Czy można uzyskać przeżywalność rzędu 95 %, w sepsie u dzieci?



Podobne dokumenty
Hemodynamic optimization fo sepsis- induced tissue hypoperfusion.

Sepsa, wstrząs septyczny, definicja, rozpoznanie

Ostra niewydolność krążenia u noworodków diagnoza, terapia

Zapalenia płuc u dzieci

Starszy chory z objawami sepsy

Wykład II Wstrząs w położnictwie

Anna Durka. Opiekun pracy: Dr n. med. Waldemar Machała

Powikłania zapaleń płuc

Spis treści. Wykaz najczęściej używanych skrótów 10 ANESTEZJOLOGIA POŁOŻNICZA 13


Wytyczne Resuscytacji 2015 Europejskiej Rady Resuscytacji

Inwazyjna Choroba Meningokokowa

Czym należy się kierować w leczeniu zaburzeń krążenia u noworodka?

Antybiotyk oryginalny czy generyk? Czy rzeczywiście nie ma różnicy

Zasady, Kryteria Przyjęć i Wypisów Pacjentów do Oddziału Intensywnej Terapii

Patofizjologia resuscytacji krążeniowo - oddechowej

Pozaszpitalne zapalenia płuc u dzieci

Płynoterapia w anestezjologii pediatrycznej

Wstrząs hipowolemiczny. Różne poziomy działania aspekcie zaleceń międzynarodowych

Czy wybór antybiotyku jest trudnym pytaniem dla neonatologa?

Powikłania zapaleń płuc

Sepsa. Zofia Konarska Klinika Pediatrii 2012 / 2013

Antybiotykoterapia empiryczna. Małgorzata Mikaszewska-Sokolewicz

Gorączka kontratakuje

Hipotermia po NZK. II Katedra Kardiologii

Leczenie ciężkich zakażeń. Propozycje zmian w finansowaniu. Dariusz Lipowski

URAZY KLATKI PIERSIOWEJ

ZAKAŻENIA SZPITALNE. Michał Pytkowski Zdrowie Publiczne III rok

Mechanizmy utraty ciepła

Górnośląskie Centrum Medyczne Szpital Kliniczny nr 7 ŚUM Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Grzegorz Kluczewski

Stany zagrożenia życia u dzieci. Dr n.med M.Salamonowicz, lek.a.szmydki-baran Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii WUM

KONTROLA CZYNNOŚCI ŻYCIOWYCH. - kontrola przytomności, - kontrola drożności dróg oddechowych, - kontrola oddychania, - kontrola krążenia krwi.

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA ARDS

Zapalenia płuc u dzieci. Joanna Lange

Wstrząs i monitorowanie hemodynamiczne. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centralny Szpital Kliniczny

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA. Małgorzata Weryk SKN Ankona

Inwazyjna choroba meningokokowa. Posocznica (sepsa) meningokokowa

Skale i wskaźniki jakości leczenia w OIT

Harmonogram wykładów z patofizjologii dla Studentów III roku Wydziału Farmaceutycznego kierunku Farmacja studia stacjonarne

Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej

diagnostyka, leczenie

Diagnostyka stanów gorączkowych u dzieci. Dr hab. Iwona Malinowska

Ostra niewydolność serca

PAŃSTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA W NOWYM SĄCZU SYLABUS PRZEDMIOTU. Obowiązuje od roku akademickiego: 2011/2012

ROZDZIAŁ 1 ZARYS HISTORII ANESTEZJOLOGII I JEJ PRZYSZŁOŚĆ Janusz Andres, Bogdan Kamiński, Andrzej Nestorowicz... 13

Uniwersalny schemat ALS 2010

Zakażenia układu moczowego u dzieci. Zofia Konarska Klinika Pediatrii WUM KURS 2019

Szpitalna polityka antybiotykowa. Agnieszka Misiewska Kaczur Szpital Śląski w Cieszynie

Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego. Karta przedmiotu. obowiązuje studentów, którzy rozpoczęli studia w roku akademickim 2016/2017

Stabilizacja dziecka z PPROM. Janusz Świetliński

Mgr inż. Aneta Binkowska

Dr n. med. Łukasz Drozdz Dr n. med. Aldona Stachura Prof. dr hab. n. med. J. Strużyna

