UNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE WYDZIAŁ PIELĘGNIARSTWA I NAUK O ZDROWIU Tomasz Senderek Poziom integracji sensorycznej uczniów z wadami postawy a ich funkcjonowanie szkolne Rozprawa doktorska streszczenie Zakład Rehabilitacji i Fizjoterapii Katedry Rehabilitacji, Fizjoterapii i Balneoterapii UM w Lublinie Promotor: prof. dr hab. Janusz Kirenko Zakład Pedeutologii i Edukacji Zdrowotnej Wydział Pedagogiki i Psychologii UMCS w Lublinie Lublin 2014
Streszczenie Słowa kluczowe: integracja sensoryczna, wady postawy, funkcjonowanie szkolne Powszechne występowanie zaburzeń prawidłowej postawy oraz ich następstw społecznych stanowi zainteresowanie specjalistów w specjalistów z zakresu pediatrii, ortopedii, rehabilitacji, fizjoterapii, pedagogiki i socjologii. Częstotliwość występowania wad postawy określana jest w zależności od badanej populacji od 30% nawet do 70%. Różnice tych wartości wynikają z używania rożnych narzędzi badawczych. Określenie prawidłowości postawy czy też jej wady nie jest jednoznaczne, ponieważ odnosi się do oceny wielu elementów składowych postawy i zależy od doświadczenia badającego oraz braku norm prawidłowej postawy. Logicznym wydaje się podział na postawę prawidłową, postawę wadliwą określającą błędy postawy, czy też zagrożenie wadą postawy oraz wadę postawy. W celu podjęcia prawidłowych działań terapeutycznych istotne jest określenie podłoża powstawania zaburzeń jakimi są wady postawy. Niestety mimo wielu teorii etiologia większości wad postawy jest nieznana. Wielu autorów zwraca uwagę na istotę prawidłowego rozwoju ontogenetycznego, ponieważ na bazie prymitywnych odruchów posturalnych tworzą się następne możliwości ruchowe, a stopniowe wycofywanie się prymitywnych odruchów zastępowane jest działaniem o charakterze celowym. Proces ten jest nierozerwalnie związany z kształtowaniem postawy ciała, krzywizn kręgosłupa i odruchów prawidłowego wzorca ruchowego, prawidłowo zbudowany układ mięśniowo-stawowy i mięśniowy przy prawidłowej funkcji układu nerwowego stanowi podstawę regulacji postawy, funkcjonującą prawidłowo tylko wtedy, gdy ma zapewniony stały dopływ informacji z receptorów czucia głębokiego, receptorów równowagi i receptorów wzroku. Oznacza to, że bez prawidłowo odebranych, zinterpretowanych, przetworzonych i przesłanych informacji sensorycznych prawidłowa postawa nie może zaistnieć. Mimo że pojęcie jakim jest integracja sensoryczna pojawiło się w literaturze i zostało zdefiniowane ponad sto lat temu i, mimo że dotyczy ono procesu, któremu zawdzięczamy prawidłowości naszego funkcjonowania fizycznego i psychicznego, jego
dysfunkcje rzadko są brane pod uwagę jako potencjalny mechanizm wielu zaburzeń. Współczesne badania pokazują, że dysfunkcje sensoryczne dotyczą 5-15% populacji. Podstawowe informacje zmysłowe, które pojawiają się najwcześniej pochodzą ze zmysłów dotyku, czucia głębokiego i równowagi i to one właśnie stanowią bazę do rozwoju kolejnych zmysłów i funkcji bezwzględnie związanych z kształtowaniem i utrzymaniem postawy. Obserwując rozwój i kształtowanie się integracji sensorycznej, zauważamy jednoczasowość lub następstwo występowania i zależności mechanizmów postawy i integracji sensorycznej. W pracy podjęto próbę odpowiedzi na następujące pytania: Czy zaburzenia w sekwencyjnym rozwoju tych cech mogą skutkować wadami postawy i dysfunkcjami sensorycznymi? Czy u dzieci z zaburzeniami integracji sensorycznej występują częściej wady postawy? Jeżeli zaburzenia integracji sensorycznej, jak podaje wielu autorów, powodują nieprawidłowości w funkcjonowaniu szkolnym w zakresie osiągnięć szkolnych wynikających z trudności w uczeniu się, to biorąc pod uwagę fizjologiczne zależności struktur za te nieprawidłowości