Zmodyfikowany Formularz cenowy /wzór/ Dla pakietów 37, 42, 51, 52, 53 i 54

. (pieczęć wykonawcy ) Załącznik nr 2 do specyfikacji Zmodyfikowany Formularz cenowy /wzór/ Dla pakietów 37, 42, 51, 52, 53 i 54 PAKIET NR 37 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. LP. NAZWA LEKU j.m. ilość Stawka Wartość szacunkowa producenta + podatku VAT na rok kod Ean ( %) brutto ( zł) netto ( zł) VAT ( zł) RECEPTURA handlowa leku oferowanego jednostk owa netto ( zł) wartośc brutto ( zł) 1. BENZOCAINUM 2. KALIUM HYPERMANGANICUM 3. KALIUM JODATUM 4. MAGNESIUM SULFURICUM 5. PYOCTAINA (GENCJANA,FIOLET) 1% roztwór wodny opak=20ml OP=100G 10op OP=5G 30op OP=50G 2op OP=100G 100op op=1 szt 30 op

6 PYOCTAINA (GENCJANA,FIOLET) 2% roztwór wodny opak=20ml 7. WAZELINA BIAŁA 8. WAZELINA ŻÓŁTA op=1 szt 30 op OP=1000 G OP=1000 G 50op 30op 9. WODA UTLENIONA 3% Op=100 ml 1000op. 10. NEOMYCIUM but do Op=10g 80op. przygotowania jałowego szkl. gumowy korek 600tys j/1kg 12. ARGENTUM NITRICUM substancja recepturowa OP=1g 10op. 13. EUCERINUM bezwodna substancja recepturowa 14. GLYCEROLUM 86% Op=0,5k 50op g Op=1kg 200op. 15. VITAMINUM A+D3 solutio aquosa krople 1000 jm/ml Op=1 flakon 10ml 800op. 16. Jodoformin SUBSTANCJA 50G 17. Chlorhexidinum gluconicum 20% pł. Antysept. Op=50g 20op. Op=1szt 500g 10op. 18. Hydrocortisonum surowiec (substancja) Op=5g 20op. 19. Lanolinum anhydricum 1g surowiec (substancja) Op=1g 10 000op. 20. Vit A solutio aquosa płyn doustny 50.000jm op=10ml 100op.

21. Talcum proszek op=10ml 100op. RAZEM CVP 33600000-6...,dn... Podpisy wykonawcy lub osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wykonawcy Pakiet 42 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Lp. NAZWA LEKU j.m. ilość szacunkowa na rok 1. Aldactone inj 200 mg/10 ml Op=10amp 10ml 150 op. 2. Ambroxol syrop 30mg/5ml op=120ml 100 op. 3. Amiokordin inj 50 mg/3ml Op=5amp 3ml 300 op. 4. Aspargin tabl op=50tabl 150 op. handlowa leku oferowanego i producenta kod EAN produktu netto (zł) Stawka podatku VAT ( %) netto(zł) VAT (zł) 5. ATROPINIUM SULFURICUM inj 0,5mg/1ml op=10amp 1ml 1 000 op. 6. Atropinum sulfuricum inj 1mg/1ml Op=10amp 1ml 20 op.

7. AVIOMARIN 50mg Op=5tabl 30 op. 8. BACLOFEN 10mg tabl Op=50szt. 10 op. 9. BELLAPAN 0,25mg tabl. Op=20szt. 20 op. 10. BETALOC inj (roztwór) 1mg/ml Op=5amp 5ml 100 op. BISACODYL 5mg tabl powl. LUB 11. KAPS. Op=30tabl lub kaps. 10 op. 12. CALCIUM 200mg tabl. musujące Op=16 tabl 3 000 op. 13. CALPEROS 1000 kaps 1000mg Op= 30kaps 30 op. CARBO MEDICINALIS 300mg 14. tabl. Op= 20tabl 50 op. 15. CEFOTAXIM MIP inj iv (proszek do p. roztworu) 1000mg Op=1fiolka 300 op. 16. CERUTIN tabl. Op=125 tabl 200 op. 17. Chlorchinaldin tabl do ssania 2mg op=20tabl 250 op. 18. CHLORSUCCILLIN 200mg inj (liofilizat) Op=10fiolek s. subst. 100 op. 19. CINNARIZINUM 25mg tabl Op= 50tabl 10 op. 20. CLEMASTINUM 1mg tabl Op=30 tabl 100 op. 21. CLEMASTINUM INJ 2mg/2ml (roztwor) Op=5 amp2ml 1 000 op. 22. Clonazepamum inj. (roztwór) 1mg/1ml Op/10amp/1ml 100 op. 23. Cyclonamina tabl 250mg op=30tabl 600 op. 24. Dexaven inj 4mg/ml op=10amp/1ml 2 000 op. 25. Dexaven inj 8mg/2ml op=10amp/2ml 3 000 op. 26. Diosminex 500mg tabl. op=30tabl. 300 op. 27. DIPHERGAN 25mg draż Op=20draż 100 op. 28. DIPHERGAN 5mg/5ml syrop Op=1fiolka 150ml 80 op. 29. Diphergan draż 10 mg Op=20draż 100 op. 30. DOPAMINUM HYDROCHLORICUM 4% inj iv (roztwór) 40mg/ml op=10amp 5ml 60 op. 31. Doxepin kaps 10 mg Op=30kaps 20 op.