Od roku 2001 przeszkolono pod nadzorem Polskiej Rady Resuscytacji

Wanda Siemiątkowska - Stengert

Najczęściej zadawane pytania na temat sepsy. Opracowane przez: M.Kadłubowski, W.Hryniewicz

Zakażenia w Intensywnej Terapii

ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZNIECZULENIA

Kontrowersje odnośnie stosowania preparatów krwiopochodnych u noworodków

Zakażenia układu moczowego u dzieci. Zofia Konarska Klinika Pediatrii WUM


Copyright by Edra Urban & Partner Sp. z o. o., Wrocław Autor: prof. dr hab. n. med. Andrzej Kübler

HIPOTERMIA definicje, rozpoznawanie, postępowanie

Infekcyjne zapalenie wsierdzia - IZW. Częstość występowania: ~ 4-10/100000/rok. Śmiertelność: nie leczone 100% leczone 30% szt.

TRALI - nowe aspekty klasyfikacji

PROGRAM NAUCZANIA PRZEDMIOTU OBOWIĄZKOWEGO NA WYDZIALE LEKARSKIM I ROK AKADEMICKI 2015/2016 PRZEWODNIK DYDAKTYCZNY dla STUDENTÓW 2 ROKU STUDIÓW

Prof. dr hab. n. med. Lesław Szydłowski Katedra i Klinika Kardiologii Dziecięcej Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

WYNIKI PUNKTOWEGO BADANIA ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH ZE SZCZEGÓLNYM UWZGLĘDNIENIEM ZAKAŻEŃ MIEJSCA OPEROWANEGO PRZEPROWADZONEGO 2013 ROKU W WSZZ W TORUNIU

Leczenie przeciwdrobnoustrojowe - wytyczne postępowania w neutropenii

Postępowanie w zakażeniach układu oddechowego

Spis treści. Ogólne zasady postępowania w stanach nagłych Psy i koty

Dane opracowane ze środków finansowych będących w dyspozycji Ministra Zdrowia w ramach realizacji programu polityki zdrowotnej pn.

Krystian Stachoń Wojciech Rychlik. Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii z Nadzorem Kardiologicznym SPSZK nr 7 SUM GCM w Katowicach

Wstrząs. Artykuł pobrano ze strony eioba.pl

Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego. Karta przedmiotu. obowiązuje studentów, którzy rozpoczęli studia w roku akademickim 2014/2015

Wentylacja u chorych z ciężkimi obrażeniami mózgu

Ocena wstępna i resuscytacja w ciężkich urazach

Sepsa u noworodka. przypadki EOS i LOS w pytaniach. Ryszard Lauterbach Goniądz 2015

Którzy pacjenci OIT mogą odnieść korzyści z wprowadzenia cewnika do tętnicy płucnej

Elżbieta Łoniewska-Paleczny. Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpital Wojewódzki w Bielsku-Białej

Inwazyjne monitorowanie hemodynamiczne u pacjentów w do operacji torakochirurgicznych z wysokim ążeniowych

Spis treści. Część I Choroby układu krążenia 1 Wendy A. Ware. Część II Choroby układu oddechowego 137 Eleanor C. Hawkins

Czy to nawracające zakażenia układu oddechowego, czy może nierozpoznana astma oskrzelowa? Zbigniew Doniec

Kurs odbywa się w Zakładzie Medycyny Katastrof i Pomocy Doraźnej KAiIT UJ CM ul. Kopernika 19

Monitorowanie w Anestezjologii i Intensywnej Terapii Intensywny nadzór w stanach zagrożenia życia udział pielęgniarki.

Definicja INFEKCYJNE ZAPALENIE WSIERDZIA

Harmonogram wykładów z patofizjologii dla Studentów III roku Wydziału Farmaceutycznego kierunku Farmacja studia stacjonarne

Dane opracowane ze środków finansowych będących w dyspozycji Ministra Zdrowia w ramach realizacji programu polityki zdrowotnej pn.

Epidemia niewydolności serca Czy jesteśmy skazani na porażkę?

