Sepsa. Zofia Konarska Klinika Pediatrii 2012 / 2013

Transkrypt

1 Sepsa Zofia Konarska Klinika Pediatrii 2012 / 2013

2 Międzynarodowe wytyczne postępowania w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym - Surviving Sepsis Campaign 2008 opracowanie na podstawie: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 R.P. Dellinger, M.M. Levy, J.M. Carlet, J. Bion, M.M. Parker, R. Jaeschke, C. Reinhart, D.C. Angus, C. Brun-Buisson, R. Beale, T. Calandra, J.-F. Dhalnaut, H. Gerlach, M. Harvey, J.J. Marini, J. Marshall, P. Ranieri, G. Ramsay, J. Sevransky, B.T. Thompson, S. Townsend, J.S. Vender, J.L. Zimmerman, J.-L. Vincent; for the International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee Intensive Care Medicine, 2008; 34: (DOI: /s ) Critical Care Medicine, 2008; 36: (DOI: /01.CCM ) Data utworzenia: Ostatnia modyfikacja: Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2008/04

3 Plan seminarium Sepsa - wytyczne Definicje Etiologia Objawy Kryteria diagnostyczne Objawy noworodek / niemowlę / dziecko starsze Rozpoznanie Postępowanie Inwazyjna choroba meningokokowa Omówienie przypadków klinicznych

4 Definicje POSOCZNICA (łac. sepsis) SEPSA ogólnoustrojowa odpowiedź organizmu na zakażenie CIĘŻKA SEPSA niewydolność narządów, hipoperfuzja tkanek, hipotensja WSTRZĄS SEPTYCZNY zaawansowana dysfunkcja układu krążenia hipowolemia i hipoperfuzja tkanek, mimo podaży płynów, konieczność stosowania vasopresorów ZESPÓŁ UOGÓLNIONEJ REAKCJI ZAPALNEJ (SIRS systemic inflammatory response syndrome) Ogólnoustrojowe objawy (gorączka, tachykardia, tachypnoe, leukocytoza) BAKTERIEMIA - obecność żywych bakterii we krwi

5 Aktualizacja międzynarodowych zaleceń dotyczących postępowania w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym czy powinniśmy zmienić naszą obecną praktykę kliniczną? Roman Jaeschke MD MSc, dr med. Jan Brożek, Phillip R. Dellinger MD, Data utworzenia: , Ostatnia modyfikacja: , Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2008/04

6 Czynniki etiologiczne sepsy Bakterie Gram-ujemne Bakterie Gram-dodatnie i ich toksyny Bakterie atypowe Grzyby Riketsje Pasożyty Wirusy Dodatnie posiewy krwi przypadków posocznicy w %

7 Etiologia sepsy u noworodków Bakterie Gram-ujemne: Escherichia coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp. Bakterie Gram-dodatnie: Streptococcus grupy B Staphylococcus aureus, Enterococcus sp., Listeria monocytogenes Candida

8 Etiologia sepsy u starszych dzieci Gronkowce (Staphylococcus aureus) Paciorkowce (Streptococcus pneumoniae) Neisseria meningitidis Haemophilus infuenzae Candida Bakterie beztlenowe (<1%) Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus sp., Clostridium sp., Fusobacterium sp.

9 Kryteria diagnostyczne sepsy Zakażenie potwierdzone lub podejrzewane i niektóre z poniższych kryteriów wskaźniki ogólne - gorączka (temperatura >38,3 C) - hipotermia (temperatura wnętrza ciała <36 C) - częstotliwość rytmu serca >90/min lub >2 SD od wartości należnej dla wieku (u dzieci - przyp. red.) - zwiększona częstotliwość oddechów - zaburzenie świadomości - znaczny obrzęk lub dodatni bilans płynów (>20 ml/kg przez 24 h) - hiperglikemia (stężenie glukozy w osoczu [na czczo - przyp. red.] >140 mg/dl [7,7 mmol/l]) u chorych bez cukrzycy

10 Kryteria diagnostyczne sepsy wskaźniki zapalenia - leukocytoza (>12 000/µl) - leukopenia (<4000/µl) - prawidłowa liczba leukocytów z >10% postaci niedojrzałych - stężenie białka C-reaktywnego w osoczu >2 SD od wartości średniej - stężenie prokalcytoniny w osoczu >2 SD od wartości średniej wskaźniki hemodynamiczne - obniżone ciśnienie tętnicze skurczowe <90 mm Hg, średnie <70 mm Hg) lub obniżenie skurczowego o >40 mm Hg u dorosłych lub <2 SD od wartości należnej dla wieku

