Stan zdrowia jamy ustnej u pacjentów po przeszczepie nerki

Czas. Stomatol., 2010, 63, 3, 155-165 2010 Polish Dental Society http://www.czas.stomat.net Stan zdrowia jamy ustnej u pacjentów po przeszczepie nerki Oral health status in renal transplant recipients Agnieszka Bruzda-Zwiech 1, Magdalena Wochna-Sobańska 1, Feliks Kacprzyk 2, Rafał Zwiech 2 Z Katedry i Zakładu Stomatologii Wieku Rozwojowego UM w Łodzi 1 Kierownik: prof. dr hab. n. med. M. Wochna-Sobańska Z Zakładu Transplantologii Nerek UM w Łodzi 2 Kierownik: prof. dr hab. n. med. F. Kacprzyk Summary Introduction: End-stage renal disease and the implementation of immosupressive therapy may affect the oral health in renal transplant patients. Aim of the study: To perform clinical evaluation of the oral health and hygiene in renal graft recipients, and to analyse whether the duration of posttransplantation period affects oral indices values. Material and methods: The study included ninetyone patients aged 22 to 71 years who were divided into 3 groups according to post-transplant time (<1, 1 5, and >5 years). Oral hygiene was assessed with the OHI-S index, dental caries with DMFT and Treatment Index, and periodontal status was determined with the CPITN index and the degree of gingival hyperplasia. Results: Insufficient oral hygiene was found in 27 patients. The OHI-S index was the highest in group <1 year after kidney transplantation. Mean DMFT value was 14.9 and was the lowest in group <1 year post-transplant. Conclusion: High number of renal transplant patients who manifest negligence in their oral health indicates the need for special dental care and oral hygiene education. Streszczenie Wstęp: skutki krańcowej niewydolności nerek i stosowanie immunosupresji u pacjentów po przeszczepie nerki nie pozostają bez wpływu na stan zdrowia jamy ustnej. Cel pracy: ocena kliniczna stanu zdrowia i higieny jamy ustnej u pacjentów po przeszczepie nerki oraz analiza wpływu czasu, który upłynął od zabiegu transplantacji na wartość wskaźników zdrowia jamy ustnej. Materiał i metody: badaniem objęto 91 pacjentów w wieku 22 71 lat. Pacjentów podzielono na 3 grupy w zależności od czasu jaki upłynął od przeszczepu nerki (<1, 1 5 i >5 lat). Higienę jamy ustnej oceniono za pomocą wskaźnika OHI-S, intensywność próchnicy wyrażono wskaźnikiem PUW i obliczono wskaźnik leczenia, zaś stan przyzębia określano wskaźnikiem CPITN i częstością występowania przerostów dziąseł. Wyniki: niedostateczną higienę jamy ustnej stwierdzono u 27 badanych. Wartość wskaźnika OHI-S była najwyższa w grupie < 1 roku od przeszczepu. Średnia wartość PUW wynosiła 14,9 i była najniższa w grupie pacjentów, u których czas od przeszczepu nie przekraczał roku. Wnioski: liczba pacjentów, u których stwierdzono zaniedbania higieniczne i lecznicze wskazuje na konieczność edukacji pro-zdrowotnej i objęcia szczególną opieką stomatologiczną pacjentów po przeszczepie nerki. KEYWORDS: oral health, DMFT, OHI-S index, renal transplantation HASŁA INDEKSOWE: zdrowie jamy ustnej, PUW, OHI-S, przeszczep nerki 155

A. Bruzda-Zwiech i in. Czas. Stomatol., Wstęp Na przełomie XX i XXI w. obserwowany jest stały wzrost liczby pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek, wymagających leczenia nerkozastępczego metodami hemodializy, dializy otrzewnowej i kwalifikowanych do przeszczepu nerki [3]. Przeszczep znacząco poprawia jakość życia i wydłuża średni czas przeżycia tych chorych [11, 39], jednak w celu zmniejszenia ryzyka odrzucenia przeszczepu, konieczne jest immunosupresyjne leczenie tych pacjentów (kortykosteroidy oraz między innymi: inhibitory kalcyneuryny, pochodne kwasu mykofenolowego), mogące powodować poważne ogólnoustrojowe działania niepożądane. Inhibitory kalcyneuryny (Cyklosporyna A i Takrolimus) wykazują działanie nefrotoksyczne, hepatotoksyczne i neurotoksyczne. Cyklosporyna A częściej prowadzi do rozwoju nadciśnienia, a takrolimus zwiększa ryzyko wystąpienia cukrzycy [1, 3, 13, 25, 29]. Hiperlipidemia i nadciśnienie tętnicze mogą być również ubocznym skutkiem leczenia glikokortykosteroidami, które ponadto mają negatywny wpływ na metabolizm tkanki kostnej i nasilają jej resorpcję [22]. W badaniach doświadczalnych