SPIS TREŚCI. 1. Wprowadzenie Jerzy Kołodziej Epidemiologia obrażeń klatki piersiowej Jerzy Kołodziej... 10

Harmonogram wykładów z patofizjologii dla Studentów III roku Wydziału Farmaceutycznego kierunku Farmacja. Rok akademicki 2018/ Semestr V

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ WIEŃCOWA, ZAWAŁ SERCA, WSTRZĄS KARDIOGENNY, OSTRE ZABURZENIA CZYNNOŚCI SERCA, ZESPÓŁ MAŁEGO RZUTU, PRZEŁOM NADCIŚNIENIOWY

Spis treści Wprowadzenie do anestezji geriatrycznej Biologiczne uwarunkowania procesu starzenia Starzenie na poziomie narządowym

PROFILAKTYKA ZAGROŻEŃ MENINGOKOKOWYCH r

Badanie wstępne Stan świadomości AVPU

Opiekun pracy: Dr n. med. Waldemar Machała

ZATRUCIE DOPALACZAMI STUDIUM PRZYPADKU

PROGRAM NAUCZANIA NA WYDZIALE LEKARSKIM I ROK AKADEMICKI 2017/2018 PRZEWODNIK DYDAKTYCZNY Lekarski I FAKULTET II ROK

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Szpital Wojewódzki w Bielsku-Białej. Patrycja Handzlik

2. Etiopatogeneza astmy Układ oddechowy Układ krążenia... 16

Transkrypt:

Czy można uzyskać przeżywalność rzędu 95 %, w sepsie u dzieci? Andrzej Piotrowski Oddział Kliniczny Intensywnej Terapii i Anestezjologii Szpital Uniwersytecki im. M. Konopnickiej Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Śmiertelność w sepsie u dzieci

Epidemiologia ciężkiej sepsy Watson WR et al. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 167: 695-702 42,364 dzieci/rok w USA Występowanie: Dzieci ogółem - 0,56 / 1000 - noworodki i niemowlęta 5,2/1000-1- 4 lata - 0,49/1000-5-14 lat - 0,22/1000

Częstość występowania sepsy 4-9 /1000 noworodków ogółem Nawet 50 do 70% u noworodków leczonych w intensywnej terapii

Etiologia sepsy Bakteryjna Wirusowa Grzybicza

Posocznica Wrodzona (noworodki zwłaszcza wcześniaki z PROM ) Nabyta : a/ w środowisku pozaszpitalnym b/ wewnątrzszpitalna

Etiologia wg wieku Noworodki & niemowlęta - Paciorkowce grupy B (GBS), E. coli - Gronkowce - Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas Dzieci - Haemophilus influenzae, Streptococcus pnemoniae, Neisseria meningitis

Dzieci szczególnie narażone: Noworodki, zwłaszcza wcześniaki Po chemioterapii, w immunosupresji Dzieci z niedoborami immunolog., np. po splenektomii Po masywnych urazach, rozległych operacjach.

Co sprzyja zachorowaniu? Atak wyjątkowo zjadliwych bakterii: Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa Długotrwała obecność bakterii : Streptococcus pneumoniae (płuca) Salmonella typhi (przewód pokarmowy) E. coli (drogi moczowe)

Procedury sprzyjające zakażeniom Intubacja i wentylacja mechaniczna Kaniulacja naczyń Cewnikowanie pęcherza moczowego Podaż antybiotyków, steroidów, przetoczenia krwi

SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) (co najmniej 2 z poniższych), Niestabilność temperatury (< 36 lub > 38,5 o C) Tachykardia (>180/ u niemowląt; > 160 u dzieci) Tachypnoe (> 60 /, PaCO 2 < 32 torr), bezdechy Leukopenia < 4500 tys. lub wysoka leukocytoza, lub ponad 10% form pałeczkowatych

Definicje: Zespół układowej reakcji zapalnej - SIRS Sepsa = SIRS + zakażenie Ciężka sepsa = SIRS + zakażenie + dysfunkcja narządowa Wstrząs septyczny = SIRS + zakażenie + dysfunkcja narządowa + hipotensja Bone R. 1992

Patofizjologia - Aktywacja krwinek białych wskutek masywnej inwazji bakteryjnej - Utrata szczelności śródbłonka capillary leak - Uszkodzenie i degradacja albumin - Tworzenie mikrozatorów - Depresja mięśnia serca - Niewydolność narządowa wskutek hipoperfuzji Holland P. et al.the Lancet Volume 357, Issue 9274, 30 June 2001,

Objawy Ostra choroba gorączkowa Nudności, wymioty, ew. sztywność karku Wybroczyny na skórze Wstrząs Zaburzenia oddechu Niewydolność wielonarządowa