11 Kryteria diagnostyczne sepsy wskaźniki dysfunkcji narządów - hipoksemia (PaO2/FiO2 <300) - ostry skąpomocz (diureza <0,5 ml/kg/h przez co najmniej 2 h pomimo odpowiedniego nawodnienia) - zwiększenie stężenia kreatyniny o >0,5 mg/dl (44,2 µmol/l) - zaburzenia krzepnięcia (INR >1,5 lub APTT >60 s) - niedrożność porażenna jelit (niesłyszalne szmery perystaltyki) - małopłytkowość (liczba płytek krwi < /µl) - hiperbilirubinemia (stężenie bilirubiny całkowitej w osoczu >4 mg/dl lub 70 µmol/l) wskaźniki perfuzji tkankowej - zwiększone stężenie mleczanu w surowicy (powyżej górnej granicy normy wg danego laboratorium) - opóźnienie powrotu włośniczkowego lub wybroczyny skórne

12 Kryteria diagnostyczne ciężkiej sepsy Ciężka sepsa = sepsa + hipoperfuzja tkanek lub dysfunkcja narządu spowodowana sepsą (obecność któregokolwiek z poniższych wskaźników, jeśli prawdopodobnie jest związana z zakażeniem) - hipotensja spowodowana sepsą - zwiększone stężenie mleczanu w surowicy - diureza <0,5 ml/kg/h przez >2 godziny, mimo nawodnienia - ALI z PaO2/FiO2 <250, jeśli źródłem zakażenia nie jest zapalenie płuc - ALI PaO2/FiO2 <200, jeśli źródłem zakażenia jest zapalenie płuc - stężenie kreatyniny >2,0 mg/dl (176,8 µmol/l) - stężenie bilirubiny >2 mg/dl (34,2 µmol/l) - liczba płytek krwi < /µl - zaburzenia krzepnięcia krwi (INR >1,5) na podstawie: Levy M.M., Fink M.P., Marshall J.C. i wsp.: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Int. Care Med., 2003; 29: ACCP/SCCM Consensus Conference Committee: American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit. Care Med., 1992; 20:

13 Kryteria diagnostyczne sepsy u dzieci objawy podmiotowe i przedmiotowe zapalenia i zakażenia hipertermia lub hipotermia (temp. w odbytnicy >38,5 C lub<35 C) tachykardia (może nie występować w stanie hipotermii) i co najmniej jednym z następujących wskaźników upośledzenia czynności narządów: zaburzenia świadomości, hipoksemia, zwiększone stężenie mleczanu w surowicy lub tętno hiperkinetyczne. na podstawie: Levy M.M., Fink M.P., Marshall J.C. i wsp.: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit. Care Med., 2003; 31:

14 Sepsa - objawy Cechuje się dwoma (lub więcej) objawami ogólnymi: gorączka, hipotermia > 38,5 C lub < 36 C tachykardia >160/min u niemowląt, >150/min u dzieci, >90 u dorosłych tachypnoe > 60/min u niemowląt, >50/min u dzieci, >20 u dorosłych leukocytoza / leukopenia >12 tys/μl lub <4 tys/μl lub > 10% postaci młodych (pałeczkowate)

15 Sepsa objawy Niemowlęta / noworodki Gorączka Brak łaknienia Niepokój, rozdrażnienie Senność, apatia Napięte tętniące ciemię, ułożenie odgięciowe Biegunka, wymioty, wzdęcie brzucha Wybroczyny na skórze

16 Sepsa objawy u starszych dzieci Dzieci starsze i dorośli Gorączka Ból głowy Wymioty Senność, światłowstręt Sztywność karku, drgawki Wybroczyny na skórze Bóle stawowe

17 Objawy ciężkiej sepsy Objawy encefalopatii, zaburzenia świadomości Zespół ostrej niewydolności oddechowej Obniżone ciśnienie tętnicze, mimo nawodnienia Spadek diurezy Żółtaczka Ostre zapalenie trzustki, niedrożność porażenna, zapalenie otrzewnej Objawy zespołu DIC Kwasica metaboliczna

