybranych markerów uszkodzenia mięśnia sercowego u pacjentów poddanych ablacji substratu arytmii prądem o częstotliwości radiowej The kinetics of cardiac damage markers in patients treated with radiofrequency ablation KRZYSZTOF KACZMAREK 1, MICHAŁ POZNAŃSKI 2, PAWEŁ PTASZYŃSKI 1, JERZY KRZYSZTOF WRANICZ 1, JAN RUTA 1 1 Zakład Elektrokardiologii I Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi 2 Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Indywidualny Tok Studiów z kardiologii Streszczenie: Ablacja przezskórna jest uznaną metodą inwazyjnego leczenia zaburzeń rytmu serca. WiąŜe się ona z niewielkim uszkodzeniem miokardium będącym substratem arytmii. WiąŜe się to z uwolnieniem do krwi markerów martwicy mięśnia sercowego. Obserwujemy wzrost poziomu troponin sercowych, który ulega normalizacji w trzeciej dobie. StęŜenie izoenzymu sercowego kinazy kreatynowej (CK-MB) po zabiegach ablacji wzrasta, utrzymując się jednak zwykle w górnych zakresach normy. Aktywność CK-MB jest podwyŝszona w stosunku do wartości wyjściowych dłuŝej niŝ 72 godziny od zabiegu. Nie stwierdzono wpływu czasu trwania zabiegu, liczby aplikacji prądu o częstotliwości radiowej (RF radiofrequency current) na stęŝenie markerów martwicy miokardium w surowicy i stęŝenie D-dimerów. Słowa kluczowe: troponina T, kinaza kreatynowa, ablacja. Abstract: Radiofrequency ablation procedures are accepted method of treatment of cardiac arrhythmias. During current application small tissue damage occurs. We observed also the increasing serum level of myocardial injury markers. The troponin T level after ablation increases above normal range and reaches normal values within 72 hours. In contrast cardiac isoenzyme of creatynine kinase levels are increased longer than 3 days. There are no correlation between the time of Adres do korespondencji: Dr n. med. Krzysztof Kaczmarek, Zakład Elektrokardiologii, Sterlinga 1/3; 91-425 Łódź; tel. +48 42 6644276; e-mail: medkrzych@yahoo.es
218 Markery uszkodzenia mięśnia sercowego po ablacji substratu arytmii procedure and current parameters and serum levels of myocardial injury markers. Key words: troponin T, creatinine-kinase, ablation. Wstęp Przezskórna ablacja zaburzeń rytmu serca przy pomocy prądu o częstotliwości radiowej (RFA - Radiofrequency Current Ablation) jest cieszącą się coraz większym zainteresowaniem metodą terapii komorowych i nadkomorowych zaburzeń rytmu serca. Polega ona na leczniczym zniszczeniu substratu arytmii poprzez zastosowanie energii wyzwalanej przepływem prądu o częstotliwości radiowej na arytmogenne tkanki miokardium. Przezskórną ablację zaburzeń moŝemy stosować w wielu przypadkach arytmii. Uszkodzenie miokardium prowadzi do uwolnienia enzymów wskaźnikowych martwicy mięśnia sercowego, takich (samych) jak w przypadku uszkodzenia mięśnia sercowego wywołanego w przebiegu ostrego zespołu wieńcowego (1-5). Cel pracy Celem niniejszej pracy była ocena enzymatycznych cech uszkodzenia mięśnia sercowego u pacjentów po zabiegach ablacji prądem o częstotliwości radiowej. Materiały i metoda Badaniem objęto pacjentów hospitalizowanych w I Klinice Kardiologii Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii UM w Łodzi w latach 2009-2010 z powodu napadowych częstoskurczów nadkomorowych. Obserwacji pacjentów i pomiaru enzymów wskazujących na uszkodzenie mięśnia sercowego, tj.: stęŝenia troponiny T (ctnt), aktywności izoenzymu sercowego kinazy