na zwierzętach wykazano także hamujące działanie cyklosporyny A na procesy osteoblastyczne i stymulacje osteoblastów w kościach szczęk [33]. Leczenie immunosupresyjne nie pozostaje bez wpływu na stan jamy ustnej, przede wszystkim z uwagi na zwiększoną skłonność do zakażeń i limfoproliferacji. Najszerzej w piśmiennictwie opisywane są przerosty dziąseł po leczeniu cyklosporyną A [5, 24, 25, 27, 28, 30, 37], których ryzyko wystąpienia i nasilenie mogą być dodatkowo spotęgowane równoczesnym stosowaniem leków blokujących kanały wapniowe [14, 29]. Mniej uwagi poświęca się innym parametrom zdrowia jamy ustnej w tej grupie pacjentów. W większości ośrodków transplantologicznych protokół przed transplantacyjny wymaga m. in. wykonania badania stomatologicznego w celu wykluczenia ognisk zakażenia w jamie ustnej. Niezauważony pozostaje jednak problem stałej opieki stomatologicznej [32] pomimo doniesień w piśmiennictwie stwierdzających, że powikłania nieleczonej próchnicy i zapalenia przyzębia mogą być przyczyną infekcji ogólnoustrojowej, a nawet prowadzić do utraty przeszczepu [6, 10, 12, 36]. Cel pracy Celem pracy była kliniczna ocena stanu zdrowia i higieny jamy ustnej u pacjentów po przeszczepie nerki. Podjęto również próbę odpowiedzi na pytanie, czy czas, który upłynął od zabiegu transplantacji wpływa na wartość wskaźników zdrowia jamy ustnej. Materiał i metody Badaniem objęto 91 pacjentów w wieku od 22-71 lat (59 mężczyzn i 32 kobiety, średnia wieku 43,5± 12,0 lat), po przeszczepieniu nerki, pozostających pod kontrolą w Poradni Transplantologicznej Szpitala Klinicznego Nr 1 UM w Łodzi. Średni czas od transplantacji wynosił 4,5 ± 3,7 roku. U 27 pacjentów okres od przeszczepu był krótszy niż rok, u 27 wynosił od 1 do 5 lat i u 32 był dłuższy niż 5 lat. Strukturę materiału badanego zestawiono w tabeli 1. Średnie wieku w podgrupach nie różniły się statystycznie, co pozwalało na dokonanie porównań dla poszczególnych parametrów zdrowia jamy ustnej. U wszystkich pacjentów po przeszczepie zastosowano terapię immunosupresyjną trójle- 156

2010, 63, 3 Pacjenci po przeszczepie nerki T a b e l a 1. Struktura badanego materiału z uwzględnieniem podziału ze względu na płeć oraz czas od zabiegu przeszczepienia nerki Czas od transplantacji < 1 rok 1-5 lat > 5 lat Razem Liczba pacjentów 27 32 32 91 Wiek (średnia ± SD) 40,1 ± 8.7 42,7 ± 11.7 46,9 ± 13.7 43,5 ± 12.0 Płeć mężczyźni 18 25 16 59 kobiety 9 7 16 32 kową według jednego z czterech protokołów: cyklosporyna A + azathiopryna (CysA + AZA 36 chorych), cyklosporyna A + mykofenolan mofetylu (CysA + MMF 25chorych), takrolimus + azathiopryna (TAC + AZA 6 chorych), takrolimus + mykofenolan mofetylu (TAC + MMF 24 chorych) w połączeniu z prednizonem. Za względu na współistniejące nadciśnienie tętnicze oraz by zmniejszyć negatywne skutki stosowania inhibitorów kalcyneuryny wszyscy chorzy otrzymywali blokery kanałów wapniowych. Badanie stomatologiczne wykonywano podczas wizyt kontrolnych w Poradni Transplantologicznej. Ocenę stanu uzębienia, z użyciem lusterka i zgłębnika, dokonywano w oświetleniu lampą czołową. Zastosowano kryteria oceny próchnicy według wytycznych ŚOZ dla badań epidemiologicznych [23]. W diagramach odnotowywano obecność zębów z ubytkami próchnicowymi, wypełnionych i utraconych z powodu próchnicy lub innych przyczyn. Na podstawie uzyskanych danych obliczono średnią liczbę PUW i jej składowe P,U,W. Efektywność leczenia próchnicy oceniano za pomocą wskaźnika leczenia. Uzyskane wartości PUW odniesiono do linii trendu wyznaczonej na podstawie danych z Monitoringu Stanu Zdrowia Jamy Ustnej w Polsce dla grup wiekowych 18, 35-44 i 65-74 lata [4,34,35]. Potrzeby lecznicze wyrażone składową P, oraz liczbę zębów usuniętych porównano z danymi z badań epidemiologicznych z 2003 roku [38]. W tym celu chorych z grupy badanej przyporządkowano do przedziałów wiekowych 22-34 lata (28 pacjentów), 35-44 (17 pacjentów), 45-64 (42 pacjentów) i powyżej 65 lat 3 chorych. Higienę jamy ustnej oceniano za pomocą uproszczonego wskaźnika higieny OHI-S według Greena i Vermillona. Stan dziąseł oceniano pod kątem występowania polekowych przerostów dziąseł, które klasyfikowano według obszaru powierzchni wargowych