32. EPHEDRINUM hydrochloricum inj (roztwór) 25mg/1ml op=10amp 1ml 100 op. 33. Esputicon kaps 50mg op=100kaps 200 op. 34. Estazolam tabl 2mg Op=20tabl 200 op. 35. EURESPAL 80mg tabl Op=30tabl 30 op. 36. FENACTIL inj im (roztwór) 25mg/5ml Op=5amp a 5ml 20 op. 37. FENISTIL 1mg/ml krople Op=1 op 20ml 20 op. 38. FLEGAMINA 4mg/5ml syrop Op=1but 120ml 200 op. 39. FLEGAMINA 8mg tabl. Op=40tabl 100 op. FUROSEMIDUM INJ 10mg/ml 40. (roztwór) Op=5amp 2ml 1 000 op. 41. Galospa 40mg tabl op=20szt 1 000 op. 42. 43. 44. Gelatum Aluminii phosph.4,5% zaw.doustna 45g/g op=250g 200 op. GLUCOSUM 20% INJ IV (roztwór) 2000mg/10ml Op=50amp 20 op. GLUCOSUM 40% INJ IV (roztwór) 400mg/ml Op= 10amp10ml 20 op. 45. GROPRINOSIN 500mg tabl. Op=50 tabl 50 op. 46. Haloperidol inj (roztwór) 5mg/1ml Op=10amp 80 op. 47. 48. HEMOFER PROLONGATUM draż retard 105mgFe++ op=30draż 250 op. HEPA-MERZ INJ IV 5g/10ml (koncentrat) Op=10amp 10ml 200 op. 49. HEPAREGEN 100mg tabl Op=30tabl 200 op. 50. HYDROCHLOROTHIAZIDUM tabl 25mg Op= 30tabl 30 op. 51. Hydrocortison tabl.20mg op=20tabl 50 op. 52. HYDROXYZINUM 10mg draż Op= 30draż 200 op. Hydroxyzinum inj.(roztwór) 53. 100mg/2ml op=5amp/2ml 200 op. 54. INJECTIO NATRII CHLORATI 10% INJ IV (koncentrat)100mg/ml Op= 10amp10ml 200 op.

55. Kalium chloratum 15% inj 2mEqK+/ml op=10amp 20ml 300 op. 56. Koszyczek rumianku fix op=30sasz 2g lub 1,5g 400 op. 57. KROPLE MIETOWE Op= 1op 35g 50 op. 58. 59. 60. 61. 62. Lakcid forte zawiesina doustna 10mld CFU Op=10fiolek po 1dawce 600 op. LIGNOCAINUM 5% GRAVE inj (roztwór) 100mg/2ml Op=50amp2ml 5 op. LIGNOCAINUM HYDRCHLORICUM 2% INJ (roztwor) 20mg/ml Op= 10amp2ml 1 000 op. Liść mięty pieprzowej fix zioła do zaparzania w torebkach LIŚĆ SZAŁWI FIX-FOLIUM SAVIAE zioła do zaparzania op=30sasz 2g lub 1,5g 600 op. op=30sasz 2g lub 1,5g saszetki dowolne 50 op. 63. Memotropil 400mg tabl. powl Op=60 tabl 150 op. 64. Memotropil 800mg tabl. Powl Op=20 szt. 50 op. 65. Memotropil tabl powl 1200mg op=60tabl 100 op. 66. Metazydyna 20 mg tabl powl Op=60tabl w 5 op. 67. METIZOL 5mg tabl powl Op=50 tabl 50 op. 69. Metoclopramid tabl 10mg op=50tabl 600 op. Metoclopramidum inj 10 70. (roztwór)10mg/2ml op=5amp/2ml 000 op. 71. METRONIDAZOL 250mg tabl Op= 20tabl 100 op. 72. MOLSIDOMINA 2mg tabl. Op=30 tabl w blistrze 100 op. 73. MOLSIDOMINA 4mg tabl Op=30tabl w blistrze 100 op. 74. Mucosolvan płyn do inhalacji 7,5 mg/ml Op=1fl 100ml 50 op. 75. Mucosolvan syrop 30mg/5ml op= 100ml lub 200ml 50 op.