Główne objawy: Hipotermia lub hipertermia Zaburzenia świadomości Zaburzenia oddychania Zaburzenia perfuzji obwodowej

Ból nóg, Diagnoza sepsy meningokokowej M.Thompson, Oxford The Lancet, 11.01.2006 Zmiana zabarwienia skóry Zimne dłonie i stopy Średnio 8 godz. przed klasycznymi: Gorączka Zmiana zachowania Wysypka Objawy oponowe

Diagnoza uliczna Dziecko nie wygląda dobrze Dziecko nie oddycha dobrze Dziecko nie je dobrze

Objawy - c.d. Zwolnienie powrotu włośniczkowego (> 3 s) Hipotensja (SBP < 60 mmhg, < 70+(2 x wiek) Kwasica metaboliczna, hipoksemia, hipokapnia Spadek rzutu serca

Powrót włośniczkowy (Capillary refilling time - CRT) Miejsce oceny- skóra czoła i kl. piersiowej (mostek) - ucisk 5 sec Prawidłowy czas powrotu : 1.8-2.0 sec na mostku, 1.6-1.8 sec na czole Górny limit - 3 sekundy Strozik KS, Pieper CH, Roller J. Arch Dis Child 1997; 76: F193-196

Powrót włośniczkowy (CRT), a rzut serca Badania ECHO wykazały dobrą korelację pomiędzy wielkością rzutu serca, a czasem powrotu włośniczkowego Wodey E, Pladys P, Betremieux P i wsp. Crit Care Med 1998; 26:1437-40

Objawy wstrząsu - podsumowanie Blada, zimna, lepka skóra Pragnienie Szybki, płytki oddech Szybkie, słabo wyczuwalne tętno Obrona brzucha, pozycja płodowa Ból, niepokój, nudności, wymioty

Zmiany w czasie poziomu cytokin markerów sepsy

Wysypka zakrzepowo- krwotoczna

Zmiany zatorowo-zakrzepowe

Wstrząs septyczny - narastanie Wstrząs zimny lub gorący Wstrząs oporny na płyny Wstrząs oporny na dopaminę Wstrząs oporny na katecholaminy

Kampania na rzecz przeżycia sepsy

Kolejność działań (wg SSC) A. Diagnoza (posiewy) i wstępna resuscytacja płynowa, oddechowa B. Antybiotyki C. Usunięcie źródła zakażenia D. Wazopresory i leki inotropowe E. Leki wspomagające

Leczenie pierwsza godzina 1. Dostęp I.V., krew na RKZ, grupę 2. Krystaloidy (0,9% NaCl - 20 do 60 ml/kg) 3. Tlen, wspomaganie wentylacji 4. Antybiotyki 5. Katecholaminy 6. Steroidy gdy brak skuteczności ww. leczenia

Płyny o 0,9% NaCl lub mleczan Ringera (Ringer lactate) o 10-20 ml/kg co 2-10 min, chyba że niew. krążenia o Przy 40-60 ml/kg ponowna ocena o Rozważyć użycie koloidów o Krew gdy Hb < 10 g/dl (12 g/dl u noworodków) o Dalsza terapia w oparciu o pomiary diurezy, OCŻ

Do 200 ml/kg w czasie 2 godz (Np.. 1085 ml/5 godz u 6,5 kg niemowlęcia = 217/kg/hr)

Cele terapeutyczne Ciepłe kończyny Puls wyczuwalny na tętnicach obwodowych Powrót włośniczkowy (CRT) < 2 sec Diureza > 1 ml/kg/godz

Monitorowanie inwazyjne Pewność co do wartości ciśnienia krwi Wczesne ostrzeganie o hipo-, hipertensji Gazometria w dowolnym momencie

Kiedy monitorowanie inwazyjne? Wstrząs - septyczny, kardiogenny Nadciśnienie płucne Stosowanie amin katecholowych Wysokie parametry wentylacji

Płyny w sepsie u dzieci Carcillo, et al, JAMA, 1991 Badanie 34 dzieci z wstrząsem septycznym - 1982 1982--1989. Hipo pow wolemia i hipotens potensja ja Podano średnio 33 ml ml/kg /kg po 1 godz i 95 ml ml/kg /kg po 6 godz. godz. 3 grup grupyy: 1: do 20 ml ml/kg /kg w 1 godz 2: 2020-40 ml ml/kg /kg w 1 godz 3: Ponad 40 ml ml/kg /kg w 1 godz