koron zębów przykrytych przez zmienione dziąsło: 0 -dziąsło prawidłowe, 1-przerost do 1/3, 2-1/3 do 1/2, 3-przerost do 2/3 wysokości powierzchni wargowych i 4-dziąsło zakrywające więcej niż 2/3 powierzchni wargowych koron zębów [1,5,15]. Stan przyzębia pod kątem krwawienia dziąseł podczas zgłębnikowania kieszonek, obecności kamienia nazębnego i patologicznych kieszonek z utratą przyczepu łącznotkankowego oceniano w oparciu o wskaźnik CPITN [23]. Odnotowywano również obecność zmian na błonie śluzowej jamy ustnej. Pacjentów pytano również jakie zabiegi były wykonywane w okresie przygotowawczym do zabiegu przeszczepu nerki. Analiza statystyczna polegała na obliczeniu średnich wartości i odchylenia standardowego dla ocenianych parametrów. W celu dokonania porównań zastosowano test t-studenta. Przyjęto poziom istotności równy 0,05. 157

A. Bruzda-Zwiech i in. Czas. Stomatol., Wyniki Średnie wartości PUW, składowych P,U,W i wskaźnika leczenia w badanej grupie przedstawiono w tabelach 2 i 3. Nie stwierdzono znamiennych różnic w wartościach liczby PUW (w intensywności próchnicy) u kobiet i mężczyzn. Jedynie składowa P, opisująca liczbę zębów z ubytkami próchnicowymi była znamiennie wyższa u kobiet (p=0,03). Średnie wartości PUW oraz P i U były najniższe w grupie pacjentów, u których czas od przeszczepu nie przekraczał roku. Stwierdzono statystycznie znamienne różnice dla składowych P i U pomiędzy grupą pacjentów poniżej roku i 1-5 lat po transplantacji (dla obu składowych p<0,01). Nie zaobserwowano jedynie wzrostu liczby zębów wypełnionych wraz ze wzrostem okresu od przeszczepu (najniższą średnią liczbę W odnotowano w grupie >5 lat od przeszczepu). U badanych pacjentów prawie 1/3 ubytków próchnicowych była niewypełniona (średnia wartość wskaźnika leczenia wyniosła 0,69). Wartości wskaźnika leczenia nie różniły się znamiennie u kobiet i mężczyzn. Również czas od przeszczepu nie wpływał na istotną zmianę wartości tego wskaźnika. Wartości wskaźnika intensywności próchnicy dla grupy badanej w stosunku do populacji Polski ilustruje rycina 1. Wynika z niej, że zarówno u osób po przeszczepie nerki, jak i w populacji ogólnej wartości wskaźnika PUW wzrastają z wiekiem badanych. Choć przebiegi wyznaczonych linii trendu wskazują na niższą intensywność próchnicy u chorych po przeszczepie, to jednak u znacznej części chorych poszczególne wartości PUW są wyższe od średnich wartości uzyskanych w badaniach monitoringowych. W grupie badanej w porównaniu do ogólnej populacji, potrzeby lecznicze zobrazowane wartością P były niższe. Wyższe natomiast były wartości składowej U (ryc. 2). Grupę wiekową powyżej 65 roku życia wyłączono z porównań ze względu na niską liczebność. T a b e l a 2. Średnie wartości PUW oraz wskaźnika leczenia z uwzględnieniem podziału w zależności od płci Płeć PUW P U W WL Mężczyźni 15,3 ±6,6 0,66± 1,18 11,3 ± 6,3 3,4± 3,4 0,7 ± 0,37 Kobiety 14,2 ±7,7 1,6 ± 2,2 8,9±7,9 3,7± 2,5 0,61 ± 0,41 Razem 14,9 ± 7,0 1,0±1,69 10,4± 7,2 3.5 ± 3.1 0,69 ± 0,39 T a b e l a 3. Średnie wartości PUW oraz wskaźnika leczenia z uwzględnieniem podziału na podgrupy ze względu na czas od przeszczepu Czas od transplantacji PUW P U W WL < 1 roku 12,1 ± 4,8 0,8 ± 1,5 7,5 ± 4,4 3,7 ± 3,3 0,72± 0,38 1-5 lat 14.7 ± 7.1 1,25 ± 1,6 11,6 ± 8,7 3,5 ± 3,5 0,67±0,35 > 5 lat 14,4 ± 7,8 1,0 ± 1,87 10,7 ± 7,8 3.2 ± 2,7 0,66±0,42 Razem 14,9 ± 7,0 1,0 ± 1,69 10,4± 7,2 3,5 ± 3,1 0,69± 0,39 158

2010, 63, 3 Pacjenci po przeszczepie nerki Ryc. 1. Wartości wskaźnika intensywności próchnicy dla grupy badanej w stosunku do populacji Polski. Ryc. 2. Porównanie wartości liczby P i U dla grupy badanej i populacji Polski. W badanej grupie pacjentów zmiany hipoplastyczne szkliwa zaobserwowano tylko u jednej 27 letniej pacjentki (8 zębów z defektami szkliwa), u której czas od przeszczepu wynosił 7 lat, a okres dializoterapii przed przeszczepem ponad 3 lata. Średnia wartość uproszczonego wskaźnika OHI dla wszystkich badanych wynosiła 1,3 ± 0,5 i nie różniła się znamiennie u kobiet i mężczyzn (OHI-S =1,47 ± 0,65 vs 1,36 ± 0,58). Wartość uproszczonego wskaźnika higieny była najwyższa w grupie <1 roku od przeszczepu (1,5 ± 0,7), zaś w grupach 1-5 lat i powyżej 5 lat od zabiegu