76. 77. NALOXONUM hydrochloricum inj (roztwór) 0,4mg/1ml op=10amp 1ml 200 op. NATRIUM BICARBONICUM 8,4% INJ IV (roztwór) 84mg//ml Op= 10amp20ml 150 op. 78. NICERIN 10mg tabl Op=30 tabl 20 op. 79. Nifuroksazyd tabl powl 100mg op=24tabl 150 op. 80. NILOGRIN 30mg Op=30 tabl w blistrach 50 op. 81. Nitrazepam tabl 5mg Op=20tabl 1 500 op. 82. NIVALIN INJ (roztwór) 5mg/1ml Op=10amp 1ml 10 op. 83. NIVALIN INJ 2,5mg/ml Op=10amp a1ml 10 op. NOOTROPIL inj (roztwór) 84. 200mg/ml Op=12amp 5ml 500 op. 85. 86. 88. Nystatyna granulat do p.zawiesiny 2,4mln jm./5g op=1 fiol 24ml 400 op. OMNADERN 250mg/1ml iv roztwór op=1amp/1ml Op=1amp/1ml 6 op. PAPAVERINUM HYDROCHLORICUM inj (roztwór) 40mg/2ml op=10amp 2ml 200 op. 89. Paracetamol tabl 500mg op=20tabl 200 op. 90. PHENAZOLINUM inj (roztwór) 50mg/ml op=10amp 2ml 400 op. 91. POLFILIN INJ 100mg/5ml (roztwór) Op=5amp 5ml 100 op. 92. POLFILIN PROLONGATUM tabl retrd 400mg Op=20tabl 100 op. 93. Polfilin tabl 100mg op=20tabl 5 op. 94. POLOCARD 75mg tabl powl. dojelitowe Op=60tabl 180 op. 95. POLOPIRYNA 500mg tabl dojelitowe Op=20 tabl 50 op. 96. POLOPIRYNA S 300mg tabl rozp Op= 20tabl 50 op. 97. Polpril 2,5 kaps. 2,5 mg Op=28 tabl 100 op. 98. Polpril 5 kaps. 5 mg Op=28 tabl 150 op.

100. PROMAZIN 25mg Op=60draż 20 op. 101. Pramolan tabl 50mg op=20 szt. 20 op. 102. PYRALGIN amp 500mg/ml Op= 5amp5ml 1 500 op. 103. PYRALGINUM 500mg tabl Op=6 tabl 1 000 op. 104. PYRALGINUM 1g/2ml op=5amp 2ml 30 op. 105. Raphacholin C draż Op=30draż 30 op. 106. SCOPOLAN 10mg Op=30draż 100 op. 107. Scorbolamid draż. op=20szt 100 op. 108. SEDAM tabl 3mg Op=30tabl 20 op. 109. SENES FIX zioła 1g Op=30sasz. 500 op. 110. Siemie lniane mielone zioła 200g op=200g 500 op. 111. SILIMAX 70mg Op=30 tabl. 100 op. 112. SMECTA proszek do p. roztworu doustnego 3,76g Op=30sasz po 3,76g 20 op. 113. Spasmalgon inj.im.(roztwór) op=10amp 5ml 50 op. 114. TESTOSTERONUM PROLONGATUM INJ (roztwór) 100mg/1ml Op= 5mg1ml 20 op. 115. Theophyllinum 300mg/250ml roztwór izotoniczny do wlewów dożylnych op=1fiolka 1 500 op. 116. THICODIN tabl Op=10tabl 500 op. 117. THYROSAN 50mg Op=20tabl 10 op. 118. Tolperis tabl 50mg op=30tabl 100 op. 119. Troxeratio 300 kaps Op=50kaps 100 op. 120. UBRETID INJ (roztwór)0,5mg/1ml Op=25amp 1ml 1 op. 121. VENESCIN draż Op=30draż 100 op. 122. Vit B compositum draż op=50szt 20 op. 123. Vit B6 tabl 50mg op=50tabl 200 op. 124. VITACON INJ (roztwór)10mg/1ml Op=10amp 1ml 30 op. 125. VITAMINUM A+E kaps Op= 40kaps 300 op. 126. VITAMINUM B1 INJ IV (roztwór 25mg/1ml Op= 10amp1ml 50 op.