Krzysztof Kaczmarek, Michał Poznański, Paweł Ptaszyński, Jerzy Krzysztof Wranicz, Jan Ruta 219 kreatynowej (CK-MB), stęŝenia D-dimerów (DD) dokonywano bezpośrednio przed zabiegiem oraz 6, 12, 18, 24, 48, 72 godziny po wdroŝeniu procedury. StęŜenia troponiny T oraz D-dimerów oznaczano metodą immunoenzymatyczną za pomocą zautomatyzowanego analizatora (analizator oznaczający: D-dimery i CKMB: COBAS INTEGRA 400+; TnT: ELEXIS 2010 ROCHE). Metodą immunoinhibicji, równieŝ przy pomocy zautomatyzowanego analizatora, oznaczano aktywność CK-MB. Wykorzystanymi parametrami aplikacji prądu RF były: ładunek całkowity wyraŝony w kulombach (C), całkowita energia dostarczona wyraŝona w dŝulach (J), moc średnia i maksymalna wyraŝona w watach (W), temperatura średnia i maksymalna wyraŝona w stopniach Celsjusza, napięcie średnie i maksymalne wyraŝone w woltach (V), impedancja średnia i maksymalna wyraŝona w omach (Ohm). Analiza statystyczna oparta była na porównaniach wielokrotnych zmiennych ciągłych. Wobec rozkładu normalnego zmiennych oraz ich jednorodnych wariancji zastosowano analizę wariancji (ANOVA). Niniejsze badanie uzyskało aprobatę Komisji Bioetyki Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Wyniki Grupa badana składała się z 25 pacjentów (w tym 12 kobiet) w wieku 42±12 lat. U 13 pacjentów ablację wykonano z powodu napadowego częstoskurczu nawrotnego w łączu przedsionkowo-komorowym (ang. atrioventricular node reentry tachycardia - AVNRT), u ośmiu z powodu zespołu preekscytacji (ang. Wolf-Parkinson-White Syndrome - WPW), a pozostałym czterem z powodu napadowego lub przetrwałego trzepotania przedsionków (ang. atrial flutter - AFl). Średnie wartości oznaczanej troponiny T po zabiegu ablacji przedstawia Tabela 1 i ryc. 1. Po zabiegu obserwowano wzrost stęŝenia TnT powyŝej wartości referencyjnych (norma < 0,01), który osiągał maksimum w 12 godzinie po zabiegu, a następnie rejestrowano powolny spadek stęŝenia TnT.
220 Markery uszkodzenia mięśnia sercowego po ablacji substratu arytmii W 72 godziny po zabiegu stęŝenie TnT powracało do wartości wyjściowych sprzed zabiegu. Tabela 1. StęŜenia TnT [ng/ml] w kolejnych godzinach po zabiegu. Table 1. Serum TnT [ng/ml] values during first 72 hours after ablation. Czas od zabiegu (godz.) 0 6 12 24 48 72 TnT średnia 0,01 0,38 0,49 0,2 0,11 0,033 TnT odchylenie standardowe 0 0,37 0,39 0,22 0,14 0,03 Ryc. 1. StęŜenia TnT [ng/ml] w kolejnych godzinach po zabiegu ablacji. Fig. 1. Serum TnT [ng/ml] values during first 72 hours after ablation.
Krzysztof Kaczmarek, Michał Poznański, Paweł Ptaszyński, Jerzy Krzysztof Wranicz, Jan Ruta 221 Tabela 2. Aktywności CK-MB [IU/L] w kolejnych godzinach po zabiegu. Table 2. Serum activity of CK-MB [IU/L] during first 72 hours after ablation. Czas od zabiegu (godz.) 0 6 12 24 48 72 CK-MB średnia 14 23,6 24,74 18,7 20,4 CK-MB odchylenie standardowe 2,1 11,6 16,2 18,7 20,4 Rycina 2. Aktywności CK-MB [IU/L] w kolejnych godzinach po zabiegu ablacji. Figure 2. Serum activity of CK-MB [IU/L] during first 72 hours after ablation. W analizie statystycznej stwierdzono istotnie róŝne poziomy aktywności TnT w poszczególnych punktach czasowych po ablacji arytmii (p < 0,001).
222 Markery uszkodzenia mięśnia sercowego po ablacji substratu arytmii Podobny wzrost obserwowano w przypadku aktywności CK-MB. Marker ten jednak wykazuje wartości podwyŝszone niewiele ponad zakres referencyjny lub w górnych zakresach normy. Jego aktywność maleje, ale utrzymuje się podwyŝszona do 72 godzin po zabiegu (Tabela 2 i ryc. 2). Tabela 3 StęŜenia D-dimerów [mg/dl] w kolejnych godzinach po zabiegu ablacji. Table 3. Serum values of D-Dimer [mg/dl] during first 72 hours after ablation. Czas od zabiegu (godz.) 0 6 12 24 48 72 D-dimery średnia 0,4 0,96 0,84 0,85 0,94 D-dimery odchylenie standardowe 0,2 0,71 0,93 0,95 1,03 Rycina 3. Kinetyka D-dimerów [mg/dl] w kolejnych godzinach po zabiegu ablacji. Figure 3. Serum values of D-Dimer [mg/dl] during first 72 hours after ablation.