wynosiła odpowiednio 1,37 ± 0,6 i 1,2 ± 0,5. Ocena statystyczna wykazała, że wskaźnik ten był znamiennie wyższy w grupie pacjentów, u których czas od przeszczepu był krótszy niż rok w porównaniu do obu pozostałych grup. W całej badanej grupie wartości wskaźnika higieny poniżej 1 odnotowano jedynie u 9 pacjentów. U większości chorych (frakcja 0,9) wartość ta była równa lub większa od 1, w tym u 55 badanych pacjentów nie przekraczała wartości 2 a u 27 pacjentów wynosiła 2 lub więcej (ryc. 3). Ocena wskaźnika CPITN wykazała znaczne potrzeby lecznicze przyzębia u chorych po przeszczepie nerki. Zdrowe przyzębie obserwowano jedynie u 10 badanych. Krwawienie podczas zgłębnikowania kieszonek kalibrowanym zgłębnikiem periodontologicznym (kod 1), wskazujące na zapalenie dziąseł spowodowane płytką nazębną i potrzebę instruktażu higieny jamy ustnej stwierdzono 34 pacjentów. Potrzebę usunięcia kamienia nazębnego stwierdzono u 32 badanych. Patologiczne kieszonki z utratą przyczepu nabłonkowego o głębokości 4-5, 5 mm stwierdzono u 13 chorych, a u dwóch głębokość kieszonek przekraczała 6 mm, co wskazywało na potrzebę kompleksowego leczenia periodontologicznego. Szczegółowy rozkład wskaźnika CPITN w grupach ilustruje ryc. 4. U ponad połowy bada- 159

A. Bruzda-Zwiech i in. Czas. Stomatol., Ryc. 3. Rozkład OHI w grupie badanej (liczba pacjentów). nych (frakcja 0,51) zaobserwowano polekowe przerosty dziąseł pokrywające do 1/3 (37 pacjentów) lub od 1/3 do 2/3 powierzchni koron zębów (u 10 pacjentów); odpowiednio u 7 do 1/2 i 3 powyżej 1/2. Nie stwierdzono przerostów dziąseł pokrywających całe korony zębów. Frakcje pacjentów, u których zaobserwowano przerosty dziąseł w poszczególnych grupach przedstawiały się następująco: 0,37, 0,46 i 0,68 odpowiednio w grupie < 1 roku, 1-5 lat i >5lat. Przerosty dziąseł obserwowane były przede wszystkim Ryc. 5. Liczba pacjentów z przerostem dziąseł z uwzględnieniem typu inhibitora kalcyneuryny (CsA lub TAC) i czasu od przeszczepu. u pacjentów leczonych CsA (frakcja 0,72) i tylko u 3 osób leczonych takrolimusem. N rycinie 5 zilustrowano liczbę pacjentów z przerostem dziąseł z uwzględnieniem typu inhibitora kalcyneuryny (CsA lub TAC) i czasu od przeszczepu. Podczas oceny stanu jamy ustnej zaobserwowano również zmiany na błonie śluzowej w postaci zapalenia kątów ust u 8 badanych, języka obłożonego u 21, języka geograficznego u 2, zmian o klinicznym obrazie kandydozy zanikowej u 5 i afty u 3 chorych. Z odpowiedzi pacjentów wynika, że w okresie przygotowawczym do przeszczepu nerki u 54 z nich wykonano ekstrakcje zębów (w tym u dwóch osób leczenie i ekstrakcje, zaś u pozostałych jedynie usuwano zęby), u 18 leczenie zachowawcze, 2 chorych leczonych było również protetycznie, a 19 nie podało, że wykonane były jakiekolwiek zabiegi stomatologiczne. Omówienie wyników i dyskusja Ryc. 4. Wskaźnik CPITN u badanych z uwzględnieniem podziału na podgrupy ze względu na czas od przeszczepu. Uzyskane w badaniu średnie wartości PUW były porównywalne do odnotowanych w badaniach Botsa i wsp. [3]. W badaniach tych autorów średnie wartości PUW u pacjentów dializowanych wynosiły 13,6 i 14,9 (w grupie pacjentów, którzy w najbliższych 2 latach pod- 160

2010, 63, 3 Pacjenci po przeszczepie nerki dani byli zabiegowi przeszczepu nerki), zaś w badaniu kontrolnym po 2 latach odpowiednio 14,4 u pacjentów nadal dializowanych i 15,5 u pacjentów po przeszczepie. W naszych badaniach znacznie wyższa była jednak wartość składowej U, niższa zaś liczba zębów z wypełnieniami, co sugerować może, że w badanej przez nas grupie częstsze były powikłania próchnicy prowadzące do ekstrakcji zębów. Obserwację te potwierdza fakt, że u pacjentów po przeszczepie nerki liczba zębów usuniętych była wyższa niż dla ogólnej populacji Polski [38]. Pomimo, że liczba P dla ocenianych przedziałów wiekowych była niższa niż w populacji ogólnej, obecność ubytków próchnicowych w tej grupie chorych jest niepokojąca. Nieleczona próchnica jest główną przyczyną powikłań ze strony miazgi i prowadzi do powstania odontogennych źródeł zakażenia, co jest szczególnie groźne w przypadku pacjentów poddawanych immunosupresji [6, 36]. Również inni autorzy, choć odnotowywali u