odpowiedzialnych, nie sposób nie odnieść się do faktu, że są to zarazem mechanizmy kształtowania i utrzymania postawy, dlatego nie należy pomijać aspektu funkcjonowania szkolnego dzieci z wadami postawy. Z korelacji tej zostały wykluczone strukturalne uszkodzenia narządów zmysłów i były brane pod uwagę jedynie nieprawidłowości funkcjonowania integracji sensorycznej, czyli sytuacje, w których prawidłowy bodziec nieprawidłowo przetworzony i zinterpretowany powoduje nieprawidłową reakcję. Ponieważ funkcjonowanie szkolne jest odpowiednikiem funkcjonowania społecznego w odniesieniu do środowiska szkolnego, badanie dotyczące wpływu zaburzeń integracji sensorycznej u dzieci z wadami postawy obejmowało, nie tylko osiągnięcia szkolne, ale przystosowanie społeczne i osobiste. Celem pracy było określenie występowania wad postawy oraz sprawdzenie nasilenia zaburzeń integracji sensorycznej w badanych grupach i określenie poziomu osiągnięć szkolnych uczniów w badanych grupach oraz poziomu przystosowania społecznego i osobistego.
W związku z powyższym określono problem główny oraz cele szczegółowe. Problem główny: Jaki jest poziom integracji sensorycznej uczniów z wadami postawy w aspekcie ich funkcjonowania szkolnego? Problemy szczegółowe: 1. Jakie jest nasilenie występowania wad postawy w grupie dzieci klas III i IV? 2. Jakie jest nasilenie zaburzeń integracji sensorycznej u uczniów z wadami postawy? 3. Jakie jest funkcjonowanie szkolne uczniów z wadami postawy? 4. Jakie są korelacje między nasileniem zaburzeń integracji sensorycznej a funkcjonowaniem szkolnym uczniów z wadą postawy? Przyjęto następujące hipotezy badawcze: 1. Nasilenie występowania wad postawy w grupie uczniów z klas III i IV jest zbliżone poziomu do wyników badań epidemiologicznych. 2. Uczniowie z wadami postawy mają wyższe nasilenie zaburzeń integracji sensorycznej. 3. Funkcjonowanie szkolne uczniów z wadami postawy jest niższe niż uczniów z prawidłową postawą 4. Wyższe nasilenie zaburzeń integracji sensorycznej uczniów z wadami postawy obniża poziom funkcjonowania szkolnego.
Materiał i metody Badania były prowadzone w sześciu szkołach podstawowych. Obejmowały uczniów z klas III i IV. Dobór grupy był celowy. Badania były prowadzone przez autora we współpracy z fizjoterapeutami z wykształceniem wyższym przeszkolonych w zakresie oceny wad postawy oraz dysfunkcji integracji sensorycznej. Badaniami objęto 300 dzieci w wieku od 8 do 12 lat. Średnia wieku wynosiła 9,67 ± 0,64 lata. Dzieci w wieku 8-9 lat stanowiły 39,33%, (n=118), natomiast 54,67%, (n=164) badanych było w wieku 10 lat i 6,00%, (n=18) w wieku 11-12 lat. Wśród badanych 51,00%, (n=153) stanowili chłopcy, zaś 49,00%, (n=147) dziewczęta. W grupie dzieci z postawą prawidłową znalazło się 95 dzieci, co stanowiło 31,67%. Grupa druga dzieci z zagrożeniem wadą postawy (błędy postawy) objęła 123, czyli 41% spośród badanych 300 uczniów. Grupa trzecia dzieci z wadą postawy to 82 uczniów, co stanowiło 27,33%. Dla celów badawczych zostały odpowiednio dobrane narzędzia badawcze. W odniesieniu do oceny postawy ciała zastosowano skalę punktową wg Kasperczyka. Sprawność integracji sensorycznej dzieci oceniona została na podstawie Testu Diagnostycznego Integracji Sensorycznej, podczas którego sprawdzono funkcje poszczególnych obszarów integracji sensorycznej. Drugim narzędziem wykorzystanym do oceny integracji sensorycznej był Kwestionariusz Rozwoju Sensomotorycznego Przyrowskiego adresowany do rodziców badanych dzieci. Funkcjonowanie szkolne zostało ocenione przy wykorzystaniu Kwestionariusz Przystosowania Psychospołecznego (PACI Franklin C. Shontz, Stephen L. Fink) oraz Kwestionariusza "Ja i moja szkoła" E. Skrzypek- Siwińskiej w opracowaniu E. Zwierzyńskej i A. Matuszewskiego.
