Zapalenie m. serca czy zapalenie m. serca i zapalenie osierdzia? Dr n.med. Roman Szełemej Wałbrzych-Książ, 4 czerwca 2010 r.

Zapalenie m. serca czy zapalenie m. serca i zapalenie osierdzia? Dr n.med. Roman Szełemej Wałbrzych-Książ, 4 czerwca 2010 r.

Zapalenie m. serca- czy jest definicja? Uszkodzenie m. serca pierwotne zapalne (najczęściej wirusowe? lub autoimmunologiczne?) Uszkodzenie m. serca wtórne zapalne (wirusy, bakteria, grzyby, pierwotniaki, substancje chemiczne, leki i inne) bez zmian wsierdzia zastawkowego i naczyń wieńcowych;

Definicja zapalenia m. serca (ZMS)- patomorfologiczna (kryteria Dallas 1986 r.) - ZMS aktywne- naciek zapalny i martwica/uszkodzenie kardiomyocytów - ZMS graniczne- skąpy naciek zapalny bez uszkodzenia kardiomyocytów Naciek zapalny- limfocyty (T i B), neurtofile, eozynofile, makrofagi, kom. olbrzymie.

ZMS- częstość występowania. 42% niewyjaśnionych zgonów w wieku < 35 lat 9% osób badanych pośmiertnie niedoskonałości diagnostyki histopatolog. trudności w ustaleniu etiologii (wirusowej) współistnienie innych chorób m. serca (co pogarsza rokowanie!)

Zapalenie mięśnia sercowego (ZMS). O różnej etiologii, obejmuje kardiomyocyty, tkankę śródmiąższową, naczynia, osierdzie Przebieg może być: 1. Piorunujący: ostry początek, narastanie NS aż po wstrząs. Dysfunkcja LK ustępuje samoistnie lub zgon. 2. Ostry: mniej ostry początek, wcześniej i częściej KMP dilatativa. 3. Podostre i przewlekłe: nie do odróżnienia od KMP dilatativa. 4. Przebieg bezobjawowy. Naśladujący zawał serca.

Cooper L.T.; NEJM, 2009; 360; 1526-1536

Cooper L.T.; NEJM, 2009; 360; 1526-1536

6 590 leczonych 01.01.06-01.05.08-32 (0,53%), średnio 33 lata, 25<40 lat, 27 (84%) mężczyzn prawidłowe ekg - u 2, wklęsłe uniesienie ST w większości odprowadzeń- u 22 (69%) OB, leukocytoza, hs-crp, TnT, CK-MB - u 23 + izolowane TnT- u 8 (25%) prawidłowa koronarografia- u 8 (wszystkich) badanych średnia hospitalizacja- 12 dni po 2 latach NYHA klasy II- u 6 Kardiol. Pol. 2009; 67; 642-647

Najczęstsze przyczyny ZMS. pospolite infekcje wirusowe (coxackie B, adenowirusy, wirusy Ebsteina-Barra, hepatitis C, cytomegalii, adenowirusy, grypy A i B, różyczki, ospy wietrznej/ półpaśca, parwowirusy B19) bakterie ricketsje, mykoplazmy robaki, grzyby, pierwotniaki choroby autoimmunologiczne leki i substacje toksyczne antybiotyki

Badania dodatkowe w ZMS. OB, CRP, CKMB (10%), troponiny (30%), wirusy, swoiste immunoglobiny G EKG prawie zawsze nieprawidłowe- zmiany ST-T, zaburzenia rytmu serca RTG kl.p.- od obrazu prawidłowego do kardiomegalii inne: biopsja endomiokardialna (wskazana tylko przy podejrzeniu piorunującego ZMS i gdy wynik może przesądzić o sposobie leczenia), rezonans magnetyczny

Diagnosis and treatment of myocarditis; the role of endomyocardial biopsy Obecność genomu wirusa pogarsza rokowanie Biopsja umożliwia wykrycie genomu- rodzaj wirusa W ZMS piorunującym biopsja umożliwia leczenie immunosupresyjne: GCM, sarcoidosis Leczenie objawowe można uzupełnić leczeniem przeciwwirusowym: IVIG u dzieci, adenovirusy, parvovirus B19 Karatolios K, Maisch B: Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2007, 473-481.

Biopsja endomyokardialna- zalecenia AHA/ACC/ESC 2007: zawężone wskazania tylko w ośrodkach doświadczonych 6% powikłań, konieczność powtarzania procedur Wskazania I klasy: piorunujące ZMS GCM ( 2tyg.-3 mies., zaburzenia rytmu)

Leczenie ZMS * unieruchomienie pacjenta (wysiłek przyśpiesza replikacje wirusa) nie podawać NSLPZ! zwłaszcza w 1 i 2 tygodniu standardowe leczenie CHF leczenie komorowych zaburzeń rytmu przy piorunującym ZMS aminy katecholowe, ew. mechaniczne wspomaganie LK niekiedy skojarzone leczenie immunosupresyjne (kortykosterydy, cyklosporyna, azatiopryna) * nie dotyczy ZMS zawałopodobnego (parimyocarditis)