chorych po przeszczepie nerki niższe wartości PUW, niż w grupach kontrolnych [16,18], podkreślają konieczność otoczenia tej grupy chorych szczególną opieką stomatologiczną, z uwagi na wyższą niż osób zdrowych podatność na zakażenia oraz zwiększone ryzyko bakteriemii i powikłań ogólnoustrojowych. Brak wzrostu składowej W wskaźnika PUW ze wzrostem okresu od przeszczepu i wartości wskaźnika leczenia we wszystkich grupach pacjentów po przeszczepie, świadczy jednak o niewystarczającej zgłaszalności się na wizyty u stomatologa i narastaniu zaniedbań leczniczych z upływem czasu od przeszczepu. Obserwacje te są zgodne z wynikami badań Olczak-Kowalczyk i wsp. [18], w których średnia wartość wskaźnika leczenia zębów stałych u pacjentów w wieku rozwojowym po przeszczepie nerek wynosił 0,52 i stwierdzono ujemną korelację między wartością tego wskaźnika a czasem, który upłynął od przeszczepu. Wartość wskaźnika leczenia pacjentów, u których czas od przeszczepu był krótszy niż rok stawia pod znakiem zapytania dokładność sanacji jamy ustnej, która powinna być wykonana bezpośrednio przed przeszczepem. Obserwacje te wydają się potwierdzać odpowiedzi pacjentów na pytanie o rodzaj zabiegów stomatologicznych wykonywanych bezpośrednio przed transplantacją: 52 pacjentów (frakcja 0,58) zgłaszało, że wykonywano jedynie ekstrakcje zębów mogących być źródłem zakażenia, a u ponad 1 / 5 nie były wykonywane żadne zabiegi stomatologiczne. Również Tyrzyk i wsp. [32, 33] podają, że sanacja jamy ustnej u pacjentów przed przeszczepem nerki w większości przypadków ograniczona jest do ekstrakcji zębów. Niewątpliwy wpływ na wartość wskaźnika leczenia mógł mieć również przyrost próchnicy na skutek zaniedbań higienicznych (najwyższą wartość wskaźnika OHI-S odnotowano właśnie w grupie pacjentów, u których czas od przeszczepu nie przekraczał roku). Z piśmiennictwa wynika, że nasilenie próchnicy u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek, z uwagi na inhibicyjne działanie mocznika, którego poziom w ślinie u tych chorych jest podwyższony i ph śliny bardziej zasadowe, jest znacząco niższe niż u osób zdrowych [8, 14, 16]. Po transplantacji dochodzi jednak do obniżenia ph i aktywizacji procesu próchnicowego [8]. Przytoczone dane z piśmiennictwa mogą stanowić wytłumaczenie obecności ubytków próchnicowych u badanych przez nas pacjentów, u których czas od przeszczepu był krótszy niż rok, a także wzrost intensywności próchnicy w kolejnych latach po przeszczepie. 161

A. Bruzda-Zwiech i in. Czas. Stomatol., W badanej grupie (poza jednym przypadkiem) nie obserwowano zmian o charakterze hipoplazji szkliwa, co niewątpliwe wynika z faktu, że początek choroby prowadzącej do niewydolności nerek u zdecydowanej większości pacjentów miał miejsce po zakończeniu odontogenezy. Pozostaje to w zgodzie z obserwacjami Klassena i Krasko [9], którzy u dorosłych dializowanych pacjentów defekty szkliwa odnotowali jedynie w 6 z 1982 ocenianych zębów. Hipoplazje i zmętnienia szkliwa u pacjentów dializowanych i po przeszczepie nerek stwierdzane są u dzieci i młodzieży i są efektem wpływu zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej na rozwijające się zawiązki zębów [5, 14-17, 25]. Niniejsze badanie wykazało konieczność poprawy higieny jamy ustnej u pacjentów po przeszczepieniu nerki, co jest zgodne z obserwacjami innych autorów [2, 33]. Tylko u 9 pacjentów higienę jamy ustnej oceniono jako dobrą. Uzyskane frakcje pacjentów z dostateczną (0,6) i złą higieną (0,29) wskazują na konieczność edukacji tej grupy chorych w zakresie higieny jamy ustnej. Potrzebę taką potwierdza również liczba pacjentów po przeszczepie (frakcja 0,37), u których występowało krwawienie z dziąseł po zgłębnikowaniu kod 1 wskaźnika CPITN, będące oznaką stanu zapalnego dziąseł. Wyniki te są zbliżone do podawanych w piśmiennictwie [1-3]. Niepokojąca jest obecność u pacjentów po przeszczepie nerki patologicznych kieszonek dziąsłowych, odnotowywana też przez innych autorów [2, 3, 33]. Kieszonki dziąsłowe, w związku z obecnością w nich patogennej flory bakteryjnej i grzybów [20, 33] mogą stanowić źródło zakażenia i być przyczyną ciężkich zaburzeń ogólnoustrojowych, szczególnie u pacjentów poddawanych