18 Sepsa - rozpoznanie Objawy kliniczne Badania mikrobiologiczne: krew 2 posiewy z różnych wkłuć płyn m-rdzeniowy posiewy z cewników wydzielina z ran, z dróg oddechowych, płyn opłucnowy, mocz Wykładniki stanu zapalnego: WBC + rozmaz, CRP, prokalcytonina, poziom kwasu mlekowego Badania obrazowe: rtg, usg, CT Ocena funkcji układów: krążenia, oddechowego, OUN Ocena funkcji narządów: wątroba, nerki, nadnercza, szpik

19 Sepsa wytyczne postępowania Antybiotykoterapia Mechaniczna wentylacja Postępowanie przeciwwstrząsowe podaż płynów wazopresory Ocena skuteczności leczenia Postępowanie we wstrząsie Sterydy Rekombinowane aktywowane białko C Profilaktyka zakrzepicy i owrzodzeń stresowych Leczenie nerkozastępcze Kontrola glikemii Sedacja Preparaty krwiopochodne KKCz, immunoglobuliny ECMO

20 Antybiotykoterapia / Wentylacja ANTYBIOTYK W 1 GODZINIE LECZENIA [1D] Co najmniej jeden lek aktywny przeciw prawdopodobnym patogenom Penetrujący do przypuszczalnego ogniska zakażenia [D] Weryfikacja leczenia po godz. terapii [E] Wykluczenie infekcji odstawienie leczenia [E] Kontrola ogniska zakażenia [E] Wentylacja mechaniczna Noworodki i niemowlęta mogą wymagać wczesnej intubacji

21 Antybiotykoterapia BZOMR Rekomendacje postępowania w zakażeniach bakteryjnych ośrodkowego układu nerwowego Narodowy Program Ochrony Antybiotyków na lata Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczno-profilaktyczne Narodowy Program Ochrony Antybiotyków Narodowy Program Ochrony Antybiotyków - Narodowy Instytut Leków.

22 Antybiotykoterapia BZOMR wiek, etiologia Noworodki, zakażenie okołoporodowe Noworodki zakażenie szpitalne E.coli, GBS, Listeria monocytogenes, Klebsiella sp i inne G(-) pałeczki jelitowe Gronkowce, G(-) pałeczki jelitowe, Pseudomonas aeruginosa ampicylina + cefotaksym lub ampicylina + aminoglikozyd ceftazydym + wankomycyna 1/12-3/12 N.meningitidis, H.infl., Str.pneumoniae + niekiedy flora z okresu noworodkowego 3/12-5/12 N.meningitidis, H.infl., Str.pneumoniae cefokaksym lub ceftriakson + wankomycyna, ewentualnie + ampicylina cefokaksym lub ceftriakson + wankomycyna, > 5/12 N.meningitidis, Str. pneumoniae cefokaksym lub ceftriakson + wankomycyna

23 Antybiotykoterapia BZOMR etiologia, lekowrażliwość Patogen, wrażliwość Leczenie z wyboru Leczenie alternatywne Streptococcus pneumoniae Wrażliwe na penicylinę benzylopenicylina ceftraikason lub cefotaksym Obniżona wrażliwość na penicylinę Oporne na cefalosporyny (MIC >1,0 mg/ml) Oporne na cefalosporyny (MIC >2,0 mg/ml) Neisseria meningitidis Wrażliwe na penicylinę (MIC < 0,1 mg/ml) Obniżona wrażliwość na penicylinę (MIC 0,1-1 ceftriakson lub cefotaksym cefotaksym lub ceftriakson + wankomycyna wankomycyna + rifampycyna benzylopenicylina lub ampicylina ceftriakson lub cefotaksym cefepim, meropenem wankomycyna + rifampycyna odnośnik w tekście ceftrakson, cefotaksym, chloramfenikol choramfenikol, meropenem

