Starszy chory z objawami sepsy

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Starszy chory z objawami sepsy"

Gabriela Góra
5 lat temu
Przeglądów:

2 Starszy chory z objawami sepsy prof. dr hab. med. Tadeusz Płusa Wydział Medyczny Uczelni Łazarskiego w Warszawie

4 Sepsa Sepsis psująca się materia Sepsis zatrucie krwi (blood poisoning, gniłokrowie) Sepsis posocznica (posoka krew rannego zwierzęcia)

6 SEPSIS-3 Sepsa to zagrażająca życiu dysfunkcja narządów spowodowana niewłaściwą reakcją organizmu na zakażenie.

7 KRYTERIA ROZPOZNANIA SEPSY Bakteriemia obecność żywych bakterii we krwi Wiremia obecność zdolnych do replikacji wirusów Fungemia obecność żywych grzybów we krwi Zakażenie potwierdzone mikrobiologicznie (antygeny lub materiał genetyczny) Zakażenie podejrzewane klinicznie (obraz radiologiczny, leukocytoza, temp. >38ºC, PaCO2 <32 mmhg) Rabuel C., Mebaza A: Septic shock: a heart story since the 1960s. Intensive Care Med., 2006,32/6,

8 ZESPOŁY NIEWYDOLONOŚCI NARZĄDOWEJ (STOPNIOWANIE CIĘŻKOŚCI CHOROBY) Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS) Zespół niewydolności wielonarządowej (MODS) Sepsa (posocznica) (powikłanie ciężkiego zakażenia) Sepsa z objawami niewydolności narządowej (SEPSA + MODS)

9 DWIE FAZY SEPSY SIRS - systemic inflammatory response syndrome CARS compensatory anti-inflammatory respose syndrome

10 Progresja sepsy

11 Stopnie zapalenia prowadzące do wstrząsu septycznego SEPSIS SIRS wywołany zakażeniem jest określany jako sepsa. SEVERE SEPSIS Sepsa powikłana niewydolnością jednego lub wielu narządów została nazwana ciężką sepsą. SEPTIC SHOCK Uporczywa hipotensja, nieustępująca mimo podania odpowiedniej objętości płynów, nazwana jest wstrząsem septycznym.

12 CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE DO WYSTĄPIENIA SEPSY podeszły wiek dzieci z niską masą urodzeniową, wcześniaki choroby przewlekłe hospitalizacje: szczególnie niebezpieczne: - kałowe zapalenie otrzewnej, - martwica trzustki, - zapalenie płuc, - zapalenie opon mózgowych leczenie immunosupresyjne ciężkie uszkodzenie ciała zewnątrzszpitalne i wewnątrzszpitalne zapalenia płuc genetyczna tendencja do sepsy (GenOsept - Genetics of Sepsis in Europe)

13 Sepsa w populacji przypadków sepsy Wskaźnik umieralności > 1,8% rocznie Sepsis fatality rate > 7,7% rocznie Vakkalanka JP, Harland KK, Swanson MB, et al.: Clinical and epidemiological variability in severe sepsis: an ecological study. J Epidemiol Community Health, 2018; Apr 10. (Iowa City, USA)

14 Skale przydatne w rozpoznawaniu sepsy

15 Kryteria quick SOFA - Częstość oddechu > 22/min. - Objawy zmienionego stanu świadomości - Ciśnienie skurczowe < 100 mm Hg Wskaźnik qsofa nie służy do rozpoznania sepsy, a ostrzega o zwiększonym zagrożeniu chorobą.

16 WSTRZĄS SEPTYCZNY Wg SEPSIS-3 Wstrząs septyczny można rozpoznać u chorych z objawami sepsy, u których zaburzenia krążeniowe i metaboliczne są tak duże, że znacznie zwiększają umieralność.

17 Rozpoznanie wstrząsu septycznego - Chorzy z objawami sepsy - Hipotensja wymagająca podawania leków wazopresyjnych dla utrzymania średniego ciśnienia tętniczego > 65 mm Hg - Stężenie mleczanów > 2 mmol/l (18 mg/dl) Umieralność szpitalna chorych we wstrząsie septycznym wynosi 40%-80%.

18 POSTĘPOWANIE W SEPSIE Pakiet resuscytacyjny Realizowany w ciągu 6 pierwszych godzin Pakiet leczniczy Realizowany w ciągu godzin Zabezpieczenie materiału Antybiotykoterapia Stabilizacja krążenia Stabilizacja krążenia Stabilizacja oddychania Kontrola DIC

19 PAKIET RESUSCYTACYJNY Pobranie na badanie mikrobiologiczne krwi i materiału z miejsca zakażonego przed podaniem antybiotyku Agresywna antybiotykoterapia (maksymalne dawki antybiotyków o szerokim spektrum działania) Stabilizacja krążenia i zaburzeń elektrolitowych (wlewy płynów, katecholaminy) Oznaczenie stężenia kwasu mlekowego we krwi

Rekomendacje postępowania w sepsie i wstrząsie septycznym Postępowanie przedszpitalne Zgodnie z aktualnymi zaleceniami z 2016 i 2017 roku rekomendowane postępowanie zespołów ratownictwa medycznego

20 Rekomendacje postępowania w sepsie i wstrząsie septycznym Postępowanie przedszpitalne Zgodnie z aktualnymi zaleceniami z 2016 i 2017 roku rekomendowane postępowanie zespołów ratownictwa medycznego powinno obejmować następujące elementy: - Zebranie wywiadu i przeprowadzenie badania fizykalnego - Ocena stanu świadomości za pomocą GCS. - Monitorowanie podstawowych parametrów życiowych - Oznaczenie stężenia glikemii i mleczanów z krwi włośniczkowej oraz pomiar temperatury ciała. - Uzyskanie obwodowego dostępu dożylnego.