Dyskusja Prawidłowa integracja sensoryczna zapewnia informacje, dzięki którym może być utrzymywana postawa ciała. Zaburzenia integracji sensorycznej, jak dowiodło wielu autorów, prowadzą do zaburzeń funkcjonowania szkolnego. Ponieważ mechanizmy decydujące o kształtowaniu postawy są zależne od prawidłowego rozwoju integracji sensorycznej, uzasadnionym wydaje się pytanie, czy nieprawidłowa integracja sensoryczna może mieć swój udział w powstawaniu wad postawy i czy powoduje to zaburzenie funkcjonowania szkolnego? W przeprowadzonych badaniach wykazano, że występowanie wad postawy w badanej grupie 300 uczniów z klas III i IV jest zbliżone do wyników podawanych przez autorów innych prac oceniających to zjawisko. W grupie badanej uczniowie byli w wieku od 9 do 12 lat; średnia wieku wynosiła około 10 lat (9,67 ± 0,64 lata). Typowym podziałem stosowanym przez innych autorów jest podział na dwie grupy: grupę z wadą postawy i z postawą prawidłową. W badaniach własnych dokonano podziału na trzy grupy. Pierwszą stanowili uczniowie z postawę prawidłową (N=95) 31,67%, drugą dzieci z zagrożeniem wadą postawy (N=123), stanowiąca 41% ogółu badanych, a trzecią uczniowie z wadami postawy 27,33% (N=82). Podział na trzy grupy zapewnił większa precyzja ocen korelacyjnych, co w sytuacji trudności, z jaka boryka się większość autorów z określeniem wady postawy było istotne. Występowanie zaburzeń w poszczególnych obszarach integracji sensorycznej zostało określone na podstawie Kwestionariusza Rozwoju Sensomotorycznego Dziecka Z. Przyrowskiego. Uzyskane wyniki grupy dzieci z wadami postawy, grupy dzieci z postawą prawidłową oraz grupy dzieci z zagrożeniem wadą postawy były zbieżne w odniesieniu do wszystkich systemów sensorycznych. Wyniki nie wykazały różnic istotnych statystycznie pomiędzy badanymi grupami, niemniej jednak dokładne analizy wskazują na swoiste prawidłowości ujawnione w obrębie poszczególnych systemów sensorycznych. W porównywanych grupach największe nasilenie wystąpiło w obszarze systemu słuchowego, najniższe w systemie schematu ciała i orientacji przestrzennej. Mimo że uzyskane wyniki nie wykazały różnic międzygrupowych, przegląd literatury dotyczącej tej tematyki potwierdził zasadność przypuszczenia, że dysfunkcje integracji sensorycznej mogą stanowić przyczyny wad postawy, zwłaszcza skolioz.
