Kwestionariusz AQ wersja dla młodzieży 12-15 lat Płeć dziecka:... Miesiąc i rok urodzenia dziecka:... Miejsce zamieszkania (miasto, wieś):... Płeć osoby wypełniającej kwestionariusz:... Wiek:... Wykształcenie (podstawowe, zawodowe, średnie, wyższe):... Liczba dzieci w rodzinie:... Czy u dziecka zdiagnozowano autyzm, zespół Aspergera, dysleksję, ADHD, inne zaburzenia (jeśli tak, proszę zaznaczyć, które, a jeśli inne niż wymienione, proszę wskazać, jakie):...... Poniżej znajduje lista stwierdzeń dotyczących Pani/Pana dziecka. Proszę przeczytać każde stwierdzenie bardzo dokładnie i zaznaczyć, w jakim stopniu zgadza lub nie zgadza Pan/Pani z tym stwierdzeniem, zakreślając właściwą odpowiedź. PROSZĘ NIE POMINĄĆ ŻADNEGO STWIERDZENIA Przykłady: 1. Chętnie podejmuje ryzyko. 2. Lubi grać w gry planszowe. Strona 1
1. Woli robić coś razem z innymi niż samemu. 2. Woli wykonywać czynności zawsze w ten sam sposób. 3. Gdy próbuje sobie coś wyobrazić, bez trudności potrafi stworzyć w umyśle tego obraz. 4. Często jest czymś tak bardzo pochłonięty/a, że zapomina o innych sprawach. 5. Często zauważa nawet ciche dźwięki, których inni nie słyszą. 6. Zwykle zauważa numery tablic samochodów lub podobne ciągi informacji. 7. Inni ludzie często mówią mu/jej, że to, co mówi jest niegrzeczne, chociaż on/a tego nie dostrzega. 8. Kiedy czyta jakąś historię, może z łatwością wyobrazić sobie jej bohaterów 9. Fascynują go/ją daty. 10. Będąc w grupie, potrafi z łatwością śledzić rozmowy kilku osób równocześnie. 11. Dobrze czuje, będąc z innymi ludźmi. 12. Ma tendencję do dostrzegania szczegółów, których inni nie widzą. Strona 2
13. Woli raczej pójść do biblioteki niż na zabawę. 14. Z łatwością wymyśla rozmaite historie. 15. Bardziej pociągają go/ją ludzie niż rzeczy. 16. Ma wyraźnie określone zainteresowania i złości, kiedy nie może ich realizować. 17. Lubi towarzyskie pogaduszki. 18. Kiedy coś mówi, innym ludziom nie zawsze łatwo jest coś wtrącić. 19. Fascynują go/ją liczby. 20. Kiedy czyta jakąś opowieść, trudno mu/jej odgadnąć intencje jej bohaterów. 21. Czytanie beletrystyki nie sprawia mu/jej szczególnej przyjemności. 22. Nawiązywanie nowych przyjaźni sprawia mu/jej trudność. 23. Nieustannie zauważa, że różne rzeczy układają według powtarzających schematów, wzorów. 24. Wolałby/ałaby raczej pójść do teatru niż do muzeum. 25. Nie denerwuje go/jej, gdy codzienny rozkład zajęć zostaje zakłócony. Strona 3
26. Często zauważa, że nie wie, jak podtrzymać rozmowę. 27. Z łatwością odczytuje treści zawarte między wierszami, gdy ktoś do niego/niej mówi. 28. Zwykle koncentruje bardziej na całym obrazie niż na drobnych szczegółach. 29. Nie jest zbyt dobry/a w zapamiętywaniu numerów telefonów. 30. Zwykle nie zauważa drobnych zmian w jakiejś sytuacji lub w czyimś wyglądzie. 31. Potrafi zauważyć, że osoba, która go/jej słucha staje znudzona. 32. Potrafi robić kilka rzeczy równocześnie. 33. Gdy rozmawia przez telefon, nie jest pewny/a, kiedy nadchodzi jego/jej kolej, żeby mówić. 34. Lubi robić różne rzeczy spontanicznie. 35. Często jako ostatni/a rozumie sens dowcipu. 36. Potrafi z łatwością odgadnąć, co ktoś myśli lub czuje, po prostu patrząc na jego twarz. Strona 4
37. Potrafi bardzo szybko powrócić do czynności, którą coś mu/jej przerwało. 38. Dobrze sobie radzi z towarzyskimi pogaduszkami. nie 39. Ludzie często zwracają mu/jej uwagę, że nieustannie mówi na ten sam temat. 40. Kiedy był/a mały/a, przyjemność sprawiały mu/jej zabawy z innymi dziećmi, w których trzeba było coś udawać. 41. Lubi zbierać informacje na temat kategorii, do których należą różne rzeczy (np. marek samochodów, gatunków ptaków, rodzajów pociągów, roślin i innych). 42. Trudno jest mu/jej wyobrazić sobie, jakby to było być kimś innym. 43. Lubi starannie planować wszelkie zajęcia, w jakich bierze udział. 44. Lubi spotkania towarzyskie. 45. Rozpoznawanie intencji innych ludzi sprawia mu/jej trudność. 46. Nowe sytuacje wywołują w nim/niej niepokój. Strona 5
47. Lubi poznawać nowych ludzi. 48. Jest dobrym dyplomatą. 49. Nie jest zbyt dobry/a w zapamiętywaniu dat urodzin innych osób. 50. Z łatwością bawi z dziećmi w zabawy wymagające udawania. Strona 6