...... (pieczęć Pracodawcy) (Miejscowość i data) W N I O S E K O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO na zasadach określonych w art. 46 ust.1 pkt 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. Nr 99, poz. 1001z późń. zmianami) oraz rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 21 listopada 2005r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków (Dz. U. Nr 236, poz. 2002 z późń. zmianami). I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY : Nazwa Pracodawcy... 2. Adres siedziby... tel. (0 )... tel. kom.... fax (0 )... NIP ffffffffff, REGON fffffffff, PKD fffff 5. Nazwa banku... numer konta ff ffff ffff ffff ffff ffff ffff 6. Forma prawna prowadzonej działalności... 7. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności... 8. Rodzaj prowadzonej działalności... 9. Miejsce prowadzenia działalności... 10. Forma i stawka opodatkowania ryczałt... %, książka przychodów i rozchodów... %, pełna księgowość... %, karta podatkowa... %, podatek liniowy...%. 1 Stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe... 12. Sposób i termin wypłaty wynagrodzeń... 1 Wielkość przedsiębiorstwa : mikro / małe / średnie / inne niepotrzebne skreślić W rozumieniu art. 2 załącznika I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 70/2001 z dnia 12 stycznia 2001r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa dla małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. Urz. WE L 10 z 1 02001r. z późn. zm.) za przedsiębiorstwo: mikro uważa się przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 pracowników i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 mln EUR, małe uważa się przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 pracowników i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 mln EUR, średnie uważa się przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 250 pracowników i którego roczny obrót nie przekracza 50 mln EUR a/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 mln EUR,
1 Pracodawca posiada / nie posiada * status płatnika podatku VAT. 15. Pracodawca prowadzi inną niż ww. działalność gospodarczą / posiada udziały w spółce cywilnej / posiada udziały w spółce prawa handlowego.* II. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA W FIRMIE. W okresie ostatnich 12 miesięcy przed złożeniem wniosku zatrudnienie w firmie przedstawiało się następująco (w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej przez okres krótszy niż 12 mcy należy podać liczbę zatrudnionych pracowników w poszczególnych miesiącach prowadzenia tej działalności): UWAGA! Do liczby pracowników nie wlicza się: pracowników młodocianych, stażystów, osób zatrudnionych na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, osób na urlopach macierzyńskich, wychowawczych, bezpłatnych, odbywających służbę wojskową. L p. Miesiąc, rok Liczba pracowników zatrudnionych w pełnym wymiarze czasu pracy 1 2 3 2. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 1 12. Dzień złożenia wniosku Liczba pracowników zatrudnionych w niepełnym wymiarze czasu pracy Liczba osób 4 Wymiar czasu pracy 5 Liczba pracowników ogółem Liczba osób 6 Liczba osób w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy 7 2. Przeciętna liczba zatrudnionych w okresie ostatnich 12 miesięcy przed złożeniem wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy (średnia z kolumny 7, wiersze 1 12) wynosi... Przyczyny zmniejszenia zatrudnienia wynikają z: niepotrzebne skreślić 2
III. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISK PRACY: Wnioskowana kwota refundacji poniesionych przez pracodawcę kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy:... 2. Liczba stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych:... Lokalizacja tworzonych stanowisk pracy (adres):... Tytuł prawny do lokalu, w którym będą znajdować się stanowiska pracy:...... 5. Charakterystyka wyposażanych lub doposażanych stanowisk pracy: Lp. Nazwa stanowiska Liczba miejsc pracy Rodzaj wykonywanej pracy Wymagane kwalifikacje, wykształcenie bezrobotnych 2. 6. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowisk pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz z wymogami ergonomii. Wydatki i źródła ich finansowania Lp. Stanowisko Wyszczególnienie zakupów w ramach Funduszu Pracy środki własne inne środki (jakie?) Termin realizacji 3