21 PAKIET LECZNICZY Stabilizacja stężenia glukozy (podanie insuliny) Glikokortykosteroidy (we wlewie ciągłym lub dawkach podzielonych) Aktywowane białko C (Xigris) Stabilizacja oddychania (wentylacja zastępcza) Usunięcie zbiorników zakażonych (ropień, ropniak) Kontrolowanie równowagi kwasowozasadowej Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich Profilaktyka owrzodzeń stresowych

22 STABILIZACJA KRĄŻENIA Dożylne podanie ml krystaloidów Przetaczanie krwi przy hemoglobinie poniżej 8 g, a płytek krwi przy wartościach poniżej 5 x 10 9 /L. Dopamina (10 μg/kg masy ciała/min.) Noradrenalina (w sytuacjach zmniejszenia oporu naczyniowego w dawkach od 0,03 do 1,5 μg/kg masy ciała/min. ) Adrenalina (gdy leki wazoaktywne są mało skuteczne w dawkach 0,05 0,5 μg/kg masy ciała/min.)

23 Wskaźniki stabilizacji krążenia w sepsie Ośrodkowe ciśnienie żylne 8 12 mm Hg Średnie ciśnienie tętnicze >65 mm Hg Diureza > 0,5 ml/kg/h Wysycenie tlenem hemoglobiny krwi żylnej z żył centralnych lub mieszanej krwi żylnej (SvO 2 ) > 70%

24 Kryteria dla mechanicznej wentylacji płuc (wg ARDSNET) Objętościowo zmienny tryb wentylacji wspomaganej Ograniczenie objętości oddechowej do 6 ml/kg należnej masy ciała Ciśnienie plateau podczas wdechu < 30 cm H 2 O, a objętość oddechową można zmniejszyć do 4 ml/kg SaO 2 /SpO 2 należy utrzymywać w granicach 88-95%

25 Patogeny u chorych na sepsę Patogen n % S. pneumoniae ,0 L. pneumophila 104 6,9 Ch. pneumoniae 44 2,9 Staphylococcus aureus 75 8,3 M. pneumoniae 50 3,3 P. aeruginosa 45 3,0 H. influenzae 43 2,9 Wirusy 18 1,2 E. coli 15 1,0 Flora mieszana 121 8,0 Montull B, Menéndez R, Torres A, et al.: Predictors of severe sepsis among patients hospitalized for community-acquired pneumonia. PLOS ONE, 2016; January 45, DOI:

26 ANTYBIOTYKOTERAPIA Karbapenemy (meropenem, imipenem) (dobrze penetrują do miąższu płucnego i płynu MR) w zakażeniu pałeczkami Gram-ujemnymi Linezolid w zakażeniu bakteriami Gram-dodatnimi *gronkowce meticylino-oporne (MRSA methicillin resistant Staphylococcus aureus) *gronkowce meticilino-wrażliwe (MSSA methicillin sensitive Staphylococcus aureus) *gronkowce wankomycyno-oporne (VRSA vancomycin resistant Staphylococcus aureus)

27 ANTYBIOTYKOTERAPIA Tigecyklina (Tygacil) W zakażeniach bakteriami Gram-ujemnymi Gram-dodatnimi i beztlenowymi, w tym wieloopornymi VRE, MRSA, ESBL (nie aktywny do Pseudomonas aeruginosa) Kaspofungina lub amfoterycyna B w zakażeniach grzybiczych Inne antybiotyki stosownie do antybiogramu

28 Przeżywalność we wstrząsie septycznym w zależności od czasu podania antybiotyku % godz. 5-6 godz godz. n = 2154 Kumar A., Roberts D., Wood K.E. et al.: Crit. Care Med., 2006,34/6,

Przeżywalność we wstrząsie septycznym w zależności od czasu podania antybiotyku 28.150 chorych na sepsę (2005 2010) 17.

29 Przeżywalność we wstrząsie septycznym w zależności od czasu podania antybiotyku chorych na sepsę ( ) chorych otrzymało antybiotyki w pierwszych godzinach po rozpoznaniu 29,7% wskaźnik umieralności versus 55% Ferrer R, Martin-Loeches I, Phillips G, et al.: Empiric antibiotic treatment reduces mortality in severe sepsis and septic shock from the first hour: results from a guideline-based performance improvement program. Crit Care Med., 2014; 42(8):

30 MEDIATORY ZAPALNE Zwiększenie przepuszczalności naczyń Zmniejszenie kurczliwości mięśnia serca HIPOTENSJA i HIPOPERFUZJA WSTRZĄS SEPTYCZNY

31 Cytokiny i inne mediatory we wstrząsie septycznym

32 Kolumna cytosorb

35 NASTĘPSTWA WSTRZĄSU SEPTYCZNEGO Ostra niewydolność oddechowa Niedokrwienie tkanek i narządów Ostra przednerkowa niewydolność nerek Niedokrwienie OUN Niewydolność nadnerczy Porażenna niedrożność jelit Ostra gastropatia krwotoczna Ostra niewydolność wątroby

36 Główne zasady postępowania leczniczego w zagrożeniu sepsą Segregacja chorych (wyłonienie i oddzielenie chorych podejrzanych) Standardy postępowania leczniczego opracowane przez ekspertów (Surviving Sepsis Campaign 2004) Nadrzędny cel Zmniejszenie umieralności o 25% w ciągu 5 lat

Podobne dokumenty

Sepsa, wstrząs septyczny, definicja, rozpoznanie

Sepsa, wstrząs septyczny, definicja, rozpoznanie dr hab. n.med. Barbara Adamik Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu Sepsa, wstrząs septyczny, definicja,