Pac-Kożuchowska E. i inni: Ocena profilu lipidowego oraz stężenia trombomoduliny u dzieci z nowo rozpoznaną oraz wieloletnią cukrzycą typu 1 Vol. 9/2010 Nr 3(32) Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology Ocena profilu lipidowego oraz stężenia trombomoduliny u dzieci z nowo rozpoznaną oraz wieloletnią cukrzycą typu 1 The Evaluation of Lipid Profile and Thrombomoduline Concentration in Children with Newly Diagnosed and Longterm Type 1 Diabetes Mellitus 1 Elżbieta Pac-Kożuchowska, 2 Robert Piekarski, 1 Agnieszka Mroczkowska-Juchkiewicz, 2 Leszek Szewczyk 1 Klinika Pediatrii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie 2 Klinika Endokrynologii i Neurologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie Adres do korespondencji: Elżbieta Pac-Kożuchowska, Klinika Pediatrii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie, ul. Chodźki 2, 20-093 Lublin, e-mail: epac@mp.pl Słowa kluczowe: cukrzyca typu 1, lipidy, trombomodulina Key words: type 1 diabetes mellitus, lipids, trombomodulin STRESZCZENIE/ABSTRACT Wstęp. W ciągu ostatnich lat w wielu krajach obserwujemy wzrost zachorowalności oraz umieralności z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego. Początek i rozwój zmian miażdżycowych zależy od obecności czynników ryzyka. Dzieci i młodzież z cukrzycą typu 1 są osobami o zwiększonym ryzyku miażdżycy. Należy więc u nich śledzić markery wczesnych zmian miażdżycowych. Cel pracy. Celem pracy była ocena wybranych parametrów gospodarki lipidowej oraz trombomoduliny u dzieci z nowo rozpoznaną oraz wieloletnią cukrzycą typu 1. Materiał i metody. Badaniami objęto 58 dzieci z cukrzycą typu 1 w wieku od 1,66 do 17,75 lat. Wśród badanych dzieci 24 było z nowo rozpoznaną cukrzycą typu 1, a 34 z cukrzycą wieloletnią. Czas trwania cukrzycy u dzieci leczonych wynosił od 2 do 120 miesięcy. Natomiast stężenie HbA 1c wynosiło od 6,98 do 11,60%. Grupę kontrolną stanowiło 20 dzieci zdrowych w wieku od 4,23 do 17,80 lat. U wszystkich badanych dzieci oznaczono we krwi stężenie cholesterolu całkowitego i jego frakcji, triglicerydów, lipoproteiny(a) oraz trombomoduliny. Wyniki. U dzieci z cukrzycą typu 1 stwierdzono istotnie wyższe stężenie lipoproteiny(a) (p = 0,027) w porównaniu z dziećmi zdrowymi. Nie wykazano różnic istotnie statystycznych między badanymi parametrami u dzieci z cukrzycą nowo rozpoznaną oraz wieloletnią. Wnioski. 1. Stwierdzenie podwyższonego stężenia lipoproteiny (a) u dzieci z cukrzycą typu 1 świadczy o zaburzeniach gospodarki lipidowej i możliwości rozwoju zmian miażdżycowych u tych dzieci. 2. Brak różnic w stężeniach parametrów gospodarki lipidowej oraz trombomoduliny u dzieci z cukrzycą typu 1 w momencie rozpoznania oraz u dzieci z cukrzycą wieloletnią uzasadnia potrzebę powtarzania tych badań w odstępach czasowych. Endokrynol. Ped. 9/2010;3(32): 39-46. 39
Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 9/2010;3(32):39-46 The introduction. During the last years in many countries there have been discovered the increase of morbidity and mortality due to the circulatory system diseases. The onset and development of atherosclerotic changes depend on the presence of risk factors. Children and youth with type 1 diabetes are at a higher risk of atherosclerosis. Therefore, the markers of early atherosclerotic changes should be observed in those children and youth. The aim. The purpose of the study was the evaluation of the selected parameters of lipids metabolism and thrombomoduline in children with early diagnosed and longterm type 1 diabetes mellitus. Material and methods. The study included 58 children aged 1.66 to 17.75 years. Among the studied children there have been 24 children with newly diagnosed type 1 diabetes mellitus, and 34 children with longterm diabetes mellitus. The period of time the diabetes lasted in the treated children was from 2 to 120 months. However, the HbA 1c concentration was from 6.98 to 11.60%. 20 healthy children aged between 4.23 to 17.80 years constituted the control group. In all the studied children the concentration of total cholesterol and its fractions, triglycerides, lipoprotein (a) and thrombomodulin in the blood serum were assessed. The results. In children with type 1 diabetes mellitus there have been stated fundamental higher concentration of lipoprotein(a) (p = 0.027) in comparison to healthy children. No fundamental statistic differences were shown between the studied parameters in children with newly diagnosed and longterm diabetes mellitus. The conclusion. 1. The statement of higher concentration of lipoprotein (a) in children with type 1 diabetes mellitus testifies for lipids metabolism disorders and predisposition to atherosclerotic changes development in those children. 2. The lack of differences in the concentration of lipids metabolism parameters and thrombomodulin in children with type 1 diabetes mellitus at the moment of diagnoses and in children with longterm diabetes justifies the need for repeating the study every few years. Pediatr. Endocrinol. 9/2010;3(32):39-46. W cukrzycy zarówno typu 1, jak i 2 występuje szereg zmian hormonalnych i metabolicznych, które mają istotny wpływ na rozwój zmian miażdżycowych [1 3]. W cukrzycy głównym czynnikiem zwiększającym ryzyko rozwoju zmian naczyniowych jest hiperglikemia [4]. Według niektórych autorów każda postać hiperglikemii jest czynnikiem aterogennym. Opublikowane wyniki badań wskazują, że hiperglikemia tak zmienia metaboliczne środowisko, że powoduje większą podatność do rozwoju angiopatii oraz nadmiernej przepuszczalności małych naczyń krwionośnych. Hiperglikemia prowadzi do dysfunkcji komórek śródbłonka, przyczynia się do powstania hipoksji tkankowej, a także zmniejsza nowotworzenie naczyń krwionośnych. Komórki śródbłonka są szczególnie wrażliwe na działanie wysokich stężeń glukozy, która jest silnym bodźcem aktywującym receptory peroksysomów PPAR. U chorych na cukrzycę aktywatorami PPAR są wolne rodniki tlenowe [5, 6]. Hiperglikemia poprzez uszkodzenie czynności śródbłonka naczyniowego może powodować wzrost czynników zwężających naczynia i prowadzić do wzrostu ciśnienia tętniczego krwi. Cukrzyca może również wywoływać zmiany w sercu na różnym poziomie, od dysfunkcji układu wegetatywnego, subklinicznych objawów kardiomiopatii cukrzycowej, mikronaczyniowej choroby wieńcowej, do miażdżycy naczyń ze wszystkimi powikłaniami [3]. Zaburzenia gospodarki lipidowej, które towarzyszą cukrzycy są uzależnione od rodzaju cukrzycy i stanu jej wyrównania [7 10]. Wydaje się bardzo prawdopodobne, ze sumowanie się działania wymienionych czynników szczególnie gdy jest ono długotrwałe może istotnie przyspieszać rozwój miażdżycy [11]. Ponieważ wzrasta częstość przewlekłych powikłań w cukrzycy, coraz większą uwagę zwraca się na te metody diagnostyczne, które umożliwią wczesne wykrycie jeszcze odwracalnych zmian naczyniowych. Należy więc śledzić wszystkie czynniki ryzyka miażdżycy o osób chorych na cukrzycę [12 15]. Obok typowych parametrów monitorowania cukrzycy należy więc oznaczać parametry biochemiczne ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, a mianowicie: profil lipidowy, apolipoproteiny, lipoproteiny, układ krzepnięcia i fibrynolizy, a także wskaźniki wczesnych zmian miażdżycowych. Wykazano, że aktywacja komórek śródbłonka naczyniowego i przewlekły stan zapalny