FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Język angielski w powiecie zachodnim warszawskim twoja szansa 1. Imię i nazwisko: 2. PESEL: 3. Wiek: 4. Wykształcenie: odpowiednią rubrykę X ) Brak Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Pomaturalne Wyższe 5. Adres zamieszkania: (proszę o udzielenie odpowiedzi TAK lub NIE ) Powiat zachodni warszawski Obszar miejski Obszar wiejski 6. Adres e-mail: Telefon kontaktowy: 7. Kryteria uczestnictwa: Zamieszkanie na terenie powiatu zachodniego warszawskiego odpowiednią rubrykę TAK lub NIE,aby móc ubiegać się o uczestnictwo w szkoleniu trzeba spełniać minimum jedno kryterium) Praca na terenie powiatu zachodniego warszawskiego Nauka na terenie powiatu zachodniego warszawskiego
8. Status osoby na rynku pracy: odpowiednią rubrykę X ) Zatrudniony Nieaktywny zawodowo w tym osoby uczące się Bezrobotny 9. Zatrudnienie: Pełna nazwa zakładu pracy, stanowisko oraz adres: 10. Proszę w kilku zdaniach opisać co skłoniło Panią / Pana do wzięcia udziału w projekcie oraz jaki jest główny cel podnoszenia Pani / Pana kwalifikacji językowych? 11. Proszę w kilku zdaniach opisać Pani / Pana oczekiwania co do szkoleń realizowanych w ramach projektu?
Zdecydowanie tak Raczej tak W średnim stopniu Raczej nie Zdecydowanie nie Język angielski w powiecie zachodnim warszawskim twoja szansa 12. Proszę o zaznaczenie czynników, które stanowią Pana/Pani motywację do podnoszenia kwalifikacji językowych. Lp. Proszę o zaznaczenie czynników, które stanowią Pana/Pani motywację do podnoszenia swoich kwalifikacji językowych. 1. Chęć nabycia / podniesienia swoich kompetencji językowych 2. Cechy charakteru 3. Awans zawodowy 4. Zwiększenie wynagrodzenia Potwierdzam prawdziwość powyższych danych. (miejscowość, data oraz podpis osoby zgłaszającej się do uczestnictwa)
. dnia. DEKLARACJA UCZESTNICTWA Ja, niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) PESEL.. 1) Wyrażam zgodę na udział w projekcie pn. Język angielski w powiecie zachodnim warszawskim twoja szansa, współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Priorytetu IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działania 9.6. Upowszechnianie uczenia się dorosłych, Poddziałania 9.6.2 Podwyższanie kompetencji osób dorosłych w zakresie ICT i znajomości języków obcych, realizowanym przez firmę Global School. 2) Zostałam/em poinformowany/a, że w/w Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków z Europejskiego Funduszu Społecznego. 3) Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające mnie do udziału w projekcie. 4) Zobowiązuje się do wypełnienia ankiet ewaluacyjnych, wynikających z wymogów projektu w czasie trwania projektu oraz badania ankietowego, w celu określenia efektów projektu i wskaźników oddziaływania. 5) Oświadczam, że zapoznałam/em się z regulaminem uczestnictwa w projekcie oraz z umową uczestnictwa i akceptuję ich postanowienia. 6) Wyrażam zgodę na wykorzystanie materiałów z moim wizerunkiem w celu promocji projektu. 7) Potwierdzam aktualność moich danych zawartych w złożonym formularzu zgłoszeniowym uczestnika projektu Język angielski w powiecie zachodnim warszawskim twoja szansa. 8) Oświadczam, iż jestem świadomy odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, potwierdzam, że wszystkie dane podane przeze mnie są prawdziwe. (miejscowość, data oraz podpis osoby zgłaszającej się do uczestnictwa)
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do Projektu Język angielski w powiecie zachodnim warszawskim twoja szansa (POKL.09.06.02-14-277/14-00), realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa; 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art.27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Język angielski w powiecie zachodnim warszawskim twoja szansa, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej Mazowieckiej Jednostce Wdrażania Programów Unijnych, ul. Jagiellońska 74, 03-301 Warszawa Beneficjentowi realizującemu projekt Global School, ul. Żeromskiego 26, 05 850 Ożarów Mazowiecki. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. (MIEJSCOWOŚĆ I DATA). (CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU)