Zapalenie mięśnia serca Choroby osierdzia. dr n. med. Michał Kacprzak

Transkrypt

1 Zapalenie mięśnia serca Choroby osierdzia dr n. med. Michał Kacprzak

2 Zapalenie mięśnia sercowego - ZMS Definicja ZMS: Choroba o różnej etiologii, w której proces zapalny obejmuje kardiomiocyty, tkankę śródmiąższową, naczynia, niekiedy też osierdzie i może doprowadzić do kardiomiopatii zapalnej i niewydolności serca

3 Definicje: Zapalenie mięśnia serca (ZMS) (wg WHO /ISFC): Zapalna choroba mięśnia sercowego rozpoznana na podstawie ustalonych kryteriów histologicznych*, immunologicznych i immunohistochemicznych** * ustalone histologiczne kryteria Dallas: histologicznie potwierdzony naciek zapalny w obrębie mięśnia sercowego związany ze zwyrodnieniem i nie-niedokrwienną martwicą miocytów ** nieokreślone kryteria immunohistochemiczne, nieprawidłowy naciek zapalny może być zdefiniowany w następujący sposób: 14 leukocytów/mm 2, w tym do 4 monocytów/mm 2, w obecności limfocytów T CD3+ 7 komórek/mm 2

4 Definicje: Kardiomiopatia zapalna (wg WHO / ISFC1) Zapalenie mięśnia sercowego w powiązaniu z dysfunkcją serca. Kardiomiopatia rozstrzeniowa (DCM) (ESC, WHO/ISFC) Rozpoznanie kliniczne. Charakteryzuje się poszerzeniem i upośledzeniem kurczliwości lewej komory lub obu komór serca, którego nie można wytłumaczyć nieprawidłowymi warunkami obciążenia serca ani chorobą wieńcową. obejmuje podtypy idiopatyczne, rodzinne / uwarunkowane genetycznie, wirusowe, immunologiczne, alkoholowe i toksyczne.

5 ZMS epidemiologia Nieznana Zmiany w zapisie EKG u 3,5 5 % chorych w czasie epidemii wirusem Coxsackie ZMS w 2 42% autopsji młodych chorych z NZS 9-16% pts z DCM, w tym aż u 46% dzieci z DCM Częściej u osób z upośledzoną odpornością

6 ZMS - etiologia Najczęstsza przyczyna wirusy: Wirus Coxsackie B Adenowirusy Parwowirus B19 Ludzki wirus Herpes typu 6 (HHV-6) Wirus Epsteina i Barr (EBV) Wirus zapalenia wątroby typu C (HCV) Wirus cytomegalii (CMV) Wirusy ECHO Wirusy grypy A i B Wirus różyczki Wirus ospy wietrznej i półpaśca

7 ZMS etiologia c.d. Bakterie: Borrelia burgdorferi, Mycobacterium tuberculosis, pneumokoki, gronkowce, Haemophilus sp., Salmonella sp., Legionella sp. Riketsje, mikoplazmy Robaki włosień kręty, glista ludzka, tasiemiec bąblowcowy ludzki, glista psia Grzyby Aspergillus sp., Candida sp. Pierwotniaki Toxoplasma gondii, Entamoeba histolytica, Trypanosoma cruzi)

8 ZMS etiologia c.d. Leki i substancje toksyczne Amfetamina, antracykliny, katecholaminy, jady węży, pająków i skorpiona, W przebiegu chorób autoimmunologicznych: toczeń rumieniowaty układowy, RZS, celiakia sarkoidoza limfocytowe ZMS zespół Churga i Strauss eozynofilowe ZMS

