Jak rozpoznać zespół bezdechu śródsennego? How to recognize sleep apnoea syndrome? Małgorzata Rzymkowska S t r e s z c z e n i e W niniejszej pracy omówiono rozpoznawanie zespołu bezdechu śródsennego (ZBŚ). Rozpoznanie ZBŚ jest kilkuetapowe i obejmuje wypełnienie kwestionariuszy typowych objawów oraz przeprowadzenie badania laryngologicznego i somnograficznego. Nieleczony ZBŚ prowadzi do rozwoju wielu chorób sercowo-naczyniowych, jest przyczyną wypadków komunikacyjnych, przedwczesnego zgonu, stąd konieczność postawienia prawidłowej diagnozy i leczenia chorych. Słowa kluczowe: zespół bezdechu śródsennego, badanie somnograficzne. A b s t r a c t This is a systematic review on the theme of recognizing sleep apnoea syndrome (SAS). To diagnose SAS is a composite procedure from clinical examination supplemented with questionnaires, laryngological assessment and polysomnography. Knowledge about SAS is needed because untreated cases of SAS are complicated by vascular diseases, and lead to car accidents and premature death. Key words: sleep apnoea syndrome, polysomnography. Sen to zjawisko fizjologiczne przeciwstawne stanowi czuwania. Jest niezbędny do przywrócenia sprawności organizmowi, oszczędzenia jego zasobów energii, chroni przed przedwczesnym starzeniem się i codziennym stresem. W 1965 r. po raz pierwszy wyodrębniono nową jednostkę chorobową zespół bezdechu śródsennego (ZBŚ), a w 1979 r. w czasopiśmie Sleep ukazały się kryteria diagnostyczne ZBŚ [1]. W 1992 r. opracowano pierwszy narodowy program upowszechniania wiedzy na temat chorób śródsennych, ogłoszony przez Narodowy Komitet Badań Chorób Snu w Kongresie Stanów Zjednoczonych, w którym podkreślono konieczność szerokiej i wczesnej prewencji, służącej zmniejszeniu zachorowalności na choroby sercowo-naczyniowe oraz zmniejszeniu liczby przedwczesnych zgonów i wypadków komunikacyjnych [2]. Dane epidemiologiczne określają częstość występowania ZBŚ w populacji osób dorosłych na ok. 5% w przypadku kobiet i 15% w przypadku mężczyzn [3 6]. Zespół bezdechu śródsennego polega na okresowym spłyceniu oddychania lub całkowitym jego ustaniu bezdechu, w następstwie zwężenia górnych dróg oddechowych w trakcie snu, czego konsekwencją są epizody desaturacji, hipoksemii i hipoksji tkankowej [7]. Pojedyncze epizody zaburzeń oddychania podczas snu mogą występować również u ludzi zdrowych. Granicę między zdrowiem a chorobą określono za pomocą wskaźnika bezdechów (liczba bezdechów w przeliczeniu na 1 godz. snu; ang. apopnea index AI) lub wskaźnika bezdechów i spłyceń oddychania (liczba bezdechów i spłyceń oddychania w przeliczeniu na 1 godz. snu; ang. apopnea/hypopnea index AHI). Ilościowa definicja ZBŚ określa początek patologii przy AI 10 lub AHI 10 [8]. W celu rozpoznania ZBŚ równie ważny jak ilościowe podsumowanie badania somnograficznego jest obraz kliniczny i choć w definicji nie ma o nim mowy, stanowi on integralną część tego zaburzenia. Podłożem ZBŚ są zaburzenia strukturalne i czynnościowe górnych dróg oddechowych. Ich dysfunkcja powoduje w czasie wdechu zamknięcie drogi przepływu powietrza z górnych do dolnych dróg oddechowych, czyli bezdech. Dzieje się tak na skutek zachwiania równowagi między siłami sprężystymi tkanek miękkich gardła a ujemnym ciśnieniem w klatce piersiowej w trakcie wdechu. Wśród zaburzeń strukturalnych najistotniejszą rolę odgrywają otyłość szyi, wywierająca bezpośredni ucisk na tkanki miękkie gardła, oraz przeszkody anatomiczne w nosogardzieli, takie jak skrzywienie przegrody nosa, wiotkie podniebienie miękkie, przewodnik lekarza suplement 37