Zbliżone do wyników prac innych autorów okazały się próby Testu Diagnostycznego dotyczące utrzymania równowagi z oczami otwartymi i zamkniętymi, wykazujące istotne statystycznie różnice w średniej czasu utrzymania równowagi przy zamkniętych oczach. W badaniach własnych czas ten uległ skróceniu we wszystkich trzech porównywanych grupach, lecz w grupie dzieci z wadami postawy w największym stopniu. Wyniki badań określających funkcjonowanie szkolne uczniów z wadami postawy i uczniów z postawą prawidłową są zbieżne. W obszarze motywacji oraz lęku szkolnego nie wykazano różnic między badanymi grupami. Wyniki badań przystosowania społecznego i osobistego w grupie dzieci z wadami postawy i w grupie z postawą prawidłową są zbieżne. Mimo uzyskanego wyniku, postulat przeprowadzenia badań, które porównałyby poszczególne zaburzenia lękowe i choroby współistniejące, które mogą być powiązane z zaburzeniami funkcjonowania w różnych dziedzinach życia był podnoszony przez Amerykańskie Towarzystwo Zaburzeń Lękowych. Interesującym wydaje się, że wyniki porównania grup dzieci z wadą postawy i z postawą prawidłową w zakresie otrzymanych wskaźników korelacji nasilenia zaburzeń integracji sensorycznej z poziomem średniej ocen szkolnych ujawniają liczne współczynniki zależności istotnych statystycznie. Można zatem pośrednio wnioskować, że zaburzenia integracji sensorycznej u dzieci z wadą postawy w znacznie mniejszym stopniu oddziałują na oceny szkolne. Wyniki korelacji nasilenia zaburzeń integracji sensorycznej z funkcjonowaniem szkolnym okazały się jednak intrygujące, ponieważ wyniki porównania grup dzieci z wadą postawy i postawą prawidłową w zakresie otrzymanych wskaźników korelacji nasilenia zaburzeń integracji sensorycznej z motywacją szkolną i lękiem szkolnym ujawniają w wielu obszarach zależności istotne statystycznie. Można zatem pośrednio wnioskować, że zaburzenia integracji sensorycznej w istotnie mniejszym stopniu oddziałują na obniżenie motywacji szkolnej i zwiększenie lęku szkolnego u dzieci z wadą postawy, niż u dzieci z postawą prawidłową. Fakt, iż nie wszystkie sformułowane hipotezy zostały potwierdzone w wyniku badań własnych, nie świadczy o braku ich zasadności. Powinien inspirować kolejne przedsięwzięcia badawcze w tym kierunku, zważywszy na mało dotychczas eksplorowany obszar w kontekście interdyscyplinarnym. Prowadzone dotychczas badania opisane na poszczególnych etapach dyskusji obejmowały obszary integracji sensorycznej, wad postawy oraz funkcjonowania szkolnego w sposób od siebie niezależny. Zdecydowanie jednak brakuje opracowań o charakterze
empirycznym, korelującym te zakresy problemowe. Wyniki badań własnych wychodzą naprzeciw temu zapotrzebowaniu, dlatego też mogą mieć istotne zastosowanie aplikacyjne z punktu widzenia zarówno nauk medycznych, jak i pedagogicznych. Wnioski 1. Nasilenie wad postawy w badanej grupie uczniów z klas III i IV jest zbliżone do wyników uzyskanych przez innych badaczy. W badanej grupie stwierdzono występowanie prawidłowej postawy u co trzeciej osoby. Grupa uczniów z zagrożeniem wadą postawy i wadą postawy była dwukrotnie większa niż grupa z uczniów z postawą prawidłową. 2. Poziom integracji sensorycznej uczniów z wadami postawy jest zbieżny z poziomem integracji sensorycznej uczniów z postawa prawidłową. Najwyższe nasilenie zaburzeń wystąpiło w systemie słuchowym, najniższe w obszarze schematu ciała i orientacji przestrzennej. 3. Funkcjonowanie szkolne w obszarze motywacji oraz lęku szkolnego uczniów z wadami postawy i uczniów z postawą prawidłową są zbieżne. W obszarze przystosowania społecznego i osobistego w grupie uczniów z wadami postawy i w grupie z postawą prawidłową nie wskazuje na różnice między nimi. Funkcjonowanie szkolne nie ulega zmianie w wyniku zaistnienia wady postawy. 4. Występują zależności między nasileniem zaburzeń integracji sensorycznej z motywacją szkolną oraz lękiem szkolnym. Zaburzenia integracji sensorycznej w znacznie mniejszym stopniu oddziałują na obniżenie motywacji szkolnej i zwiększenie lęku szkolnego u dzieci z wadą postawy, niż u dzieci z postawą prawidłową.