Krzysztof Kaczmarek, Michał Poznański, Paweł Ptaszyński, Jerzy Krzysztof Wranicz, Jan Ruta 223 W przypadku oznaczeń D-dimerów, stęŝenie markera w surowicy rosło po zabiegu utrzymując podwyŝszone wartości w kolejnych dobach po przeprowadzeniu procedury (Tabela 3 i ryc. 3). Omówienie wyników i dyskusja Zabieg ablacji przezskórnej substratu arytmii prądem o częstotliwości radiowej zawsze łączy się z niewielkim uszkodzeniem tkanek serca. Obszar uszkodzenia zaleŝy od rodzaju zabiegu i ilości aplikacji prądu. Uszkodzenie tkanek powoduje uwolnienie markerów martwicy miokardium takich jak troponiny sercowej bądź CK-MB [1-5]. Uszkodzenie tkanek serca ma tutaj cel leczniczy eliminując podłoŝe arytmii [6-8]. Obserwowany wzrost markerów martwicy jest zwykle niewielki i przejściowy [9, 10]. W wykonanej pracy oznaczano stęŝenia bądź aktywności wybranych markerów uszkodzenia serca, analizując ich kinetykę w kolejnych dobach po zabiegu ablacji. Stwierdzono, Ŝe jedynie w przypadku troponiny T wartości przekraczały ustalone przedziały normy. Wynikać to moŝe z większej czułości troponin w stosunku do CK-MB, szczególnie przy niewielkim uszkodzeniu [11-13]. Obserwowano typową kinetykę dla stęŝeń troponin w surowicy. W trzeciej dobie stęŝenia powracały do wartości wyjściowych. W odróŝnieniu od troponiny aktywność CK-MB nie osiągała znaczących przekroczeń wartości prawidłowych. Obserwowano powolny spadek aktywności tego markera w surowicy, jednakŝe w trzeciej dobie był on nadal wyŝszy niŝ przed zabiegiem. StęŜenie DD po RFA uległo około 2-krotnemu wzrostowi osiągając wartości niewiele przekraczające normę, utrzymujące się w surowicy ponad 72 godziny. Analiza otrzymanych wyników wskazuje, Ŝe ablacja powoduje uwolnienie markerów uszkodzenia mięśnia sercowego. Wartości stęŝeń bądź aktywności omawianych markerów są jednak niewielkie. Wykazują one charakterystyczną kinetykę osiągając maksimum około 12-tej godziny po aplikacji prądu RF. Nie stwierdzono, aby rozległość zabiegu, czas jego trwania, natęŝenie prądu i łączna dawka jego aplikacji wpływały na zachowanie się powyŝszych
224 Markery uszkodzenia mięśnia sercowego po ablacji substratu arytmii markerów w surowicy. Wydaje się, Ŝe po zabiegu uszkodzenie miokardium nadal pozostaje niewielkie [12]. Przydatność oznaczeń markerów martwicy miokardium po ablacji RF wydaje się raczej ograniczona. Wysokie wartości omawianych wskaźników w surowicy, przekraczające wielokrotnie górne wartości normy, mogą wskazywać na wystąpienie powikłań wymagających dalszej diagnostyki, takich jak zawał mięśnia sercowego lub zatorowość płucna [11, 12]. Wyniki niniejszej pracy oraz przegląd piśmiennictwa sugerują, Ŝe rutynowe oznaczanie markerów martwicy myocardium oraz stęŝenia D-dimerów ma ograniczoną przydatność kliniczną. JednakŜe w razie wystąpienia niepokojących objawów klinicznych lub elektrokardiograficznych mogą być przydatne w róŝnicowaniu ewentualnych powikłań ablacji RF podłoŝa arytmii [11-13]. Ograniczeniem pracy była niewielka liczebność badanej grupy pacjentów, która jednakŝe, biorąc pod uwagę liniowy lub numeryczny charakter opracowywanych danych, pozwalała na wiarygodną ocenę statystyczna zgromadzonego materiału. Wnioski StęŜenie TnT w surowicy po zabiegu ablacji przezskórnej jest podwyŝszone i charakteryzuje się kinetyką z maksimum w 12-tej godzinie po zabiegu i spadkiem do wartości prawidłowych po 72 godzinach. Poziom aktywności CK-MB po RFA ulega niewielkiemu wzrostowi do wartości w obrębie normy lub granicznych. StęŜenie DD po RFA ulega około 2-krotnemu wzrostowi osiągając wartości niewiele przekraczające normę i utrzymujące się ponad 72 godziny po zabiegu. Nie stwierdzono korelacji pomiędzy parametrami fizycznymi aplikacji a poziomem badanych parametrów biochemicznych.