Tab. 1. Najczęstsze objawy podmiotowe zespołu bezdechu śródsennego Objawy w nocy chrapanie przerwy w oddychaniu bezdechy wybudzenia uczucie bezsenności niespokojny sen rzucanie się nykturia konieczność oddawania moczu w nocy wydłużenie języczka, przerost małżowin nosowych czy polipowatość błony śluzowej nosa. Rzadziej przyczyną ZBŚ są zaburzenia czynnościowe, np. osłabienie siły mięśniowej w przebiegu niedoczynności tarczycy, po alkoholu lub środkach sedatywnych. Patofizjologicznymi konsekwencjami bezdechów są hipoksemia i tkankowa hipoksja oraz fragmentacja snu będąca logicznym ciągiem dalszym wybudzeń po bezdechach. Hipoksemia doprowadza do skurczu naczyń oraz rozwinięcia pełnoobjawowego nadciśnienia systemowego i zaburzeń rytmu serca. Z fragmentacją snu, która pozbawia pacjentów z ZBŚ przede wszystkim snu głębokiego, związany jest główny objaw kliniczny wzmożona senność dzienna. Rozpoznanie ZBŚ rozpoczyna się od oceny klinicznej pacjenta. Istotne jest określenie BMI, które u większości pacjentów jest podwyższone. Objawy choroby można podzielić na te, które związane są bezpośrednio ze snem, jak chrapanie i przerwy w oddychaniu, oraz inne, np. senność w trakcie dnia i trudności z koncentracją [8]. Można usystematyzować je też inaczej na te, które występują w nocy, i na te, które pojawiają się w ciągu dnia (tab. 1.). Chrapanie to pierwszy sygnał rozwijającej się choroby i często główna przyczyna, dla której pacjent i jego rodzina szukają pomocy lekarskiej. Nieodłącznie towarzyszą mu przerwy w oddychaniu trwające kilka do kilkudziesięciu sekund. Pacjent śpi niespokojnie, rzuca się [9]. Wzmożona senność dzienna jest bardzo charakterystycznym objawem, a kla- syczny przykład to zasypianie za kierownicą i pod-czas oglądania telewizji. Poranne bóle głowy związane są z przerywanym, a w konsekwencji zbyt płytkim snem oraz utrudnionym wydalaniem CO 2 z krwi tętniczej podczas bezdechów [10]. Objaw ten mija w ciągu dnia dzięki wyrównywaniu się poziomu CO 2 w trakcie czuwania. Impotencja to skutek braku snu głębokiego, który stymuluje wydzielanie hormonów płciowych, oraz ogólnego zmęczenia [11]. U większości pacjentów z powodu ww. objawów występuje zaniżona samoocena. Objawy w dzień wzmożona senność dzienna trudności z pamięcią i koncentracją zmiany osobowości poranny ból głowy impotencja i spadek libido Diagnostyka obturacyjnego bezdechu sennego obejmuje kilka etapów: tradycyjny wywiad lekarski i ankietę przesiewową, przedmiotowe badanie lekarskie, badania laboratoryjne, badanie laryngologiczne, badanie śródsenne somnograficzne. Tradycyjny wywiad lekarski i ankieta przesiewowa Uzupełnieniem tego etapu jest wykorzystanie kwestionariuszy przesiewowych. W Klinice Ftyzjopneumonologii opracowano oryginalną ankietę, o której wypełnienie proszony jest każdy pacjent diagnozowany w kierunku ZBŚ. Zawiera ona pytania odnoszące się do objawów nocnych i występujących w dzień, chorób współistniejących oraz stosowanych używek i leków (tab. 2.) [8]. Największe znaczenie spośród objawów podmiotowych występujących w ciągu dnia ma wzmożona senność dzienna. Współczesna medycyna nie dysponuje aparaturą umożliwiającą obiektywną ocenę nasilenia tego objawu. Najpopularniejszym sposobem służącym stopniowaniu tego zjawiska jest punktowa Skala senności Epworth (ESS) (tab. 3.) [12]. Pacjent otrzymuje od 0 do 24 punktów. Za prawidłowy uznaje się rezultat do 7 punktów. Pacjenci z ZBŚ otrzymują ich średnio 12. Przedmiotowe badanie lekarskie W badaniu lekarskim najistotniejsze jest określenie BMI, ze szczególnym uwzględnieniem obwodu szyi i pasa. U większości chorych występują wykładniki otyłości [13, 14]oraz nadciśnienie tętnicze [15, 16]. Oprócz badania podmiotowego i przedmiotowego u pacjentów diagnozowanych w kierunku ZBŚ wykonuje się rutynowo badania laboratoryjne. Z odchyleń stwierdza się: hipercholesterolemię i hipertriglicerydemię, [17, 18] podwyższony poziom kwasu moczowego. Sporadycznie obserwuje się spadek po 2 i wzrost CO 2, będący konsekwencją hipowentylacji pęche- 38 przewodnik lekarza suplement