naczyń mogą pojawiać się nawet wiele lat przed objawową chorobą układu sercowo-naczyniowego. Ocena cząsteczek adhezyjnych oraz cytokin zapalnych budzi coraz większe zainteresowanie w prewencji i leczeniu chorób układu krążenia [4, 16]. Wykazano również, że trombomodulina jest jednym z najbardziej swoistych i czułych markerów uszkodzenia śródbłonka, a jednocześnie wczesnym markerem rozwoju zmian miażdżycowych [17, 18]. Ważnymi czynnikami wpływającymi na rozwój zmian miażdżycowych u pacjentów z cukrzycą jest czas trwania cukrzycy oraz stan wyrównania metabolicznego. Wydaje się również interesujące czy u dzieci ze świeżo rozpoznaną cukrzycą można już stwierdzić zaburzenia gospodarki lipidowej 40
Pac-Kożuchowska E. i inni: Ocena profilu lipidowego oraz stężenia trombomoduliny u dzieci z nowo rozpoznaną oraz wieloletnią cukrzycą typu 1 i podwyższone markery uszkodzenia komórek śródbłonka, wskazujące na przyspieszenie rozwoju zmian miażdżycowych. Cel Celem pracy była ocena wybranych parametrów gospodarki lipidowej oraz stężenia trombomoduliny u dzieci z nowo rozpoznaną oraz wieloletnią cukrzycą typu 1. Materiał i metody Badaniami objęto 58 dzieci z cukrzyca typu 1, w tym 31 chłopców i 27 dziewcząt w wieku od 1,66 do 17,75 lat (średnio 11,24 ± 4,14 lat). Wśród badanych dzieci 24 miało nowo rozpoznaną cukrzycę typu 1, a 34 cukrzycę wieloletnią. Czas trwania cukrzycy u dzieci leczonych wynosił od 2 do 120 miesięcy. Natomiast stężenie HbA 1c wahało się od 6,98 do 11,60 % (średnio 11,48 ± 2,67%). Grupę kontrolną stanowiło 20 dzieci zdrowych w wieku od 4,23 do 17,80 lat (średnio 11,59 ± 4,12). U wszystkich badanych dzieci wykonano pomiary antropometryczne określające masę i wysokość ciała, a następnie wyliczono wskaźnik wagowo-wzrostowy (Body Mass Index BMI) zgodnie z obowiązującym powszechnie wzorem. Krew do badań biochemicznych u dzieci pobierano z żyły łokciowej na czczo, w godzinach rannych (co najmniej po 10-godzinnej przerwie od ostatniego posiłku, przy okazji wykonywania zleconych badań diagnostycznych). U dzieci z nowo rozpoznaną cukrzycą typu 1, krew do badań pobierano w pierwszych 2 tygodniach od rozpoznania. U wszystkich pacjentów oznaczano stężenie triglicerydów (TG), cholesterolu całkowitego (TC) oraz cholesterolu we frakcji HDL (HDL-C), przy użyciu odczynników firmy Cormay, wykorzystując analizator Cobas-Mira S. Stężenie cholesterolu frakcji LDL (LDL-C) i VLDL (VLDL-C) wyliczono ze wzoru Friedewalda. Lipoproteinę (a) oznaczano testem turbidimetrycznym firmy Human przy użyciu aparatu Cobas-Mira S. Stężenie trombomoduliny (stm) oznaczono metodą immunoenzymatyczną ELISA przy użyciu zestawu IMUBIND Thrombomodulin ELI- SA Kit firmy American Diagnostica INC, zgodnie z zaleceniami producenta. Analizę statystyczną uzyskanych wyników badań przeprowadzono za pomocą programu Statistica 5.1 PL. Do oceny cech i parametrów analizowanych w pracy zastosowano średnią arytmetyczną (M) i odchylenie standardowe (SD). Wszystkie zmienne poddano analizie pod względem zgodności rozkładu z rozkładem normalnym za pomocą testu Shapiro-Wilka, a następnie oceniano istotność różnic między średnimi wartościami. Gdy cechy posiadały rozkład normalny, oceny istotności statystycznej różnic między badanymi grupami dokonywano za pomocą testu t-studenta, a w przypadku braku zgodności z rozkładem normalnym użyto testu nieparametrycznego U Manna Whitneya. Oceny korelacji dokonano za pomocą analizy korelacji liniowej Pearsona. W przeprowadzonych analizach statystycznych założenia hipotezy weryfikowano na poziomie istotności α = 0,005, zatem różnice dla p < 0,05 uznano za istotne statystycznie. Wyniki badań Charakterystykę badanych dzieci