Załącznik nr 1 do regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn.: Internet w gminie Gostynin brak wykluczenia cyfrowego Gmina Gostynin ul. Rynek 26 09-500 Gostynin Data wpływu Godzina wpływu Numer wniosku Podpis osoby przyjmującej Proszę o wypełnianie drukowanymi literami FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu pn.: Internet w gminie Gostynin brak wykluczenia cyfrowego współfinansowanego przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach działania 8.3. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion osi priorytetowej 8. Społeczeństwo informacyjne zwiększanie innowacyjności gospodarki Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka 2007-2013 1. Dane osobowe Wnioskodawcy: Nazwisko i imię: PESEL: Dokument tożsamości: Wykształcenie: Adres zameldowania (kod pocztowy, poczta, miejscowość, ulica, nr domu): Rodzaj zameldowania: Nazwa: Seria i nr: podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne pomaturalne/policealne wyższe stałe czasowe od:... Nr telefonu kontaktowego: Telefon stacjonarny: do dnia:... Telefon komórkowy:
Adres zamieszkania (wypełnić jeżeli jest inny niż adres zameldowania) INTERNET W GMINIE GOSTYNIN BRAK WYKLUCZENIA CYFROWEGO Kandydat reprezentuje grupę docelową (zaznaczyć właściwe odpowiedzi): dzieci i młodzież ucząca się z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej oraz świadczeń rodzinnych osoba niepełnosprawna rodzina zastępcza 2. Dane osobowe dziecka dotyczy nie dotyczy Nazwisko i imię Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL Wiek Płeć K M Wykształcenie brak podstawowe gimnazjalne średnie wyższe
3. Oświadczenie o wysokości dochodów: Ja niżej podpisany (a)... (imię i nazwisko Wnioskodawcy) zamieszkały (a)... (miejscowość, ulica, nr domu,, nr mieszkania) niniejszym oświadczam, iż moja rodzina/gospodarstwo domowe składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Nazwisko i imię Stopień pokrewieństwa PESEL Miejsce pracy/nauki Średni miesięczny dochód netto 1 2 3 4 5 6 7 8 Razem Oświadczam, że wysokość średniego miesięcznego dochodu netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym wyliczona za miesiąc:... poprzedzający miesiąc złożenia formularza zgłoszeniowego wynosi:... zł (kwota słownie)... Świadomy(a) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu....... (miejscowość i data) (czytelny podpis) Do druku należy dołączyć niezbędne zaświadczenia lub inne dokumenty określające dochód.
4. Oświadczenie o niepełnosprawności wnioskodawcy/dziecka: dotyczy (dołączyć kserokopię aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności) nie dotyczy Stopień niepełnosprawności: Orzeczenie o niepełnosprawności Wydane przez: W dniu: Orzeczenie o niepełnosprawności wydane na okres: od:... do:... bezterminowo Gostynin, dnia...... Czytelny podpis Wnioskodawcy
5. Oświadczenie o wykluczeniu cyfrowym 1) Oświadczam, że w moim gospodarstwie domowym: jest komputer brak komputera 2) Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe: posiada dostęp do Internetu nie posiada dostępu do Internetu 6. Oświadczam, że na żądanie Gminy Gostynin zobowiązuję się do składania dodatkowych dokumentów i wyjaśnień potwierdzających dane zawarte w dokumentach rekrutacyjnych. 7. W załączeniu przedkładam: Deklaracja o udziale w projekcie. Zaświadczenia lub inne dokumenty potwierdzające wysokości uzyskiwanych dochodów. Kserokopię dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości potwierdzającego adres zameldowania. Kserokopię zaświadczenia o zameldowaniu tymczasowym (jeżeli dotyczy). Kserokopię aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności (jeżeli dotyczy). Kserokopię świadectwa szkolnego/ukończenia szkoły (jeżeli dotyczy). Kserokopia postanowienie sądu o ustanowieniu rodziny zastępczej (jeżeli dotyczy). Kserokopię decyzji o przyznaniu stypendium szkolnego w roku szkolnym 2012/2013 (jeżeli dotyczy). Kserokopia aktualnej decyzji przyznającej świadczenia rodzinne (jeżeli dotyczy). Kserokopia aktualnej decyzji przyznająca świadczenia pomocy społecznej (jeżeli dotyczy). Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.... data i czytelny podpis Wnioskodawcy