immunosupresji, u których podatność na zakażenia jest zwiększona [10, 12]. Konieczne wydaje się objęcie chorych po przeszczepie nerki, u których stwierdzane są zmiany w przyzębiu, opieką periodontologiczną. Częstość występowania przerostów dziąseł u pacjentów po przeszczepie nerki waha się od 8-85% [cyt. wg 25]. W niniejszym badaniu przerosty dziąseł obserwowano głownie u pacjentów leczonych cyklosporyną A i tylko u 3 pacjentów przyjmujących takrolimus. Dane z piśmiennictwa potwierdzają, że takrolimus bardzo rzadko powoduje przerosty dziąseł [27, 30], a ryzyko ich wystąpienia wzrasta, gdy skojarzony jest z blokerami kanałów wapniowych [29]. Stwierdzony w niniejszym badaniu odsetek przerostów dziąseł u pacjentów leczonych cyklosporyną (72,1%) był zbliżony do podawanego przez Borakowską i wsp. [2] -70% i Spolidorio i wsp. [29] 72% w tym u 58% leczonych CsA i 84% leczonych CsA i blokerami kanałów wapniowych. W piśmiennictwie spotkany jest pogląd, że częstość występowania i nasilenie przerostów dziąseł po leczeniu cyklosporyną jest związana z ilością płytki nazębnej [1, 14, 26, 27], co może tłumaczyć znaczny odsetek pacjentów z przerostem dziąseł odnotowany w niniejszym badaniu. U pacjentów obserwowano przede wszystkim łagodne przerosty polekowe i nie odnotowano przerostów pokrywających obszar powyżej 2/3 wysokości koron zębów. Potwierdza to spostrzeżenia innych autorów, że przerosty dziąseł u pacjentów dorosłych są mniej nasilone niż u dzieci, u których podatność na wystąpienie tego powikłania jest większa [cyt. wg 21], w związku z większą wrażliwością komórek na czynniki proliferacyjne i większą zdolnością do mitoz i sekrecji [cyt. wg 33]. Według niektórych autorów na nasilenie przerostów dziąseł wpływ może mieć również schemat leczenia immunosupresyjnego. Odnotowano zmniejszenie zmian rozrostowych dziąseł po wprowadzeniu do protokołu 162

2010, 63, 3 Pacjenci po przeszczepie nerki leczenia azatiopryny i glikokortykosteroidów [28, 37]. Występowanie zapaleń kątów ust, zmian grzybiczych, języka obłożonego i aft, zaobserwowanych w niniejszym badaniu, było odnotowywane także przez innych autorów [2, 7, 19, 20]. Z piśmiennictwa wynika, że zakażenia grzybicze w jamie ustnej u dorosłych po przeszczepie nerki dają obraz zapaleń kątów ust u 4% pacjentów, nalotów rzekomobłoniczych u 1,9%, zmian rumieniowych u 3,8% [7]. W badaniach Borowskiej i wsp.[2] u pacjentów po przeszczepie nerek lub serca oraz w badaniach Olczak Kowalczyk i wsp. [20] u dzieci po przeszczepie nerki lub wątroby odsetki tych zmian były wyższe, a z kolei Grauhan i wsp. [cyt. wg 20] stwierdzili zmiany grzybicze tylko u 5 spośród 462 pacjentów po przeszczepie. Różnice mogą wynikać jednak z przyjętych metod oceny. W badaniach Olczak-Kowalczyk i wsp. [20] tylko 46,6% zmian rozpoznanych klinicznie jako kandydoza zostało potwierdzone w testach mykologicznych. Na rodzaj zmian i częstość ich występowania u pacjentów po przeszczepach wpływ mają współistniejące zakażenia wirusami HCV-1, CMV, EBV a zmiany chorobowe w jamie ustnej mogą być pierwszymi objawami tych zakażeń [19, 31]. Podsumowując wyniki analizy stanu jamy ustnej u pacjentów po przeszczepie nerki możemy stwierdzić, że zaniedbania higieny jamy ustnej, obecność nie leczonych ubytków próchnicowych i potrzeby lecznicze przyzębia wskazują na konieczność edukacji prozdrowotnej tej grupy pacjentów, ze szczególnym uwzględnieniem wpływu stanu jamy ustnej na ogólny stan zdrowia. Uwidacznia to również potrzebę opracowania dla tej grupy pacjentów schematów leczenia stomatologicznego w okresie przed i po transplantacyjnym, co jest zgodne z obserwacjami innych autorów [2, 32, 33). Wnioski 1. Obecność ubytków próchnicowych i niskie wartości wskaźnika leczenia próchnicy oraz liczba pacjentów, u których stwierdzono potrzeby leczenia przyzębia wskazują na konieczność poprawy opieki stomatologicznej u pacjentów po przeszczepie nerki. 2. Wysoka frakcja pacjentów z wartościami wskaźnika OHI-S powyżej 1 potwierdza potrzebę edukacji pacjentów po przeszczepie nerki, w zakresie higieny jamy ustnej. 