z cukrzycą typu 1 oraz stężenia oznaczanych parametrów biochemicznych zestawiono w tabeli I. Nie wykazano istotnych statystycznie różnic w stężeniach cholesterolu całkowitego, cholesterolu LDL, HDL, a także w stężeniach trombomoduliny u dzieci z cukrzycą w porównaniu z grupą kontrolną. Natomiast u dzieci z cukrzycą stwierdzono istotnie wyższe (p = 0.027) stężenie lipoproteiny(a) (12,90 ± 11,30 mg/dl) w porównaniu z dziećmi zdrowymi (9,52 ± 4,86 mg/dl) (ryc 1). Analiza korelacji stężeń trombomoduliny z badanymi parametrami biochemicznymi wykazała pozytywną korelację jedynie ze stężeniem trójglicerydów (p = 0.007) (ryc. 2). W tabeli II zestawiono porównanie badanych parametrów u dzieci z nowo rozpoznaną cukrzycą oraz z cukrzycą wieloletnią. Nie wykazano różnic istotnie statystycznych między badanymi grupami dzieci. Dyskusja Na podstawie już wcześniej prowadzonych badań udowodniono, że u dzieci z cukrzycą typu 1 dochodzi do niekorzystnej zmiany profilu lipidowego [10,15]. W przedstawionej pracy stwierdzono podwyższone stężenie lipoproteiny (a) u dzieci z cukrzycą typu 1 w porównaniu z grupą kontrolną. W licznych badaniach udowodniono, że nasilenie zaburzeń gospodarki lipidowej jest uzależnione od rodzaju cukrzycy i stanu jej wyrównania [7 10]. Dobrze kontrolowana cukrzyca typu 1 nie powinna mieć większego wpływu na powstawanie zaburzeń lipidowych w osoczu. Natomiast w źle kontrolowanej 41
Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 9/2010;3(32):39-46 Tabela I. Charakterystyka badanych dzieci oraz badanych parametrów biochemicznych Table I. Characteristics of the group of children with type 1 diabetes mellitus and studied biochemical parameters Oceniany parametr N ważnych Średnia Minimum Maksimum Odch. std Wiek 58 11,60 1,70 17,70 4,10 BMI 58 17,86 12,80 24,40 2,69 Czas trwania cukrzycy /w miesiącach/ 58 29,56 0,00 120,00 36,74 HbA1c 58 11,71 6,98 17,60 2,53 Cholesterol całkowity /mg/dl/ 58 162,32 97,00 231,00 30,73 HDL/mg/dl/ 58 53,02 14,00 97,00 18,08 LDL/mg/dl/ 58 87,64 34,95 162,10 25,01 TG/mg/dl/ 58 105,66 26,00 447,00 85,32 Lipoproteina a /Lp (a)/ 58 12,90 5,50 68,10 11,30 Trombomodulina 58 4,52 2,00 7,02 1,17 Ryc 1. Stężenie lipoproteiny (a) w badanych grupach Ryc 1. Lipoprotein (a) level in studied groups 42
Pac-Kożuchowska E. i inni: Ocena profilu lipidowego oraz stężenia trombomoduliny u dzieci z nowo rozpoznaną oraz wieloletnią cukrzycą typu 1 Ryc. 2. Korelacja stężenia trombomoduliny z poziomem trójglicerydów w grupie dzieci z cukrzycą Ryc. 2. Correlation between trombomodulin and triglycerides level in group of children with diabetes Tabela II. Porównanie badanych parametrów u dzieci z nowo rozpoznaną cukrzycą oraz z cukrzycą długoletnią Table II. Comparison of studied parameters in children with new onset and long term type 1 diabetes Oceniany parametr Cukrzyca nowo rozpoznana Cukrzyca długoletnia p Cholesterol całkowity /mg/dl/ 162,32 ± 30,73 162 ± 28,96 NS HDL/mg/dl/ 53,02 ± 18,08 59,87 ± 14,02 NS LDL/mg/dl/ 87,64 ± 25,01 83,42 ± 22,62 NS TG/mg/dl/ 105,66 ± 85,32 82,23 ± 50,54 NS Lipoproteina (a) /Lp(a)/ 10,26 ± 4,46 15,43 ± 14,81 NS Trombomodulina 4,72 ± 1,38 4,46 ± 1,10 NS cukrzycy wzrasta stężenie triglicerydów w osoczu. Zwykle zwiększone jest również stężenie cholesterolu całkowitego, cholesterolu LDL i VLDL, natomiast obniżone stężenie cholesterolu HDL. Częściej powstaje hipertriglicerydemia lub hiperlipidemia mieszana, a rzadko dochodzi do izolowanej hipercholesterolemii [19, 20]. Na podstawie badań czynników ryzyka miażdżycy u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1, autorzy wykazali, że najwyższe stężenia triglicerydów występują u tych dzieci, które są mało