Tab. 2. Kwestionariusz przesiewowy w kierunku zespołu bezdechu śródsennego przygotowany przez pracowników Kliniki Ftyzjopneumonologii UM w Poznaniu Imię i nazwisko:... data urodzenia:... Tak Nie Chrapanie Zależność chrapania od pozycji Przerwy w oddychaniu podczas snu Niepokój ruchowy w czasie snu Częste przebudzenia w nocy Napadowa duszność nocna Częste oddawanie moczu w nocy Nocny ból głowy Nocne napady lęku Wzmożona senność dzienna Napady snu w trakcie czynności dziennych Drzemki Stałe uczucie zmęczenia Poranne uczucie zmęczenia Nastroje przygnębienia i depresji Trudności w koncentracji Wypadki z powodu napadów snu Kłopoty z potencją Czy w okresie ostatnich kilku lat zaobserwował/ła Pan/Pani zwiększenie obwodu szyi? Czy choruje Pan/Pani na nadciśnienie tętnicze? Czy przytył Pan/Pani w ciągu ostatnich kilku lat? Czy Pan/Pani pali papierosy? Ile... Czy ww. objawy nasilają się po alkoholu? Czy stosuje Pan/Pani środki nasenne? Inne rozpoznane choroby: przewodnik lekarza suplement 39
Tab. 3. Skala senności Ephworth Skala senności Epworth Imię: Nazwisko: Data: Płeć: Lat: To pytanie odnosi się do Pana/Pani dolegliwości związanych z sennością odczuwaną w ciągu dnia. Proszę odpowiedzieć, czy w wymienionych sytuacjach zdarza się Panu/Pani zasnąć. Jeśli takie sytuacje nie występują w Pana/Pani życiu, proszę spróbować sobie je wyobrazić. Prosimy wybrać jedną z właściwych odpowiedzi dotyczących każdej z poniżej przedstawionych sytuacji. 0 nie zasnąłbym nigdy 1 niewielka szansa zaśnięcia (zazwyczaj nie) 2 średnia szansa zaśnięcia (często) 3 duża szansa zaśnięcia (zawsze) Sytuacja: Czytając na siedząco W trakcie oglądania programu telewizyjnego Siedząc podczas spotkania towarzyskiego bądź zebrania Jako pasażer w samochodzie jadącym bez przerwy przez godzinę Leżąc popołudniu i odpoczywając, gdy okoliczności na to pozwalają Siedząc w pociągu i rozmawiając z sąsiadem Siedząc w spokoju podczas posiłku Siedząc w samochodzie w ulicznym korku podczas przestoju Liczba: rzykowej u pacjentów, u których rozpoznaje się bardzo ciężką postać ZBŚ zespół Pickwicka, zwany również zespołem hipowentylacji pęcherzykowej. Dodatkowo w tej grupie chorych występuje policytemia i podwyższony wskaźnik hematokrytu jako wynik przewlekłego niedotlenienia i wzrostu produkcji erytropoetyny [19]. Badanie laryngologiczne Bardzo istotny element badania klinicznego stanowi szczegółowe badanie laryngologiczne. Wynik tego badania implikuje rodzaj podejmowanego leczenia [20]. Badanie śródsenne somnograficzne Diagnostyka somnograficzna polega na badaniu pacjenta w trakcie snu. Najprostszym badaniem jest oksymetria przezskórna polegająca na ocenie saturacji krwi informująca o zaistniałych epizodach desaturacji, z których pośrednio można wnioskować o obecności bezdechów. Kolejne złożone metody umożliwiają dodatkowo rejestrację pozycji ciała w czasie snu, chrapania, bezdechów i zaburzenia rytmu serca oraz ruchów oddechowych klatki piersiowej i brzucha. Największe możliwości daje polisomnografia wyposażona dodatkowo w elektroencefalografię, elektrookulografię i elektromiografię rejestruje ona fazy i cykle snu, określając architekturę snu pacjenta, oraz mierzy rzeczywistą częstość wybudzeń. Dodatkowo za pomocą kamery wideo pracującej w podczerwieni lub przy śladowym oświetleniu można obserwować chorego podczas snu [21]. Podsumowanie Ze względu na powikłania nieleczonego ZBŚ i bardzo dobre efekty podejmowanego leczenia, lekarze podstawowej opieki zdrowotnej powinni być wyczuleni na banalny objaw, jakim wydaje się podawane przez pacjenta uczucie ciągłego zmęczenia. Wydaje się to normalne w sytuacji ciężkiej pracy, niedosypiania czy frustracji wynikających z sytuacji dnia codziennego. Jeśli jednak zatrzymamy się chwilę nad chorym i spróbujemy razem z nim odpowiedzieć na kilka dodatkowych pytań, może uda nam się znaleźć przyczynę, pomóc i ustrzec przed rozwojem chorób sercowo-naczyniowych czy spowodowaniem wypadku komunikacyjnego. Piśmiennictwo 1. Dement W. The study of human sleep: a historical perspective. Thorax 1998; 53 (Suppl 3): S2-S7. 40 przewodnik lekarza suplement