Krzysztof Kaczmarek, Michał Poznański, Paweł Ptaszyński, Jerzy Krzysztof Wranicz, Jan Ruta 225 Piśmiennictwo: 1. Morady F. Radiofrequency ablation as treatment for cardiac arrhythmia. N Engl J Med. 1999; 340:534 544. 2. Haines DE, Whayne JG, Walker J, Nath S, Bruns D. The effect of radiofrequency catheter ablation on myocardial creatine kinase activity. J Cardiovasc Electrophysiol. 1995; 6:79 88. 3. Dolci A, Pantegini M. The exciting story of cardiac biomarkers: from retrospective detection to gold diagnostic standard for acute myocardial infarction and more. Clin Chim Acta. 2006; 369:179 187. 4. Panteghini M. Role and importance of biochemical markers in clinical cardiology. Eur Heart J 2004; 25:1187 1196. 5. Colli A, Josa M, Pomar JL, Mestres CA, Gherli T. Heart fatty acid binding protein in the diagnosis of myocardial infarction: where do we stand today? Cardiology 2007; 108:4 10. 6. Peetz D, Post F, Schnitzel H. Glycogen phosphorylase BB in acute coronary syndromes. Clin Chem Lab Med. 2005; 43:1351 1358. 7. Kay GN, Epstein AE, Dailey SM, Plumb VJ. Role of radiofrequency catheter ablation in management of supraventricular arrhythmias: experience in 76 consecutive patients. J Cardiovasc Electrophysiol. 1993;4:371 389. 8. Manolis AS, Vassilikos V, Maounis T, Melita-Manolis H, Psarros L, Haliasos A i wsp. Detection of myocardial injury during radiofrequency catheter ablation by measuring serum cardiac troponin I levels: procedural correlates. J Am Coll Cardiol. 1999; 34:1099 1105. 9. Emkanjoo Z, Mottayden M, Givtaj N, Alasti M, Arya A, Haghjoo M i wsp. Evaluation of post-radiofrequency myocardial injury by measuring cardiac troponin I levels. Int J Cardiol. 2007; 117:173 177. 10. Apple F, Wu A, Mair J, Ravkilde J, Panteghini M, Tate J i wsp. Committee on Standardization of Markers of Cardiac Damage of the IFCC. Future biomarkers for detection of ischemia and risk stratification in acute coronary syndromes. Clin Chem. 2005; 51:810 824.
226 Markery uszkodzenia mięśnia sercowego po ablacji substratu arytmii 11. Bednarek J, Tomala I, Majewsky J, Szcepovski J, Lelakowski J. Biochemical markers of myocardial damage after radiofrequency ablation. Kardiol Pol. 2004; 60:335 341. 12. Hirose H, Kato K, Suzuki O, Yoshida T, Oguri M, Yajima K i wsp. Diagnostic accuracy of cardiac markers for myocardial damage after radiofrequency catheter ablation. J Interv Card Electrophysiol. 2006; 16:169 174. 13. Ozdemir M, Durakoglugil E, Gulbahar O, Turkoglu S, Sancak B i wsp. Heart fatty acid binding protein and myoglobin after reperfusion of acute myocardial infarction. Acta Cardiol. 2007; 62:473 478. 14. Patel PD, Bhuriya R, Patel DD, Arora BL, Singh PP, Arora RR. Dronedarone for atrial fibrillation: a new therapeutic agent. Vasc Health Risk Manag. 2009; 5:635-642. 15. Clem JR. Dronedarone: where does it fit in the treatment of atrial fibrillation? S D Med. 2010; 63:288-289. 16. Wolbrette D, Gonzalez M, Samii S, Banchs J, Penny-Peterson E, Naccarelli G. Dronedarone for the treatment of atrial fibrillation and atrial flutter: approval and efficacy. Vasc Health Risk Manag. 2010; 6:517-523.