aktywne fizycznie [21]. W niewyrównanej cukrzycy może się zwiększać także zawartość lipoproteiny (a). W naszych badaniach u dzieci z cukrzycą typu 1 średnie stężenie lipoproteiny (a) było istotnie statystycznie wyższe. Według wielu autorów stężenie Lp(a) ponad 30 mg/dl w surowicy krwi łączy się ze zwiększoną zapadalnością na miażdżycę [22, 23]. Stężenie Lp (a) jest niezależnym, genetycznie uwarunkowanym czynnikiem ryzyka miażdżycy [24, 25]. Lipoproteina(a) zbudowana jest głównie z LDL, apoproteiny B i białka zwanego apoproteiną (a) apo(a). Głównym miejscem syntezy apo(a) jest wątroba. Ostatnie badania wskazują, że w skład Lp(a) może też wchodzić apolipoproteina E apo (E) [26]. 43
Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 9/2010;3(32):39-46 Funkcja fizjologiczna i metabolizm lipoproteiny (a) są najmniej poznane ze wszystkich lipoprotein. Oprócz właściwości wynikających z podobieństwa do LDL, Lp(a) wykazuje właściwości przeciwfibrynolityczne, wynikające z podobieństwa apo(a) do plazminogenu, białka należącego do układu fibrynolizy. Podobieństwo apo(a) i plazminogenu powoduje, że Lp(a) konkuruje z nim o miejsce wiązania na śródbłonku naczyń, makrofagach, fibrynie i fibrynogenie, co zaburza fibrynolizę utrudniając lizę zakrzepów [27]. Współzawodnictwo obu cząsteczek dotyczy również dostępu do związanych z powierzchnią komórek aktywatorów plazminogenu (t-pa i u P-A). Aterogenne i trombogenne właściwości Lp(a) zwiększają się dodatkowo na skutek dużej podatności na utlenianie [28]. Jak wykazano w wielu obserwacjach, w cukrzycy typu 1 utrzymywanie stanu normoglikemii za pomocą odpowiedniej insulinoterapii może odgrywać rolę pierwotnego zapobiegania chorobie niedokrwiennej serca. Takie postępowanie może zmniejszyć zapadalność na nefropatię cukrzycową, która należy do głównych mechanizmów przyspieszenia rozwoju miażdżycy w cukrzycy typu 1 [29, 30]. Wykazane w badaniach własnych wyższe stężenie triglicerydów i lipoproteiny (a) u dzieci z cukrzycą typu 1, potwierdza, że grupa dzieci z cukrzycą typu 1 jest bardziej narażona na wczesny rozwój zmian miażdżycowych w naczyniach tętniczych. Na podkreślenie zasługuje fakt, że porównując stężenia badanych parametrów lipidowych u dzieci z nowo rozpoznaną cukrzycą typu 1 i u dzieci z cukrzycą leczoną od kilku lat nie stwierdzono istotnych różnic w stężeniach badanych parametrów lipidowych. Jak wykazują badania autopsyjne i ultrasonograficzne zmiany miażdżycowe u dzieci i młodzieży z cukrzycą tworzą się już w stanie przedcukrzycowym [3l]. Być może również zaburzenia gospodarki lipidowej u dzieci z cukrzycą mogą pojawiać się już przed rozpoznaniem tej choroby. Natomiast odpowiednio kontrolowana cukrzyca u dzieci leczonych od kilku lat może nie doprowadzać do dużych zaburzeń lipidowych i wczesnych zmian miażdżycowych. Jak wiadomo zaburzenia lipidowe u dzieci z cukrzycą mogą zależeć od stopnia wyrównania metabolicznego, stosowanej insulinoterapii, masy ciała, funkcji nerek, aktywności fizycznej oraz diety. Biorąc pod uwagę fakt, że miażdżyca u dzieci z cukrzycą ujawnia się wcześniej niż u dzieci zdrowych oraz częściej występują powikłania sercowo-naczyniowe, należy badać markery świadczące o dysfunkcji śródbłonka naczyniowego. Jednym z ważniejszych mechanizmów dysfunkcji śródbłonka jest stres oksydacyjny. Czynnikiem stymulującym dysfunkcję śródbłonka może być również podwyższone stężenie cholesterolu LDL w surowicy krwi i jego modyfikacja utlenowana, wolne rodniki tlenowe, podwyższony poziom homocysteiny, zaburzenia hemodynamiczne, cukrzyca, kompleksy immunologiczne lub infekcje wirusowe. Powierzchnia śródbłonka naczyniowego po ekspozycji na czynniki ryzyka miażdżycy