2. Gliklich RE, Taghizadeh F, Winkelman JW. Health status in patients with disturbed sleep and obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 122: 542-6. 3. Stradling JR, Crosby JH. Predictors and prevalence of obstructive sleep apnoea and snoring in 1001 middle aged man. Thorax 1991; 46: 85-90. 4. Wilcox I, McNamaraS, Collins F, et al. Syndrome Z : the interaction of sleep apnoea, vascular risk factors and heart disease. Thorax 1998; 53 (Suppl 3): S25-S28. 5. Young T, Finn L. Epidemiological insights into the public health burden of sleep disordered breathing: sex, differences in survival among sleep clinic patients. Thorax 1998; 53 (Suppl 3): S16-S19. 6. Young T, Palta M, Dempsey J, et al. The occurrence of sleep disordered breathing among middle-aged adults. N Eng J Med 1993; 328: 1230-5. 7. Brzecka A, Żukowska H, Moś-Antkowiak R. Rozpoznanie zespołu obturacyjnego bezdechu śródsennego. Pol Tyg Lek 1992; XLVII/34-35. 8. Firlik M, Cofta Sz. Zespół bezdechu sennego. Nowiny Lekarskie 1993; 64: 111-8. 9. McNicholas WT. Respiratory disorders during sleep. European Respiratory Monograph. ERJS Ltd, Sheffield 1998. 10. Douglas NJ, Polo O. Pathogenesis of obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome. Lancet 1994; 344: 635-6. 11. Zieliński J. Klinika obturacyjnego bezdechu sennego. Pneum Alergol Pol 1993; 61 (supl. 1): 20-3. 12. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth Sleepiness Scale. Sleep 1991; 14: 540-5. 13. Marik PE. Leptin, obesity, and obstructive sleep apnea. Chest 2000; 118: 569-71. 14. Rossner S, Lagerstand L, Persson HE, Sachs C. The sleep apnoea syndrome in obesity: risk of sudden death. J Intern Med 1991; 230: 135-41. 15. Eugene C, Fletcher MD. The relationship between systemic hypertension and obstructive sleep apnea: facts and theory. Am J Med 1995; 98: 118-28. 16. Grote L, Wutkewicz K, Knaack L, et al. Association between blood pressure reduction with antihypertensive treatment and sleep apnea activity. Am J Hypertens 2000; 13 :1280-7. 17. Peker Y, Kraiczi H, Hedner J, et al. An independent association between obstructive sleep apnoea and coronary artery disease. Eur Respir J 1999; 14: 179-84. 18. Peter JH, Koehler U, Grote L, Podszus T. Manifestations and consequences of obstructive sleep apnea. Eur Respir J 1995; 8: 1572-83. 19. Roux F, D Ambrosio C, Mohsenin V. Sleep-related breathing disorders and cardiovascular disease. Am J Med 2000; 108: 396-402. 20. Zieliński J, Koziej M, Mańkowski M. Zaburzenia oddychania w czasie snu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1997. 21. Brzecka A. Polisomnograficzna diagnostyka zespołu obturacyjnego bezdechu śródsennego. Pneum Pol 1989; 57: 149. 22. Lavie P, Hever P, Peled R, et al. Mortality in sleep apnea patients: a multivariate analysis of risk factors. Sleep 1995; 18: 149-57. 23. Schafer H, Koehler U, Ploch T, Peter JH. Sleep-related myocardial ischemia and sleep structure in patients with obstructive sleep apnea and coronary heart disease. Chest 1997; 111: 387-93. 24. Flemons WW. Measuring health related quality of life in sleep apnea. Sleep 2000; 23 Suppl 4: 109-14. 25. Young TB, Benes-Malone M, Wever S. Impact of sleep apnoea symptoms and treatment on quality of life. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: A808. 26. Sullivan C, McNamara S. Sleep apnoea and snoring: potential links with vascular disease. Thorax 1998; 53 (Suppl 3): 8-11. 27. Ware J, McBrayer RH, Scott J. Influence of sex and age on duration and frequency of sleep apnea events. Sleep 2000; 23: 165-70. 28. Findley L, Unverstadt M, Surratt P. Automobile accidents involving patients with obstructive sleep apnoea. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 337-40. 29. George CF, Nickerson P, Hanly P, et al. Sleep apnoea patients have more automobile accidents. Lancet 1987; 2: 447. dr n. med. Małgorzata Rzymkowska Katedra i Klinika Ftyzjopneumonologii Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu kierownik Katedry i Kliniki prof. dr hab. n. med. Halina Batura-Gabryel przewodnik lekarza suplement 41