24 Antybiotykoterapia BZOMR etiologia, lekowrażliwość Patogen, wrażliwość Leczenie z wyboru Leczenie alternatywne Listeria monocytogenes GBS E.coli i inne G (-) pałeczki jelitowe Pseudomonas aeruginosa H.influenzae Ampicylina lub benzylopenicylina Ampicylina lub benzylopenicylina Cefotaksym albo ceftrakson + gentamycyna Ceftazydym lub cefepim Trimetoprim + sulfametoksazol, meropenem Ceftriaksona albo cefotaksym Aztreonam, ciprofolksacyna, meropenem Aztreonam, ciprofloksacyna, meropenem beta-laktamazo(-) ampicylina Ceftrakson, cefotaksym, cefepim, chloramfenikol beta-laktamazo(+) Ceftrakson albo cefotaksym Cefepim, chloramfenikol

25 wankomycyna mg/kg (8-12) mg/kg (6-8) 60 mg/kg(6) 30-60mg/kg(8-12) DAWKOWANIE ANTYBIOTYKÓW w leczeniu BZOMR antybiotyk Dawka dobowa (odstęp między dawkami w godz.) noworodki 0-7 dni 8-28 dni Niemowlęta i dzieci Dorośli amikacyna mg/kg (12) 30 mg/kg (8) mg/kg (8) 15 mg/kg (8) ampicylina mg/kg (8) mg/kg (6-8) mg/kg (4-6) 12g (4) benzylopenicylina 0,15mU/kg (8-12) 0,2mU/kg (6-8) 0,25-0,3mU/kg (4-6) 24mlnU (4) cefepim mg/kg (8) 6g (8) cefotaksym mg/kg (8-12) mg/kg (6-8) mg/kg (6-8) 8-12 g (4-6) ceftazydym mg/kg (8-12) 150 mg/kg (8) 150 mg/kg (8) 6g (8) ceftrakson mg/kg (12-24) chloramfenicol 25mg/kg (24) 50 mg/kg (12-24) mg/kg (6) 4g (12) 4-6 g (6)

26 Leczenie przeciwwstrząsowe płynoterapia We wstrząsie wymagane są minimum dwa wkłucia dożylne (obwodowe / centralne / doszpikowe) Izotoniczny roztwór NaCl lub płyn Ringera w bolusie 20 ml/kg Bolusy 3-4 i więcej zależnie od stanu pacjenta [2C] Parametry kliniczne rzutu serca Czynność serca, diureza, powrót kapilarny, stan świadomości Nawet ml/kg w pierwszych 1-2 godz intensywnego leczenia

27 Postępowanie we wstrząsie u dzieci (1)

30 Postępowanie we wstrząsie septycznym u dzieci Kortykosteroidy hydrokortyzon dla dzieci niereagujących na aminy katecholowe z podejrzeniem lub potwierdzeniem niewydolności nadnerczy. [2C] Aktywowane białko C zalecenie aby nie stosować rhapc u dzieci. [1B] Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich Sugestia by stosować profilaktykę ZŻG u dzieci z ciężką sepsą po okresie pokwitania. [2C]

31 Postępowanie we wstrząsie septycznym u dzieci Profilaktyka owrzodzeń stresowych Powszechna u dzieci mechanicznie wentylowanych, antagoniści receptora H2 inhibitory pompy protonowej. Leczenie nerkozastępcze Ciągłą hemofiltrację żylno-żylną lub inne metody leczenia nerkozastępczego należy zastosować u dzieci z bezmoczem lub znacznym skąpomoczem jeszcze przed wystąpieniem istotnego przewodnienia. Kontrola glikemii Zagrożenie hipoglikemią zalecana podaż glukozy 4-6 mg/kg/min lub podawanie 10% glukozy w roztworze NaCl. Opisywano związek między hiperglikemią i zwiększonym ryzykiem zgonu oraz dłuższym pobytem w szpitalu.

32 Postępowanie we wstrząsie septycznym u dzieci Sedacja u ciężko chorych z sepsą wymagających mechanicznej wentylacji płuc [1D] Preparaty krwiopochodne Nie ma zaleceń o określonej sile. Nie ustalono optymalnego stężenia hemoglobiny u dzieci z ciężką sepsą. Immunoglobuliny podawane dożylnie Można rozważyć zastosowanie immunoglobulin u dzieci z ciężką sepsą. [2C] Pozaustrojowe natlenianie krwi (ECMO) Tylko w przypadkach wstrząsu septycznego lub niewydolności oddechowej nieustępujących pomimo konwencjonalnego leczenia. [2C]