staje się ogniwem prozapalnym i prozakrzepowym. Kluczową rolę w rozwoju zmian miażdżycowych, która polega na udziale w tworzeniu zakrzepów, pełni układ krzepnięcia. Rola śródbłonka i funkcja układu krzepnięcia w tworzeniu zmian miażdżycowych są ze sobą powiązane i od siebie zależne. Komórki śródbłonka syntetyzują i wydzielają do krwi związki o działaniu przeciwzakrzepowym, takie jak: prostacyklina, trombmodulina, tkankowy aktywator plazminogenu oraz o działaniu prozakrzepowym, do których zaliczamy: czynnik aktywujący płytki krwi, czynnik von Willebranda, inhibitor tkankowego aktywatora plazminogenu [32, 33]. W ostatnich latach bada się wiele molekuł śródbłonkowych poszukując markerów wczesnego uszkodzenia śródbłonka. Czynnikiem swoistym dla komórek śródbłonka jest trombomodulina. Jak wykazano w prowadzonych badaniach wzrost aktywności jej rozpuszczalnej frakcji w surowicy krwi może być wyznacznikiem uszkodzenia śródbłonka [17]. W kolejnym etapie badań oceniano stężenie rozpuszczalnej formy trombomoduliny u dzieci z cukrzycą typu 1, a uzyskane wyniki porównano z grupą kontrolną, ale nie wykazano różnic istotnych statystycznie. Nie stwierdzono także różnicy w stężeniach trombomoduliny u dzieci z nowo rozpoznaną oraz wieloletnią cukrzycą. Zatem w okresie rozpoznania cukrzycy typu 1 nie dochodzi jeszcze do zmian dotyczących trombomoduliny. Wielu autorów w swoich badaniach wykazało jednak podwyższone stężenie rozpuszczalnej formy trombomoduliny u dzieci z cukrzycą typu 1 [34]. Stwierdzono również wzrost stężenia trombomoduliny u dzieci z innymi klasycznymi czynnikami ryzyka miażdżycy, takimi jak otyłość i nadciśnienie [35]. Autorzy ci wykazali również dodatnią korelację między parametrami lipidowymi a stężeniem trombomoduliny, co może świadczyć o zaawansowaniu procesu miażdżycowego u dzieci 44
Pac-Kożuchowska E. i inni: Ocena profilu lipidowego oraz stężenia trombomoduliny u dzieci z nowo rozpoznaną oraz wieloletnią cukrzycą typu 1 z klasycznymi czynnikami ryzyka. Biorąc pod uwagę wyniki badań własnych i uzyskane przez innych badaczy, wydaje się konieczne powtarzanie profilu lipidowego oraz stężenia trombomoduliny w grupie badanych dzieci z cukrzycą typu 1 w późniejszych okresach trwania choroby. Obok typowych parametrów monitorowania cukrzycy należy także oznaczać parametry biochemiczne ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, a mianowicie: profil lipidowy, stężenie lipoprotein, układ krzepnięcia i fibrynolizy, a także wskaźniki wczesnych zmian miażdżycowych. Ważne znaczenie w ocenie zmian naczyniowych u dzieci z cukrzycą mają także badania ultrasonograficzne jako metody nieinwazyjne oceny dysfunkcji śródbłonka [36, 37]. Badania te powinny być wykonywane w momencie rozpoznania cukrzycy i powtarzane co kilka lat, aby skutecznie kontrolować rozwój zmian miażdżycowych w naczyniach i odpowiednio wcześnie rozpocząć profilaktykę schorzeń układu sercowo-naczyniowego [38]. Wnioski 1. Stwierdzenie podwyższonego stężenia lipoproteiny(a) u dzieci z cukrzycą typu 1 może świadczyć o zaburzeniach gospodarki lipidowej i o możliwości rozwoju zmian miażdżycowych u tych dzieci. 