Wyniki: Carcillo, et al, JAMA, 1991 Grupa 1 (n = 14) Grupa 2 (n = 11) Grupa 3 (n = 9) Hipowolemia po 6 godz - zgony Bez hipowol. po 6 godz - zgony 6 6 8 2 Zgony razem 8 7 1 2 2 9 5 0 0 9 1

Jakie płyny? Albuminy 5% w bolusach 20 ml/kg, jeżeli > 40 ml/kg to wskazanie do wentylacji zastępczej Tylko 5% zgonów Ostrożnie z osoczem 1. Pollard AJ i wsp Arch Dis Child 1999; 80: 290-96 2. Finfer S. et al. SAFE study N Engl J Med. 2004; 350: 2247-2256

Dostęp dożylny 1 Żyła szyjna zewnętrzna 2 Żyła udowa 3 Dostęp do jamy szpikowej 4 Żyła szyjna wewnętrzna lub podobojczykowa

Wkłucie doszpikowe

Punkcja

Aspiracja

Podłączenie

Umocowanie

Wspomaganie wentylacji Korzyści we wstrząsie septycznym Manthous-CA; Hall-JB; Kushner-R et al. The effect of mechanical oxygen consumption in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med. 1995; 151, 210-4 ventilation on Adrenergic vasopressor agents and mechanical ventilation for the treatment of experimental septic shock. Tang W; Pakula JL; Weil MH et al. Crit-CareMed. 1996; 24, 125-30

Leki sercowo-naczyniowe - Leki inotropowe (zwiększające rzut serca) - Naczyniowo-skurczowe (wazopresory) - Naczyniowo-rozszerzające (wazodilatory)

Aminy katecholowe Pierwszy rzut - Dopamina (5-20 mg/kg/min) Noradrenalina (0,5-5 mg)

Wazopresory Noradrenalina Dopamina - powyżej 10 mg/kg/min Adrenalina > 3 mg/kg/min

Antybiotyki u dzieci- 1 godz! Cephalosporin III gen. (Cefotaxim, Ceftriaxone) Wankomycyna (Streptococci)

Antybiotyki u noworodków Ampicylina lub Penicylina G Aminoglikozyd

Sugerowane antybiotyki Gronkowiec metycyl.-wrażliwy (MSSA) - Oksacylina/Kloksacylina (Syntarpen) - Cefalosporyna I generacji (Cefazolina) - Cefalosporyny II/III generacji - Wankomycyna

Gronkowce metycylino-oporne (MRSA) Wankomycyna Linezolid

Jakie antybiotyki I-ego rzutu u noworodków w Anglii i Irlandii? 70 69 60 PC + gentamycyna 50 Cefotaksym (monoter.) Ampi+PC 40 30 Cetotaks. + PC 20 10 0 8 6 5 4 Ampi + cefotaks.

Celowana antybiotykoterapia Badania u 2158 chorych z posocznicą (1988-94) Celowane antybiotyki od początku śmiertelność 20% Nietrafione antybiotyki śmiertelność 34 % Różnica najbardziej istotna u dzieci Leibovici L, Shraga I, Drucker M i wsp. J Intern Med 1998; 4: 379-86

Leczenie uzupełniające Glukoza Krew (KKCz) Sedacja i analgezja (ketamina, morfina) Hydrocortyzon 5 mg/kg co 6-8 godz Pentoksyfilina (?) Filgastrim (Neupogen) Immunoglobuliny

Kolejność działań Ocena oddychania, krążenia Tlen, went., dostęp donaczyniowy Wlewy po 20 ml/kg, korekta glikemii, kwasicy Brak efektu Dopamina, dalej noradrenalina Brak efektu hydrokortyzon

Potencjalni kandydaci do steroidów Dzieci z Purpura Fulminans Dzieci z zaburzeniami osi podwzgórzeprzysadka lub czynności nadnerczy Dzieci po wcześniejszej terapii steroidowej

Wstrząs szybkość odwracania Jeśli wyprowadzono ze wstrząsu w szpitalu pierwszego kontaktu przeżyło 96% dzieci Każda godzina opóźnienia w wyprowadzaniu ze wstrząsu zwiększała śmiertelność o 50%

Wyprowadzenie ze wstrząsu

Dziękuję za uwagę