KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO

Transkrypt

1 Załącznik nr 5 do regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Zapewnienie dostępu do Internetu osobom zagrożonym wykluczeniem cyfrowym z terenu Gminy Goszczanów KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO Projekt Zapewnienie dostępu do Internetu osobom zagrożonym wykluczeniem cyfrowym z terenu Gminy Goszczanów Imię i nazwisko Oceniającego. I. Deklaracja poufności i bezstronności oceniającego formularz rekrutacyjny Niniejszym oświadczam, że: 1. Zapoznałem/am się z: Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie, Wytycznymi Programu, Wnioskiem o dofinansowanie projektu, złożonym przez Urząd Gminy Goszczanów w odpowiedzi na konkurs w ramach PO IG Działanie Deklaruję, że będę bezstronnie i uczciwie wykonywać swoje obowiązki. 3. Zobowiązuje się utrzymywać w tajemnicy i poufności wszelkie informacje i dokumenty, które zostały mi ujawnione, przygotowane przeze mnie w trakcie procedury oceny formularzy rekrutacyjnych lub wynikające z procesu oceny. 4. Nie pozostaję w związku małżeńskim albo w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia i nie jestem związany/a z tytułu przysposobienia, opieki, kurateli z Kandydatami. 5. Nie pozostaję z Kandydatami w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności. 6. Jeżeli okaże się, że w trakcie trwania procesu oceny/wyboru formularzy rekrutacyjnych zaistnieją jakiekolwiek okoliczności mogące budzić wątpliwości, co do bezstronnej oceny wybranych wniosków z mojej strony, bezzwłocznie wstrzymam się z wyrażaniem opinii i dokonaniem oceny tego wniosku.... (data i podpis) W związku z zaistnieniem jednej z powyższych okoliczności podlegam wykluczeniu z niniejszego postępowania. (data i podpis)

2 I. Dane identyfikacyjne Kandydata Numer formularza rekrutacyjnego Data złożenia formularza Imię i Nazwisko Kandydata Adres zameldowania Adres zamieszkania II. Ocena formalna A. OGÓLNE KRYTERIA FORMALNE UWAGI 1. Formularz rekrutacyjny został złożony w wymaganym terminie 2. Formularz rekrutacyjny został wypełniony na odpowiednim wzorze 3. Wszystkie punkty formularza rekrutacyjnego są wypełnione 4. Formularz rekrutacyjny jest podpisany w sposób zgodny z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie 5. Formularz rekrutacyjny zawiera wszystkie wymagane załączniki: I. Oświadczenie Kandydata o udziale w projekcie II. Oświadczenie o wysokości dochodów III. Kserokopia dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości potwierdzającego adres zameldowania IV. Dokument potwierdzający korzystanie z pomocy społecznej (jeżeli dotyczy) V. Dokument potwierdzający korzystanie ze świadczeń rodzinnych (jeżeli dotyczy) VI. Dokument potwierdzający korzystanie ze stypendiów socjalnych (jeżeli dotyczy) VII. Kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności lub dokumentu równoważnego (jeżeli dotyczy) VIII. Kserokopia decyzji Powiatowego Centrum pomocy Rodzinie o ustanowieniu rodziny zastępczej (jeżeli dotyczy) B. KRYTERIA DOSTĘPU UWAGI 6. Kandydat spełnia warunki uczestnictwa w Projekcie I. Zameldowanie na terenie Gminy Goszczanów

3 II. Spełnia przynajmniej jeden z poniższych warunków: a) gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymywania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej b) gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach świadczeń rodzinnych, c) w gospodarstwie domowym są dzieci i młodzież ucząca się uprawnione do uzyskania stypendiów socjalnych, C. DECYZJA W SPRAWIE POPRAWNOŚCI WNIOSKU, WSTĘPNA REKOMENDACJA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE.. Data i podpis

4 III. Przesłanki rekomendujące do udziału w projekcie: 1. Kandydat spełnia 1 kryterium dostępu 2. Kandydat spełnia 2 kryteria dostępu 3. Kandydat spełnia 3 kryteria dostępu 4. Kandydat reprezentuje gospodarstwo domowe w skład którego wchodzą dzieci i młodzież ucząca się. 5. Kandydat reprezentuje gospodarstwo domowe w skład którego wchodzą osoby niepełnosprawne. 6. Kandydat reprezentuję wielodzietne gospodarstwo domowe (3 dzieci i więcej w gospodarstwie domowym). 7. Kandydat reprezentuje gospodarstwo domowe będące rodziną zastępczą 8. Opinia pracownika socjalnego w zależności od potrzeby jeżeli dotyczy Pozytywna Negatywna

5 IV. Decyzja Komisji Rekrutacyjnej: W związku z ubieganiem się o udział w projekcie Zapewnienie dostępu do Internetu osobom zagrożonym wykluczeniem cyfrowym z terenu Gminy Goszczanów współfinansowanym przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka , Działanie 8.3. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion Pana/Pani... (imię i nazwisko) Zam.. Nr wniosku. Komisja Rekrutacyjna rekomenduje/nie rekomenduje* KOMENTARZ Pana / Panią do udziału w projekcie. Podpisy Komisji Rekrutacyjnej *niepotrzebne skreślić