3. Ze wzrostem długości czasu od zabiegu transplantacji rośnie liczba zębów z próchnicą i utraconych z powodu próchnicy, nie zmienia się natomiast wartość wskaźnika leczenia. Piśmiennictwo 1. Al-Sarheed M, Angeletou A, Ashley P F, Lucas V S, Withehead B, Roberts G J: An investigation of the oral status and reported oral care of children with heart and heart lung transplants Int J Paedriat Dent 2000, 10: 298-305. 2. Borakowska M, Preiskorn M, Stawiska R, Szymańska D, Naumiuk A, Samsel I, Telżyński M, Oloś M: Zmiany w jamie ustnej u pacjentów po przeszczepieniu nerek lub serca objętych leczeniem immunosupresyjnym. Nowa Stomatol 1999, 3 31-33. 3. Bots C P, Brand H S, Poorterman J H G, Van Amerongen B M, Valentij-Benz M, Veerman E C I, Wee P M, Nieuw Amerongen A V: Oral and salivary changes in patients with end stage renal disease (ESRD): a two year follow up study. Brit Dent J 2007, 47: 1-5. 4. Bourgeois D, Nihitila A, Mersel A: Prevalence of caries and edentulousness among 65-74- years-olds in Europe. Bulletin of the Word Health Organization 1998, 6: 413-417. 5. Farge P, Ranchin B, Cochat P: Four-year follow-up of oral health surveillance in renal transplant children: Pediatr Nephrol 2006, 21: 851-855. 163

A. Bruzda-Zwiech i in. Czas. Stomatol., 6. Greenberg M S, Cohen G: Oral infection in immunosupressed renal transplant patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1977, 43: 879-885. 7. King G N, Healy C M, Glover M T, Kwan J T C, Williams D M, Leigh I M, Thornhill M H: Prevalence and risk factors associated with leucoplakia, hairy leucoplakia, erythematous candidasis and gingival hyperplasia in renal transplant recipients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994, 78: 718-726. 8. Kho H S, Lee S W, Chung S C, Kim Y K: Oral manifestation and salivary flow rate, ph, and buffer capacity in patients with end-stage renal disease undergoing hemodialysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol oral Radiol Endod 1999, 88: 316-319. 9. Klassen J T, Krasko M B: The dental health status in dialysis patients. J Can Assoc 2002, 68: 34-38. 10. Kshirsagar A V, Craig R G, Moss K L, Beck K L, Offenbacher S, Kotanko P, Klemmer P J, Yoshino M, Levin N W, Yip J K, Almas K, Lupovici E M, Usvyat L A, Falk R J.: Periodontal disease adversely affects the survival of patients with end stage renal disease. Kidney Int 2009, 75: 746-752. 11. Laupacis A, Keown P, Pus N, Krueger H, Ferguson B, Wong C, Muirhead N: A study of quality of life and cost-utility of renal transplantation. Kidney Int 1996, 5: 235-242. 12. Lee S C, Fung C P, Linn C C, Tsai C J, Chen K S: Porphyromonas gingivalis bacteriaemia and subhepatic abscess after renal transplantation: a case report. J Microbiol Immunol Infect 1999, 32, 213-216. 13. London N J, Farmery S M, Will E, Dawidson A M, Lodge J: Risk of neoplasia in renal transplant patients. Lancet 1995,346: 403-406. 14. Lucas V S, Graham J R: Oro-dental health in children with chronic renal failure and after renal transplantation: a clinical review. Pediatr Nefrol 2005, 20: 1388-1394. 15. Nunn J H, Sharp J, Lambert H J, Plant N D, Coulthard M D: Oral health in children with renal disease. Pediatr Nefrol 2000, 14: 997-1001. 16. Novaiser A A, Roberts J R, Trompeter R S, Wilson M, Lucas V S: Oral health in children with chronic renal failure. Pediatr Nephrol 2003, 18: 39-45. 17. Olczak-Kowalczyk D, Pawłowska J, Śmirska E, Remiszewski A, Syczewska M, Grenda R: Ocena stanu tkanek mineralizowanych zębów u pacjentów w wieku rozwojowym po transplantacji nerki lub wątroby. Zaburzenia rozwojowe twardych tkanek zębów. Nowa Stomatologia 2008, 3: 86-91. 18. Olczak-Kowalczyk D, Pawłowska J, Śmirska E, Remiszewski A, Syczewska M, Grenda R: Ocena stanu tkanek mineralizowanych zębów u pacjentów w wieku rozwojowym po transplantacji nerki lub wątroby. Część I Częstość i intensywność próchnicy. Nowa Stomatologia 2008, 3: 79-85. 19. Olczak-Kowalczyk D, Śmirska E, Kluge P, Cukrowska B: Changes In oral mucose during CMV infection in patients after renal transplantation. Annals of Diagnostic paediatric Pathology 2007, 11: 103-106. 20. Olczak-Kowalczyk D, Garczewska B, Pawłowska J, Śmirska E, Matosek A, Wrześniewska D, Syczewska M, Grenda R: Candida-type fungal infections of the oral cavity in children after liver or kidney transplantation on calcineurine-inhibitors besed immunosupression. Dent Med Probl 2008, 45: 121-129. 