33 Wstępna ocena Stan pacjenta świadomość, perfuzja tkankowa, podstawowe parametry życiowe Podaż tlenu, wentylacja, dostęp do naczyń Pobranie badań Podaż płynów iv / antybiotyku iv Podaż vazopresorów

34 Sepsa cele leczenia Cele leczenia [B]: OCŻ 8-12 mmhg Śr. ciśnienie tętnicze (MAP) >= 65 mmhg Diureza >= 0,5 ml/kg/h Wysycenie tlenem Hb krwi żylnej z ż. centr. (ż.gł.górna) lub miesz. krwi żylnej (SVO2) >=70% Jeśli po 6 godz. te cele nie są osiągnięte KKCz, dobutamina do 20 mikrog/kg/min

35 Ocena skuteczności postępowania przeciwwstrząsowego [2C] normalizacja częstotliwości rytmu serca czas powrotu włośniczkowego <2 sekund prawidłowe tętno bez różnicy pomiędzy tętnicami obwodowymi i głównymi ciepłe kończyny diureza >1 ml/kg/h prawidłowy stan świadomości [2C]

36 Inwazyjna choroba meningokokowa (Zasady postępowania w przypadku zakażeń OUN wywołanych przez N.meningitidis wg KOROUN) Neisseria meningitidis 13 serotypów; A, B, C, D, Y, W 135 większość zakażeń Rezerwuar wyłącznie ludzki Kolonizacja w jamie nosowo-gardłowej Przenoszenie drogą kropelkową Okres wylęgania 2-10 dni, zwykle 3-4 dni NOSICIELSTWO: dzieci starsze i młodzież 20-40% wyższe w środowiskach zamkniętych i podczas epidemii

37 Inwazyjna ch. meningokokowa Podejrzenie Inwazyjnej ch. meningokokowej Wysoka gorączka, dreszcze, bóle mięśniowe, wybroczyny Wymioty, bóle głowy, ból brzucha (najczęściej bez biegunki) Narastanie objawów choroby w ciągu godzin Objawy oponowe, bóle głowy, zab. świadomości, drgawki, wybroczyny Wiek z grup ryzyka: 3-12 mies. życia 1-4 rok życia, rok życia Kontakt z osobą z inwazyjną chorobą meningokokową

38 Inwazyjna ch. meningokokowa Postępowanie Badania dodatkowe i leczenie Izolacja pacjenta Środki ochrony osobistej Zgłoszenie choroby Chemioprofilaktyka Działania edukacyjne Immunoprofilaktyka

39 Zgłaszanie zachorowań Zespół KOROUN Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN) Zakład Epidemiologii i Mikrobiologii Klinicznej Narodowy Instytut Leków ul. Chełmska 30/ Warszawa tel fax koroun@cls.edu.pl

40 Inwazyjna choroba meningokokowa (KOROUN) PROFILAKTYKA ZALECANA Dla osób które miały bliski kontakt z chorym w ciągu 7 dni przed zachorowaniem: Domownicy / wspólnie mieszkający Osoby w kontakcie intymnym z chorym Uczniowie / studenci / dzielący wspólną kuchnię Skoszarowani żołnierze Krótki kontakt z chorym (z wydalinami reanimacja, intubacja, odsysanie)

41 Inwazyjna choroba meningokokowa (KOROUN) PROFILAKTYKA NIE ZALECANA Personel i dzieci w żłobku Uczniowie z klasy, ze szkoły Koledzy ze szkoły, z pracy, przyjaciele Rezydenci domu opieki Personel opiekujący się chorym nie powinien automatycznie podlegać chemioprofilaktyce Chemioprofilaktyka wydaje się być uzasadniona do 2 tygodni od wystąpienia zakażenia

42 Inwazyjna choroba meningokokowa (KOROUN) CEMIOPROFILAKTYKA CEFTRIAKSON im pojedyncza dawka Dorośli 250 mg im Dzieci < 15 r.ż. 125 mg im CIPROFLOKSACYNA pojedyncza dawka p.os. >18 r.ż. 500mg RIFAMPICYNA p.os 2 dni co 12 godz. (łącznie 4 dawki) Dorośli 600 mg p.os 2 x dziennie >1 /12 10 mg/kg (max 600mg) 2x dziennie <1/12 5 mg/kg 2x dziennie

43 Sepsa strony internetowe

44 Dziękuję za uwagę