2. Ogółem wydatki x Prosimy o zaznaczenie w powyższej specyfikacji, które z zakupów stanowią środki trwałe określone w art. 3 ust. 1 pkt 15) ustawy z dnia 29 września 1994 r.o rachunkowości 7. Kwota kosztów jakie Pracodawca poniesie w okresie 24 miesięcy z tytułu zatrudnienia skierowanych bezrobotnych, obejmujących wypłatę wynagrodzeń brutto i składek na ubezpieczenia społeczne opłaconych od tych wynagrodzeń. Lp. Nazwa stanowiska pracy <1> Pierwsze 12 miesięcy <2> Kolejne 12 miesięcy <3> Razem (1+2) 2. Ogółem koszty 4
8. Dotychczas udzielona pomoc publiczna (we wszystkich formach i ze wszystkich źródeł) na utworzenie miejsc pracy, w odniesieniu do tych samych kosztów określonych w pozycji 3 tabeli powyżej wyniosła... zł. 9. Miejsca pracy są / nie są 1 związane z dużym projektem inwestycyjnym 2, o którym mowa w 4 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 13 października 2006r. w sprawie ustalenia mapy pomocy regionalnej (Dz. U. Nr 190, poz. 1402). Łączny koszt inwestycji wynosi/ł... zł, gdzie:... zł to kwota udzielonej pomocy publicznej,... zł to wkład własny Pracodawcy. IV. OŚWIADCZAM, że: nie toczy się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe ani likwidacyjne, nie został złożony oraz nie przewiduje się złożenia wniosku o otwarcie postępowania upadłościowego ani likwidacyjnego firmy, stan ekonomiczny firmy nie uzasadnia złożenia wniosku o otwarcie postępowania upadłościowego ani likwidacyjnego, skierowani bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy, z tytułów ubezpieczeń społecznych i norm wewnątrzzakładowych przysługujących pracownikom zatrudnionym na czas nieokreślony, firma nie zalega z opłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, firma nie zalega z opłacaniem w terminie innych danin publicznych, firma nie posiada nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych, firma nie otrzymała w okresie 3 lat poprzedzających złożenie wniosku pożyczki ze środków Funduszu Pracy na utworzenie dodatkowych stanowisk pracy, a w przypadku jej otrzymania dotrzymała warunków umowy i całkowicie spłaciła pożyczkę, prowadzę działalność gospodarczą w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, nie byłem (am) karany (a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88 poz. 553 z późn. zm.). spełniam warunki określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy Polityki Społecznej z dnia 21 listopada 2005 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków (Dz. U. Nr 236, poz. 2002 z późń. zmianami) oraz w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 2204/2002 z dnia 12 grudnia 2002 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa w zakresie zatrudnienia (Dz. Urz. WE L 337 z 112.2002 z późn. zmianami) do otrzymania wnioskowanej refundacji na wyposażenie lub doposażenie stanowiska pracy, pomoc na zatrudnienie uzyskana przez firmę w okresie ostatnich 3 lat przed złożeniem wniosku łącznie z pomocą, o którą wnioskuję w niniejszym wniosku nie przekroczy 15 mln EUR brutto. Jako zabezpieczenie prawidłowego wykonywania umowy o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy wskazuję... 1 niepotrzebne skreślić, 2 miejsce pracy jest związane z inwestycją, jeżeli dotyczy działalności, z którą inwestycja jest związana lub jeżeli realizacja tej inwestycji nie została zakończona w momencie jego tworzenia, lub jeżeli zatrudnienie na tym miejscu nastąpi w ciągu trzech lat od ukończenia inwestycji 5