9 Patogeneza i przebieg naturalny ZMS

10 Uszkodzenie kardiomiocytów Uwolnienie cytokin Aktywacja układu odpornościowego Ostre ZMS Ekspozycja ukrytych antygenów Mimikra antygenowa Aktywacja krzyżowych i autoreaktywnych limf. T Indukcja autoprzeciwciał Autoreaktywne ZMS Eliminacja cz. infekcyjnego Wygaszenie stanu zapalnego Wygojone ZMS Obecny cz. infekcyjny Utrzymujący się stan zapalny Przewlekłe ZMS Brak cz. infekcyjnego lub toksyn Utrzymujący się stan zapalny Obecny cz. infekcyjny Brak autoprzeciwciał Utrzymujący się stan zapalny Postępujący remodeling Obecny cz. infekcyjny Obecne autoprzeciwciała Utrzymujący się stan zapalny Postępujący remodeling Brak cz. infekcyjnego Obecne autoprzeciwciała Utrzymujący się stan zapalny Postępujący remodeling Cz. infekcyjny obecny lub nie Autoprzeciwciała obecne lub nie Tlący się stan zapalny Postępujący remodeling Przewlekłe infekcyjne ZMS Przewlekłe infekcyjne i immunologiczne ZMS Przewlekłe autoreaktywne ZMS Kardiomiopatia rozstrzeniowa

11 Patogeneza i przebieg naturalny ZMS Piorunujące ZMS nagły wyraźny początek, szybkie narastanie objawów niewydolności krążenia aż do wstrząsu kardiogennego włącznie. Dysfunkcja miokardium ustępuje samoistnie lub (rzadziej) prowadzi do zgonu. Ostre ZMS o mniej wyraźnym początku, mniej dokuczliwych objawach, które u 50% chorych mijają po kilku tygodniach, ale u części chorych (12-25%) ostre ZMS prowadzi do kardiomiopatii rozstrzeniowej. Podostre lub przewlekłe ZMS - o przewlekłym przebiegu, trudnym do określenia początku choroby i nieidentyfikowalnej pierwotnej przyczynie; najczęściej prowadzi do zaawansowanej niewydolności serca.

12 Obraz kliniczny ZMS We wszystkich grupach wiekowych, częściej u młodych dorosłych Od łagodnych objawów do zagrażającego życiu wstrząsu kardiogennego

13 Obraz kliniczny ZMS 1. Symulujące ostry zespół wieńcowy (ACS-like) Ostry ból w klatce piersiowej zwykle 1-4 tygodnie po infekcji układu oddechowego / pokarmowego zwykle ostre, nawracające objawy wykluczona angiograficznie choroba wieńcowa! Zmiany ST/T w EKG uniesienie / obniżenie odcinka ST, ujemne zał. T Zaburzenia kurczliwości ścian LK i/lub PK odcinkowe lub uogólnione Wzrost poziomów troponiny T jak w ostrym zawale serca lub utrzymujące się wiele tygodni

14 Obraz kliniczny ZMS 2. Niewydolność serca de novo lub pogorszenie objawów od 2 tygodni do 3 miesięcy. Wykluczona choroba wieńcowa i inne przyczyny niewydolności serca Objawy: duszność, obrzęki obwodowe, osłabienie, męczliwość Upośledzona funkcja skurczowa LK i/lub PK Objawy zwykle w kilka tygodni po infekcji Nieswoiste zmiany w EKG Bloki A-V, BBB, arytmie komorowe

15 Obraz kliniczny ZMS 3. Przewlekła niewydolność serca > 3 miesięcy od początku objawów Wykluczona choroba wieńcowa i inne przyczyny niewydolności serca Objawy: duszność, obrzęki obwodowe, osłabienie, męczliwość Upośledzona funkcja skurczowa LK i/lub PK Nieswoiste zmiany w EKG Bloki A-V, BBB, arytmie komorowe

16 Obraz kliniczny ZMS 4. Stan bezpośredniego zagrożenia życia Wykluczona choroba wieńcowa i inne przyczyny niewydolności serca Zagrażająca życiu arytmia komorowa, przebyte NZK Wstrząs kardiogenny Ciężkie upośledzenie funkcji LK

17 Rozpoznanie ZMS Obraz kliniczny + 1 kryterium diagnostyczne 1. Zmiany w zapisie EKG / Holter EKG Bloki A-V, BBB, zmiany ST/T, komorowe i nadkomorowe zaburzenia rytmu 2. Markery uszkodzenia kardiomiocytów + troponina T/I 3. Nieprawidłowa funkcja lub struktura serca w badaniach obrazowych ECHO/angio/CMR Zaburzenia kurczliwości, poszerzenie jam, pogrubienie ścian, płyn w worku osierdziowym 4. Nieprawidłowości miokardium w CMR Obrzęk i/lub późne wzmocnienie kontrastowe Wykluczenie choroby wieńcowej i innych stanów mogących tłumaczyć objawy