2. Nie stwierdzono różnic dotyczących parametrów gospodarki lipidowej oraz stężenia trombomoduliny u dzieci z cukrzycą typu 1 w momencie rozpoznania oraz u dzieci z cukrzycą wieloletnią. Wydaje się zasadne powtarzanie tych badań w dalszych odstępach czasowych. PIŚMIENNICTWO/REFERENCES [1] Tatoń J.: Mechanizmy angiopatii cukrzycowej. Standardy Medyczne, 2004:21, 9-20. [2] Creager M.A., Luscher T.F., Cosentino F., Beckman J.A.: Diabetes and vascular disease: pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: Part I. Circulation., 2003:108(12), 1527-1532. [3] Urban M.: Czynniki patogenetyczne zaburzeń układu sercowo-naczyniowego i markery wczesnych zmian w układzie krążenia u chorych na cukrzycę typu 1. Standardy Medyczne, 2004:6, 21 suppl., 21-29. [4] Loomans C.J., de Koning E.J., Staal F.J. et al.: Endothelial progenitor cell dysfunction: a novel concept in the pathogenesis of vascular complications of type 1 diabetes. Diabetes., 2004:53,1, 195-199. [5] Lisowska A., Chocian G., Górski J.: Receptory proliferacji peroksysomów. Czynniki Ryzyka., 2000:4, 16-26. [6] Li L., Beauchamp M.C., Renier G.: Peroxisome proliferator-activated receptor <alpha> and <gamma> agonists upregulate human macrophage lipoprotein lipase expression. Atherosclerosis., 2002:1, 101-110. [7] Jiang X., Srinivasan S.R., Webber L.S. et al.: Association of fasting insulin level with serum lipid and lipoprotein levels in children, adolescents, and young adults: The Bogalusa Heart Study. Arch. Intern. Med., 1995:2, 190-196. [8] Islam A.H.M.W., Yamashita S., Kotani K. et al.: Fasting plasma insulin level is an important risk factor for the development of complications in Japanese obese children Results from a cross-sectional and a longitudinal study. Metab. Clin. Exp., 1995:4, 478-485. [9] Paragh G., Kovacs E., Szabolcs M. et al.: Specific and scavenger low-density lipoprotein receptors involved in the disturbed lipid metabolism of patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus are independent of obesity. Metab. Clin. Exp., 1998:9, 1070-1074. [10] Florys B., Urban M., Głowińska B.: Association of lipid metabolism with subclinical diabetic cardiomyopathy in children and adolescents with type 1 diabetes. Med. Sci. Monit., 2000:2, 342-347. [11] Hershkovitz E., Donald A., Mullen M. et al.: Blood lipids and endothelial function in glycogen storage disease type III. J. Inherit. Metab. Dis., 1999:8, 891-898. [12] Głowińska B., Urban M., Koput A. i wsp.: Ocena stężenia lipoproteiny (a), apolipoproteiny A-I oraz apolipoproteiny B u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę typu 1. Diabetol. Pol., 1998:4, 288-298. [13] Krawczuk-Rybak M., Peczyńska J., Urban M.: Wpływ współistniejącej otyłości na zachowanie się wskaźników gospodarki lipidowej u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1. Diabetol. Pol., 1998:2, 132-136. [14] Jain S.K., McVie R., Meachum Z.D., Smith T.: Effect of LDL + VLDL oxidizability and hyperglycemia on blood cholesterol, phospholipid and triglyceride levels in Type-I diabetic patients. Atherosclerosis, 2000:1, 69-73. [15] Pac-Kożuchowska E., Szewczyk L., Witkowski D.: Zachowanie się stężeń lipidów, lipoprotein i apolipoprotein w surowicy krwi u dzieci z cukrzycą typu 1. Endokrynologia, Diabetologia i Choroby Przemiany Materii Wieku Rozwojowego, 2002:1, 23-27. [16] Głowińska-Olszewska B., Urban M., Tołwińska J. et al.: Correlation analysis between biochemical and biophysical markers of endothelium damage in children with diabetes type 1. Endokrynol. Diabetol. Chor. Przem. Mat. Wieku Rozw., 2005:1, 221-227. [17] Califano F.: Clinical importance f thrombomodulin serum levels. Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci., 2000, 59-66. [18] Wojtkielewicz K., Urban M., Peczyńska J. et al.: Rozpuszczalna trombomodulina (stm) marker uszkodzenia śródbłonka naczyniowego u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1. Endokr. Pediatr., 2005, 19-25. 45
Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 9/2010;3(32):39-46 [19] Kobbah M., Proos L., Tuvemo T., Vessby B.: Serum lipoproteins and apolipoproteins in children during the first five years of diabetes. Acta. Paediatr. Suppl., 1997:418, 11-14. [20] Feillet C., Monnier L.H., Barjon J.N. et al.: Evidence for short-term stimulatory effect of insulin on cholesterol synthesis in newly insulin-treated diabetic patients. Metabolism., 1994:10, 1233-1240. [21] Muchacka-Bianga M., Deja G., Jarosz-Chobot P. et al.: Ocena wybranych czynników ryzyka miażdżycy u dzieci z cukrzycą typu 1 i hipercholesterolemią. Endokrynol. Diabetol. Chor. Przem. Mat. Wieku Rozw., 2006:12,1, 25-30. [22] Haffner S.M., Frangos M., Williamson J. et al.: Lp(a) concentrations and phenotypes in children with insulin-dependent diabetes mellitus. Chem. Phys. Lipids., 1994, 67-68, 223-231. [23] Purnell J.Q., Marcovina S.M., Hokanson J.E. et al.: Levels of lipoprotein (a), apolipoprotein B, and lipoprotein cholesterol distribution in IDDM. Results from follow-up in the diabetes control and complications trial. Diabetes., 1995:10, 1218-1226. [24] Khurana R., Davies S.W., Feher M.D.: Lipoprotein (a): A complex particle with an intriguing role for the clinical management of vascular disease. Br. J. Cardiol., 2001:11, 632-638. [25] Kostner K.M., Kostner G.M.: The physiological role of lipoprotein (a). Drug News Perspect., 2002:2, 69-77. [26] Bard J.M., Dellatre-Lestavel S., Clavey V. et al.: Isolation and characterisation of two subspecies of Lp(a), one containing apo E and one free of apo E. Biochim. Biophys. Acta., 1992:1127, 124-130. [27] Miles L.A., Fless G.M., Levin E.G.: A potential basis for the thrombotic risks associated with lipoprotein(a). Nature., 1989:339, 301-303. [28] Naruszewicz M.: Miażdżycorodne działanie małych gęstych cząsteczek LDL, ochronna rola HDL. Medycyna po Dyplomie. Wydanie specjalne, 2000:marzec/kwiecień, 17-21. [29] Bouhanick B., Suraniti S., Berrut G. et al.: Relationship between fat intake and glomerular filtration rate in normotensive insulindependent diabetic patients. Diabete. Metab., 1995:3, 168-172. [30] Panteghini M., Cimino A., Pagani F., Girelli A.: Nonenzymic glycation of apolipoprotein B in patients with insulin- and noninsulindependent diabetes mellitus. Clin. Biochem., 1995:6, 587-592. [31] McGill H.C. Jr., McMahan C.A., Tracy R.E. et al.: Relation of a postmortem renal index of hypertension to atherosclerosis and coronary artery size in young men and women. Pathobiological Determinants of Atherosclerosis i Youth (PDAY) Research Group. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol., 1998:18, 1108-1118. [32] Libby P.: Inflammation and cardiovascular disease mechanism. Am. J. Clin. Nutr., 2006:83, 456-460. [33] Tousoulis D., Davies G., Stefanadis C. et al.: Inflammatory and thrombotic mechanisms in coronary atherosclerosis. Heart., 2003: 89, 993-997. [34] Wojtkielewicz K., Urban M., Peczyńska J., Głowińska B.: Rozpuszczalne trombomodulina (stm) marker uszkodzenia śródbłonka u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1. Endokrynologia Pediatryczna, 2005:1(10), 19-25. [35] Wojtkielewicz K., Urban M.: Wpływ zaburzeń lipidowych na stężenie trombomoduliny u dzieci z otyłością prostą, cukrzycą typu 1 i nadciśnieniem tętniczym samoistnym. Endokrynologia Pediatryczna, 2007:1(18), 19-26. [36] Jarvisalo M.J., Raitakari M., Toikka J.O. et al.: Endothelial dysfunction and increased arterial intima-media thickness in children with type 1 diabetes. Circulation., 2004:13,109, 14, 1750-1755. [37] Jarvisalo M.J., Jartti L., Nanto-Salonen K. et al.: Increased aortic intima-media thickness: A marker of preclinical atherosclerosis in high risk children. Circulation, 2001:24, 2943-2947. [38] Shah P.K.: Screening asymptomatic subjects for subclinical atherosclerosis: can we, does it matter, and should we? J. Am. Cool. Cardiol., 2010:6, 56(2), 98-105. 46