Ostre zapalenie osierdzia (OZO)-objawy. ból za mostkiem lub okolicy przedsercowej promieniujący do pleców, przyczepu mięśnia czworobocznego, szyi, barków, na leżąco, na siedząco / w skłonie niekiedy - typowo wieńcowy lub opłucnowy często kaszel, duszność, gorączka < 39 C, rozbicie badania laboratoryjne jak w ZMS

Ostre zapalenie osierdzia etiologia. jak w ZMS + w przebiegu kolagenoz (twardzina, toczeń, RZS, wieleguzkowe zapalenie tętnic) pozawałowe wczesne/późne po kardiotomii Mocznicowe/dializacyjne nowotworowe urazowe popromienne polekowe (m.in. tiazydy, cyklosporyna) nawracające reakcje immunologiczne na antygeny sercowe

Ostre zapalenie osierdzia-postaci. ostre (suche lub wysiękowe) przewlekłe (> 3 miesiące), wysiękowe, adhezyjne, zaciskające nawracające

Ostre zapalenie osierdzia - EKG, UKG. zmiany wynikają z zajęcia mięśnia sercowego: 1. obniżenie odcinka PQ 2. uniesienie odcinka ST w wielu odprowadzeniach 3. miseczkowaty (wklęsły ku górze) kształt odcinka ST 4. zawęźlenie na końcu zespołu QRS UKG: może być płyn w osierdziu / może go nie być mogą występować odcinkowe zaburzenia kurczliwości

Schemat EKG w perimyocarditis. nie zawsze występują wszystkie 4 cechy zawęźlenie uniesienie odcinka ST obniżenie odcinka PQ

Ostre zapalenie osierdzia-leczenie. NSLPZ; ibuprofen 300-800 mg co 6 godz. p.o. przez kilka dni - tygodni kolchicyna 0,5 mg 2 x dziennie p.o. w monoterapii lub skojarzona z NSLPZ; zwłaszcza przy nawrotach choroby glikosterydy przy etiologii autoimmunologicznej lub braku efektu NSLPZ + kolchicyna

Perimyocarditis/myopericarditis-czy po prostu myocarditis? Obserwowane przez nas przypadki określane jako myopericarditis, perimyocarditis, zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia - to przypadki ( płaszczowego ) zapalenia mięśnia sercowego z zapaleniem osierdzia - i ekg przypominającym świeży zawał lecz z prawidłowymi tętnicami wieńcowymi. Osierdzie jest nieme elektrokardiograficznie. Jaka jest rola spowodowanej stanem zapalnym dysfunkcji śródbłonka tętnic wieńcowych?

Dotyczą prawie wyłącznie młodych mężczyzn. Mają z reguły łagodny przebieg - nie prowadzą do kardiomiopatii. Oprócz rzekomo zawałowego ekg występuje w nich zwyżka wszystkich markerów martwicy mięśnia sercowego, która istotnie ( płaszczowo ) zachodzi. Jakkolwiek zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia wydaje się być odrębną jednostką chorobową raczej nie bywa jako taka wyodrębniana w podręcznikach. NSLPZ przeciwwskazane w typowym myocarditis - wskazane w perimyocarditis, gdzie dochodzi jedynie do płaszczowego zapalenia m. serca.

Perimyocarditis a diagnostic dilemma with good prognosis. - 95 pacjentów z perimyocarditis - średni czas obserwacji 66 miesięcy - 90 żyło, 1 zmarł z przyczyn nie sercowych - 41 ( 44 %) miało wysoki poziom CKMB lub CK - 60 było w klasie I, 16 w klasie II, 2 w klasie III NYHA - nie było związku wysiewu CKMB z klasą NYHA Wnioski: Niepowikłane perimyocarditis to łagodna choroba z doskonałym rokowaniem niezależnie od wysiewu lub nie markerów martwicy myocardium. Thorneby A,Lakartidningen, 2000, 97 ( 15) : 1818-1821;

Coronary angiography is not always helpful in differential diagnosis between perimyocarditis and myocardial infarction four case reports. 4 mężczyzn 17-42 lata ze zmianami ST-T jak w perimyocarditis lub zawale non-q -koronarografia- u 3 prawidłowa, u 1 niewielkie zmiany w koocowej części LAD, spazm LM i RCA. Wnioski W perimyocarditis prawdopodobną przyczyną zmian w EKG i wysiewu markerów martwicy jest zapalna dysfunkcja zwłaszcza drobnych naczyo wieocowych. Wrabec K. i wsp., Kardiologia Polska,2003; 58 ( 2): 124-128;

Konkluzja-Hipoteza. Peromyocarditis, często zaliczane do myocarditis to oddzielna jednostka chorobowa choć o podobnej do myocarditis patogenezie.

http://kardiologia.mp.pl/pracownie.html

W roku 2009 wykonaliśmy: inplantacje stymulatorów- 287 kardiowertery defibrylatory- 76 CRT D- 4

Dziękuję za uwagę.