18 Badania dodatkowe EKG U wszystkich pacjentów Zmiany mało czułe i swoiste Często wklęsłe uniesienie odcinka ST Echokardiografia: Wykluczenie innych chorób Ocena kurczliwości globalnej / odcinkowej, wielkości jam serca, grubości ścian

19 Badania dodatkowe Rezonans magnetyczny (CMR) regionalny lub globalny wzrost intensywności sygnału miokardium w T2-zależnych obrazach odpowiadający obrzękowi Zwiększone globalne wczesne wzmocnienie kontrastowe w obrazach T1-zależnych Ogniska późnego wzmocnienia gadolinowego w obrazach T1-zależnych, o typowej (podnasierdziowej) lokalizacji

20 Eur Heart J Sep;34(33): Badania dodatkowe Rezonans magnetyczny (CMR)

21 Badania dodatkowe Badania laboratoryjne: Markery zapalenia (CRP, OB), troponiny, BNP Często podwyższone, nie potwierdzają ani nie wykluczają rozpoznania. Przeciwciała przeciwko wirusom ograniczone znaczenie dodatnie wyniki serologiczne z obecnością p/ciał przeciwwirusowych nie są bezpośrednim dowodem na ZMS, wskazują na kontakt układu immunologicznego z wirusami w przeszłości (IgG) lub obecnie (IgM). rutynowa ocena nie jest wskazana.

22 Badania dodatkowe Autoprzeciwciała: Liczne przeciwciała przeciwko różnym strukturom miokardium ASA (antisarcolemmal antibody) przeciwciała antysarkolemmalne AFA (antifibrillarin antibody) przeciwciała antyfibrylarne IFA (anti-interfibrillary antibody) przeciwciała antyinterfibrylarne AMLA (antimyolemmal antibody) przeciwciała antymiolemmalne AHA (organ-specific and partially organ-specific anti-heart antibody) narządowo swoiste oraz częściowo narządowo swoiste przeciwciała antysercowe Anti-Beta 1-AR przeciwciała przeciwko receptorowi β1 adrenergicznemu Niepewne znaczenie rokownicze i potencjalnie terapeutyczne Mogą być oznaczone, jeśli dostępne

23 Badania dodatkowe Koronarografia Wykluczenie choroby wieńcowej Powinna być rozważona u wszystkich chorych z podejrzeniem ZMS Biopsja endomiokardialna Potwierdzenie rozpoznania Powinna być rozważona u wszystkich chorych z podejrzeniem ZMS

24 Biopsja endomiokardialna Bioptom wprowadzany przez prawą żyłę szyjną wewnętrzną lub udową pod kontrolą fluoroskopii Wycinki pobierane z przegrody międzykomorowej od strony prawej komory Rzadziej dostęp tętniczy, wycinki z lewej komory

25 Biopsja endomiokardialna Przynajmniej 3 wycinki (1-2 mm 3 ) utrwalone w 10% formalinie diagnostyka mikroskopowa Dodatkowe wycinki zamrażane w 80 o C diagnostyka immunohistochemiczna i molekularna (PCR) Ograniczenie sampling error punktowe pobieranie próbek brak zmian patologicznych w bioptacie nie pozwala wykluczyć podejrzewanej choroby

26 Wskazania: Biopsja endomiokardialna - wskazania

27 Biopsja endomiokardialna Powikłania: rzadkie, jeśli wykonywana przez doświadczonego operatora związane z założeniem koszulki naczyniowej 2,7% 2,0% - nakłucie tętnicy podczas znieczulenia miejscowego 0,4% - reakcja wazowagalna 0,2% - przedłużone krwawienie żylne po usunięciu koszulki związane z samą biopsją 3,3% 1,1% - zaburzenia rytmu serca 1,0% - zaburzenia przewodzenia 0,5% - potwierdzona perforacja (płyn w worku osierdziowym); zgon 0,1%

28 ZMS leczenie standardowe Unikanie wysiłków fizycznych w czasie ostrej fazy ZMS i przez 6 miesięcy Pacjenci stabilni hemodynamicznie: leczenie niewydolności serca zgodnie ze standardami ESC diuretyki, beta-blokery, ACE-I lub ARB, antagoniści aldosteronu NLPZ/ASA zwiększały śmiertelność w badaniach eksperymentalnych? brak pewnych danych.