Przyjmuję do wiadomości, że zgodnie z art. 37 ust. 5 i 7 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity: Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404) podmiot ubiegający się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie jest zobowiązany do: przedstawienia podmiotowi udzielającemu pomocy, wraz z wnioskiem o jej udzielenie, informacji o otrzymanej pomocy publicznej, zawierających w szczególności wskazanie dnia i podstawy prawnej jej udzielenia, formy i przeznaczeniu, albo informacji o nieotrzymaniu pomocy, do czasu przekazania przez przedsiębiorcę powyższych informacji pomoc nie może być udzielona. Oświadczam jednocześnie, że: Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Powiatowy Urząd Pracy w Tarnobrzegu przy ul. 1go Maja 4 informacji zamieszczonych w niniejszym wniosku, stanowiących dane osobowe oraz informacji o umowie, której wniosek dotyczy. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie przeze mnie danych jest dobrowolne i że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych i ich poprawiania. Świadomy (a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 1 Kodeksu karnego: kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Wnioskodawca przyjmuje do wiadomości, że Dyrektorowi Powiatowego Urzędu Pracy w Tarnobrzegu (lub upoważnionemu przez niego pracownikowi) przysługuje prawo do kontroli wiarygodności danych zawartych we wniosku, a w przypadku podania nieprawdziwych informacji Dyrektorowi Powiatowego Urzędu Pracy w Tarnobrzegu służy prawo odmowy udzielenia refundacji. W szczególności Wnioskodawca zobowiązuje się do przedłożenia niezbędnych dokumentów oraz umożliwienia przeprowadzenia kontroli w miejscu prowadzonej działalności....... (Główny Księgowy, inna osoba prowadząca dokumentację finansową ) (Właściciel, Dyrektor, Prezes) Uwaga: Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania pomocy ze środków Funduszu Pracy. Od negatywnego stanowiska PUP nie przysługuje odwołanie. WNIOSKI NIEUZUPEŁNIONE I NIEKOMPLETNE NIE BĘDĄ PODLEGAĆ ROZPATRZENIU 6
ZAŁĄCZNIKI: Kwestionariusz informacyjny. 2. Kserokopia dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia firmy: zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, zaświadczenie o wpisie do Krajowego Rejestru Sądowego, umowa spółki cywilnej. koncesja lub pozwolenie na prowadzenie działalności w przypadku, gdy przepis prawa wymaga ich posiadania do prowadzenia działalności. Kserokopia zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym REGON. Kserokopia zaświadczenia o numerze identyfikacji podatkowej NIP. 5. Dokumenty z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych: a) zaświadczenie o niezaleganiu w opłatach na rzecz ZUS, b) deklaracje ZUS DRA za okres 12 mcy poprzedzających złożenie niniejszego wniosku. 6. Dokumenty z Urzędu Skarbowego: a) dla osób opłacających zryczałtowane podatki informacja o wysokości opłaty (zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodzie i stawce podatku zryczałtowanego), b) decyzja o karcie podatkowej i oświadczenie wnioskodawcy o dochodach za rok bieżący i poprzedni, jeżeli Wnioskodawca jest opodatkowany w tej formie, c) podmioty gospodarcze rozliczające się na zasadach ogólnych uproszczonych PIT roczny za rok ubiegły oraz informację o uzyskanych wynikach finansowych za ostatnie 3 mce (bilans), d) sprawozdania finansowe za rok poprzedni i bieżący w przypadku podmiotów prowadzących pełną księgowość (poświadczone przez Urząd Skarbowy), e) decyzja o ewentualnym zwolnieniu z podatków, f) zaświadczenie o niezaleganiu z podatkami. 7. Informacja o otrzymanej pomocy publicznej lub nieotrzymaniu pomocy wg wzoru określonego w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 20 marca 2007r. w sprawie informacji o otrzymanej pomocy publicznej oraz informacji o nieotrzymaniu pomocy (Dz. U. Nr 61, poz. 413). (formularz do pobrania na stronie internetowej www.uokik.gov.pl lub www.puptbg.internetdsl.pl, lub www.puptarnobrzeg.pl). 8. Informacje dotyczące współmałżonka Wnioskodawcy (wg wzoru) lub kserokopia aktu notarialnego o ustanowieniu rozdzielności majątkowej. 9. Informacje dotyczące Poręczycieli oraz ich współmałżonków (wg wzoru). 10. Zaświadczenia z zakładu pracy o wynagrodzeniu Poręczycieli (wg wzoru). 1 Kserokopie dowodów osobistych Wnioskodawcy (ów) oraz współmałżonka (ów) Wnioskodawcy (ów) w przypadku ubiegania się o pomoc przez osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą. 12. Kserokopie dowodów osobistych wskazanych Poręczycieli i ich współmałżonków. KSEROKOPIE PRZEDKŁADANYCH DOKUMENTÓW WINNY BYĆ POTWIERDZONE ZA ZGODNOŚĆ Z ORYGINAŁEM KAŻDA ZAPISANA STRONA 7