21. Olczak-Kowalczyk D, Matosek A, Wrześniewska D, Śmirska E, Pawłowska J, Grenda R: Zmiany w jamie ustnej i problemy terapeutyczne u pacjentów po przeszczepach narządów unaczynionych. Stomat Współcz 2008, 15: 8-16. 22. Ołdakowska-Jedynak U, Pączek L: Zaburzenia metaboliczne po przeszczepieniu narządu. W: Transplantologia kliniczna. Red. Rowiński W, Wałaszewski J, Pączek L, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004: 687-704. 23. Oral Health Surveys: Basic Methods, 3rd edn. Geneva: World Health Organization, 1986. 24. Pernu H L, Pernu L M, Huttune K R, Nieminen 164

2010, 63, 3 Pacjenci po przeszczepie nerki P A, Knuuttila M L: Gingival overgrowth among renal-transplant patients related to immunosupressive medication and possible local background factors. J Periodontol 1992, 63: 548-553. 25. Proctor R, Kumar N, Stein A, Moles D, Porter S: Oral and dental aspect of chronic renal failure. J Dent Res 2005, 84: 199-208. 26. Seymur R A, Smith D G: The effects of plaque control programme on the incidence and severity of ciclosporine-induced gingival changes. J Clin Periodontol 1991, 18: 107-110. 27. Sheeny E C, Roberts G J, Beighton D, O Brien G: oral health among children undergoing liver transplantation Int J Paedriat Dent 2000, 10:109-119. 28. Sommacerra M L, Harnandez G, Acero J, Moscow B S: Factor relating to the incidence and severity of cyclosporine induced gingival overgrow in transplant patients. A longitinudal study. J Periodontol 1994, 64: 1098-1100. 29. Spolidorio L C, Spolidorio D M P, Massucato E M S, Neppelenbroek K H, Campanha N H, Sanches M H: Oral health in renal transplant recipients administered cyclosporine A or tacrolimus. Oral Dis. 2006, 12: 30-314. 30. Radwan-Oczko M, Boratyńska M: Clinical status of marginal gingiva in renal transplant recipients treated with calcineurine inhibitors and calcium channel blockers. Dent Med Probl 2005, 42: 233-239 31. Rolland S L, Seymour A, Wilkins B S, Parry G, Thomason J M: Post-transplant lymphoprolferative disorders presenting as overgrowth in patients immunosupressed with cyclosporine. A case report. J Clin Periodontol 2004, 31: 581-585. 32. Tyrzyk S, Sadlak-Nowicka J, Kędzia A, Bochniak M, Rutkowski P: Proposal of periodontal preventive and treatment scheme for patients before and after renal transplantation receiving Cyclosporine A. Dent Med Probl 2006, 43, 4: 483-491. 33. Tyrzyk S, Sadlak-Nowicka J, Bochniak M, Kędzia A, Szumska-Tyrzyk B, Rutkowski P: Obraz Kliniczny, radiologiczny i bakteriologiczny przyzębia u chorych leczonych cyklosporyną A po przeszczepie nerki. Dent Med Probl 2002, 39: 55-62. 34. Wierzbicka M, Szatko F, Radziejewska M, Rucińska K, Zawadziński M: Monitoring stanu zdrowia jamy ustnej w Polsce. Stan zdrowia jamy ustnej dorosłych mieszkańców Polski w okresie transformacji systemu opieki zdrowotnej. Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej. Warszawa 1998. Raport. 35. Wierzbicka M, Szatko F, Rucińska-Szysz K, Zawadziński M: Ogólnokrajowy monitoring stanu zdrowia jamy ustnej i jego uwarunkowań. Polska 2001. Raport. 36. Wilson R L, Martinez Tiraddo, Whelchel J,Lordon R E: Occult dental infection causing fever in renal transplant patients. Am J Kidney Dis 1982, 2: 354-356. 37. Wilson R F, Morel A, Smith D, Koffman C G, Ogg C S, Ridgen S P, Ashley F P: Contribution of individual drugs to gingival overgrowth in adult and juvenile renal transplant patients treated with multiple therapy. J Clin Periodont 1998, 25, 457-464. 38. Wochna-Sobańska M, Borysewicz-Lewicka M: Stomatologiczne potrzeby lecznicze ludności Polski w świetle epidemiologicznych badań wykonanych w 2003 roku w ramach programu Miesiąc totalnie zdrowego uśmiechu. Czas Stomatol 2007, LX, 5: 299-305. 39. Wolfe R, Ashbury V, Milford E, Ojo A O, Ettenger R E, Agodoa L Y, Held P J, Port FK: Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation and recipients of a first cadaveric transplant. N Engl J Med 1999, 341:1725-1730. Adres autorów: 92-213 Łódź, ul. Pomorska 251 Tel./Fax: 42 6757516 e-mail: agnieszka.bruzda-zwiech@umed.lodz.pl Paper recived 8 May 2009 Accepted 7 April 2010 165