29 ZMS leczenie standardowe Pacjenci niestabilni hemodynamicznie: leczenie ostrej niewydolności serca w ramach OIT/OINK z możliwością wentylacji mechanicznej i wsparcia hemodynamicznego (aminy presyjne, VAD, ECMO) bridge to recovery / transplantation Zaburzenia rytmu standardowe leki antyarytmiczne jeśli wskazane: stymulacja czasowa, lifevest. odroczenie implantacji urządzeń na stałe do czasu ustąpienia ostrej fazy.

30 Leki przeciwwirusowe?? ZMS leczenie: immunomodulacja acyklowir, gancyklowir, walacyklowir infekcje HSV? interferon beta enterowirusy i adenowirusy? zawsze po konsultacji specjalisty chorób zakaźnych Wysokie dawki immunoglobulin?? U pacjentów opornych na standardowe leczenie, szczególnie jeśli obecne autoprzeciwciała?

31 ZMS leczenie: immunosupresja Tylko u chorych, u których wykluczono aktywną infekcję! Steroidy, azatiopryna, cyklosporyna A Skuteczność (??) w przewlekłym nie-infekcyjnym ZMS, olbrzymiokomórkowym ZMS i aktywnym autoimmunologicznym ZMS.

32 Piśmiennictwo: Szczeklik A (red.), Tendera M (red.) Kardiologia. Podręcznik oparty na zasadach EBM. Medycyna Praktyczna; Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J Sep;34(33): Cooper LT, Baughman KL, Feldman AM, et al. Rola biopsji endomiokardialnej w terapii chorób sercowo-naczyniowych. Stanowisko American Heart Association, American College of Cardiology oraz European Society of Cardiology w uzgodnieniu z Heart Failure Society of America i Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Kardiologia Polska 2008; 66: 3

33 Choroby osierdzia zapalenie osierdzia (ostre, podostre przewlekłe i nawracające) - najczęstsze gromadzenie płynu w worku osierdziowym, tamponada serca, zaciskające zapalenie osierdzia, guzy osierdzia

34 Zapalenie osierdzia - epidemiologia Częstość występowania ostrego zapalenia osierdzia szacuje się na 27,7 przypadków na osób w populacji ogólnej w ciągu roku. Zapalenie osierdzia jest przyczyną 0,1% wszystkich hospitalizacji i 5% zgłoszeń na oddziały ratunkowe z powodu bólu w klatce piersiowej Częściej u mężczyzn (M:K = 2:1) i u młodych dorosłych

35 Choroby osierdzia - etiologia Czynniki zakaźne i niezakaźne Czynniki etiologiczne zależą od charakterystyki epidemiologicznej danej populacji oraz od stopnia referencyjności ośrodka Kraje bogate wirusy, kraje rozwijające się TBC + HIV

36 Choroby osierdzia - etiologia Kardiol Pol. 2015;73(11):

37 Choroby osierdzia - etiologia Kardiol Pol. 2015;73(11):

38 Ostre zapalenie osierdzia Choroba zapalna zaliczana do zespołów osierdziowych, z lub bez obecności płynu w worku osierdziowym do 4 6 tygodni od początku objawów

39 Ostre zapalenie osierdzia Rozpoznanie: 2 z 4 kryteriów: 1. ból w klatce piersiowej (> 85 90% pts) - ostry, kłujący, opłucnowy, zmniejsza się po wstaniu z pozycji siedzącej lub po pochyleniu się do przodu 2. tarcie osierdziowe ( 33% pts) 3. zmiany w EKG (do 60% pts) w ostrej fazie choroby - pojawienie się nowego ST lub PQ w wielu odprowadzeniach, 4. płyn w worku osierdziowym (do 60% pts) - zwykle niewiele)

40 Ostre zapalenie osierdzia Badania dodatkowe: CRP, leukocytoza, OB. troponina, CKMB - w przypadku równoczesnego zajęcia miokardium Echo serca, EKG, przeglądowe RTG klatki piersiowej zalecane u wszystkich z podejrzeniem OZO

41 Ostre zapalenie osierdzia Czynniki złego rokowania: wysoka gorączka (> 38 C), podostry przebieg (kilka dni, bez wyraźnej fazy ostrej), duża ilość płynu w worku osierdziowym (> 20 mm), tamponada oraz brak odpowiedzi na niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) w ciągu 7 dni mniejsze: współistnienie zapalenia osierdzia z zapaleniem mięśnia sercowego (myopericarditis), osłabienie układu odpornościowego, uraz i stosowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych

42 Ostre zapalenie osierdzia Czynniki złego rokowania: wysoka gorączka (> 38 C), podostry przebieg (kilka dni, bez wyraźnej fazy ostrej), duża ilość płynu Diagnostyka w worku osierdziowym i leczenie w (> warunkach 20 mm), tamponada oraz brak odpowiedzi na niesteroidowe leki szpitalnych! przeciwzapalne (NLPZ) w ciągu 7 dni mniejsze: współistnienie zapalenia osierdzia z zapaleniem mięśnia sercowego (myopericarditis), osłabienie układu odpornościowego, uraz i stosowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych

43 Ostre zapalenie osierdzia Czynniki złego rokowania: wysoka gorączka (> 38 C), podostry przebieg (kilka dni, bez wyraźnej fazy ostrej), duża ilość płynu Diagnostyka w worku osierdziowym i leczenie w (> warunkach 20 mm), tamponada oraz brak odpowiedzi na niesteroidowe leki szpitalnych! przeciwzapalne (NLPZ) w ciągu 7 dni mniejsze: współistnienie zapalenia osierdzia z zapaleniem Pozostali mięśnia leczenie sercowego w warunkach (myopericarditis), osłabienie układu ambulatoryjnych odpornościowego, uraz i stosowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych

44 Ostre zapalenie osierdzia Leczenie: Ograniczenie aktywności fizycznej do czasu ustąpienia objawów i normalizacji CRP (u sportowców 3 miesiące); Kwas acetylosalicylowy (ASA) lub NLPZ; Kolchicyna zapobieganie nawrotom; Steroidy nie są lekiem 1-go wyboru, zalecane, gdy inne leki nieskuteczne / przeciwwskazane lub etiologia autoimmunologiczna prednizon 0,2 0,5 mg/kg/d.

45 Leczenie: Ostre zapalenie osierdzia

46 ZAPALENIE OSIERDZIA Z ZAJĘCIEM MIĘŚNIA SERCOWEGO (MYOPERICARDITIS) Zbliżona etiologia ZMS i OZO głównie wirusowa Podobny obraz kliniczny - ból w klatce piersiowej ze współistniejącymi objawami zapalenia osierdzia (tarcie osierdziowe, ST, płyn w worku osierdziowym) oraz potwierdzonymi laboratoryjnie cechami uszkodzenia miokardium ( troponiny) Myopericarditis objawy zapalenia osierdzia i równoczesne zajęcie mięśnia sercowego bez zaburzeń kurczliwości Perimyocarditis - dominują objawy ZMS (zaburzenia kurczliwości!) z towarzyszącym zajęciem osierdzia

47 Postępowanie: ZAPALENIE OSIERDZIA Z ZAJĘCIEM MIĘŚNIA SERCOWEGO (MYOPERICARDITIS) hospitalizacja wykluczenie choroby wieńcowej NLPZ/ASA tylko w celu złagodzenia bólu ograniczenie aktywności fizycznej przez 6 miesięcy.

48 Płyn w worku osierdziowym Fizjologicznie do ok. 50 ml płynu w worku osierdziowym Zwiększona objętość płynu możliwa w każdym procesie patologicznym dotyczącym osierdzia Ostry (< 4-6 tyg.) / podostry / przewlekły (> 3 mies.) Przesięk / wysięk Objętość w badaniu echo: mała (< 10mm) / umiarkowana / duża (> 20mm)

49 Płyn w worku osierdziowym Etiologia: idiopatyczny (do 50%), nowotworowy (10 25%), zakażenie (15 30%), jatrogenny (15 20%), w przebiegu układowej choroby tkanki łącznej (5 15%).

50 Płyn w worku osierdziowym Obraz kliniczny: zależy od szybkości gromadzenia płynu, Przewlekły czasem brak objawów, ostry do tamponady serca.

51 Płyn w worku osierdziowym Objawy: duszność wysiłkowa -> spoczynkowa; ból, uczucie ucisku w klatce piersiowej, ucisk na sąsiednie narządy: nudności, trudności w przełykaniu, chrypka, czkawka nieswoiste: kaszel, osłabienie, zmęczenie, jadłowstręt, uczucie kołatania serca, wtórna tachykardia zatokowa

52 Płyn w worku osierdziowym Badanie fizykalne: Jeśli nie ma zaburzeń hemodynamicznych może nie dawać objawów w rutynowym badaniu Tamponada: triada Becka hipotensja, ciche tony serca, przepełnione żyły szyjne, tachykardia, tętno dziwaczne ( RR o > 10mmHg na wdechu)

53 Płyn w worku osierdziowym Rozpoznanie: echokardiografia Badania dodatkowe: przeglądowe RTG klatki piersiowej, CT, CMR, CRP

54 Płyn w worku osierdziowym Postępowanie: Jeżeli cechy zapalenia -> leczenie jak w przypadku zapalenia osierdzia Tamponada serca bez objawów procesu zapalnego -> duże prawdopodobieństwo etiologii nowotworowej Nagromadzenie dużej ilości płynu w worku osierdziowym bez objawów tamponady i bez cech zapalenia -> przewlekły proces o charakterze idiopatycznym

55 Płyn w worku osierdziowym Leczenie: Przyczynowe NLPZ, kolchicyna i kortykosteroidy nieskuteczne jeśli nie ma wykładników procesu zapalnego Perikardiocenteza (lub zabieg kardiochirurgiczny): tamponada nagromadzenie umiarkowanej lub dużej objętości płynu, bez odpowiedzi na farmakoterapię podejrzenie zakażenia bakteryjnego lub choroby nowotworowej Perikardiektomia lub okienko osierdziowe nawracający płyn lub sekwestracja

56 Tamponada serca Stan zagrożenia życia Ucisk na serce przez gromadzący się w worku osierdziowym płyn osierdziowy, ropę, krew, skrzepy lub gaz Przyczyny: zapalenie osierdzia, gruźlica, zaburzenia jatrogenne (związane z procedurą inwazyjną lub zabiegiem kardiochirurgicznym), uraz, nowotwór rzadsze: układowe choroby tkanki łącznej (toczeń rumieniowaty, RZS, twardzina), zaburzenia po naświetlaniu, po przebytym zawale serca, mocznica, ostre rozwarstwienie aorty.

57 Tamponada serca Leczenie: Wykonanie w trybie pilnym nakłucia osierdzia lub zabiegu kardiochirurgicznego Wypełnienie łożyska naczyniowego płyny iv W razie spadku ciśnienia tętniczego noradrenalina iv Unikanie leków moczopędnych i rozszerzających naczynia.

58 Zespoły po uszkodzeniu mięśnia sercowego Grupa zapalnych chorób osierdzia zapalenie po MI, zespół po perikardiotomii pourazowe zapalenia osierdzia (o charakterze jatrogennym lub nie) podłoże autoimmunologiczne, wyzwalane przez uszkodzenie osierdzia z powodu martwicy miokardium (późne pozawałowe zapalenie osierdzia lub zespół Dresslera), urazu, zabiegu operacyjnego lub jatrogennego

59 Zespoły po uszkodzeniu mięśnia sercowego Rozpoznanie: spełnienie 2 z 5 kryteriów 1) gorączka, bez uchwytnych klinicznie przyczyn, 2) ból osierdziowy lub opłucnowy, 3) tarcie osierdziowe lub opłucnowe, 4) obecność płynu w worku osierdziowym 5) i/lub płynu w jamie opłucnej, ze zwiększonym stężeniem CRP.

60 Leczenie: Zespoły po uszkodzeniu mięśnia sercowego przeciwzapalne, jak w ostrym zapaleniu osierdzia w przypadku zapalenia osierdzia po przebytym MI ASA lekiem z wyboru, dawka do 1,5 g dziennie wykazano działanie przeciwpłytkowe

61 Piśmiennictwo: Szczeklik A (red.), Tendera M (red.) Kardiologia. Podręcznik oparty na zasadach EBM. Medycyna Praktyczna; Griffin B (red.), Topol E (red.) Podręcznik kardiologii Cleveland Clinic. Wydanie polskie. Medipage; Adler Y, Charron P, Imazio M, et al. Wytyczne ESC dotyczące rozpoznawania i leczenia chorób osierdzia w 2015 roku. Kardiol Pol. 2015;73(11):

62 Dziękuję za uwagę!