127. VITAMINUM B2 Op= 30draż 50 op. VITAMINUM B6 INJ (roztwor) 128. 25mg/ml Op= 5amp2ml 20 op. 129. VITAMINUM C 0,2 draż 200mg Op= 60 draż. 500 op. 130. Zomiren tabl 0,5 mg Op=30szt. 60 op. 131. Alumag zawiesina doustna (23 mg + 40,77 mg) op. but. 250 ml 10 op. 132. Normalac syrop (667 mg/ml) op. but. 200 ml 1 000 op. Promazin tabl. drażowane (50 133. mg) op. 60 tabl. 10 op. 134. Thyrozol tabl. powl. (20 mg) op. 50 tabl. 5 op. Amizepin tabl. 200 mg; 135. 5909990043910 op. 50 tabl. 50 op. 136. KETREL 25 mg tabl. powl. op. 30 tabl. 20 op. 137. NORSEPT 400mg tabl Op=20tabl 80 op. 138. Nitrendypina tabl 10mg Op=30tabl 50 op. 139. Oratram 100mg tabl. op. 30 tabl. 100 op. 140. Poltram 100mg/2ml op. 5 amp 300 op. 141. Roxitron 150 mg tabl. op 10 tabl. 150 op. 142. Ebrantil 25 inj. (roztwór) 5mg/ml op. 5 amp 5 ml 200 op. 143. HYDROXYZINUM 25mg draż Op= 30draż 200 op. 144. 145. 146. 147. 148. Pancuronium 4 mg, roztw. do wstrz. (2 mg/ml) op. 10 amp. 2 ml 300 op. Siarczan protaminy 1% roztw. do wstrz. (10 mg/ml) op. 1 amp. 5 ml 5 op. Calcium 10 % roztw. do wstrz. (9 mg Ca/ml) op. 10 amp. 10 ml 200 op. Cocarboxylasum proszek i rozp. do sporz. roztw. do wstrz. (50 op. 5 amp. + rozp. mg) 2 ml 100 op. Heparinum roztw. do wstrz. (25 000 j.m./5 ml) op. 10 fiolek 5 ml 100 op.

149. Heparinum roztw. do wstrz. (500 j.m./5 ml) op. 10 fiolek 5 ml 100 op. 156. ValproLEK 500mg tabl Op=30tabl 200 op. 157. Heminevrin 300mg kaps. Op.=100kaps. 10 op. 158. Biseptol 480mg tabl. Op.=20tabl 20 op. 159. Biseptol 480mg/5ml inj. Iv. (roztwór) Op.=10amp. 5ml 10 Op. 160. Biotaksym inj. Im./iv (proszek do p. roztworu) 1000mg op.=1fiolka 100 Op. Buscolysin inj. (roztwór) 161. 20mg/1ml op.=10amp. 1ml 400 Op. 162. Polpril10 tabl. 10mg Op.=28tabl. 100 Op. 163. Hydroxyzinum draż 25mg Op.=30draż 60 Op. razem CPV 33652100-6...,dn... Podpisy wykonawcy lub osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wykonawcy Pakiet 51 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Lp. NAZWA LEKU j.m. ilość szacunkowa na rok 68. Metocard 50 ZK Op=28 tabl 150 op. handlowa leku oferowanego i producenta kod EAN produktu netto (zł) Stawka podatku VAT ( %) netto(zł) VAT (zł)

87. PALIN kaps. 200mg Op=20 kaps. 400 op. 150. ACC inj.iv. lub dooskrzelowo 300mg/3ml op=5amp/3ml 250 op. 151. Ketonal inj.im iv 100mg/2ml op=10amp/2ml 4000 op. 152. TAROMENTIN inj iv 1200mg Op=1fiolka 5000 op. 153. TAROMENTIN tabl. powl. 625mg Op=21tabl 500 op. 154. VANCOMYCIN MIP 1000mg proszek do przygotowania roztworu inf dożylnej i roztworu doustnego Op=1fiolka 300 op. razem CPV 33652100-6...,dn... Pakiet 52 Podpisy wykonawcy lub osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wykonawcy 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Lp. NAZWA LEKU j.m. ilość szacunkowa na rok 99. Preductal MR 35 mg tabl powl Op=60tabl 150 op. 155. PRESTARIUM 5mg tabl Op=30 tabl 200 op. handlowa leku oferowanego i producenta kod EAN produktu netto (zł) Stawka podatku VAT ( %) netto(zł) VAT (zł) razem

CPV 33652100-6...,dn... Podpisy wykonawcy lub osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wykonawcy Pakiet 53 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Lp. NAZWA LEKU j.m. ilość szacunkowa na rok FUROSEMIDUM INJ 10mg/ml 40. (roztwór) Op=5amp 2ml 1 000 op. handlowa leku oferowanego i producenta kod EAN produktu netto (zł) Stawka podatku VAT ( %) netto(zł) VAT (zł) razem...,dn... Podpisy wykonawcy lub osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wykonawcy

PAKIET NR 54 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. LP. NAZWA LEKU j.m. ilość Stawka Wartość szacunkowa producenta + podatku VAT na rok kod Ean ( %) brutto ( zł) netto ( zł) VAT ( zł) RECEPTURA handlowa leku oferowanego jednostk owa netto ( zł) wartośc brutto ( zł) 11. Benzyna Apteczna płyn 1l=0,66kg Op=1litr 1000op. RAZEM CVP 33600000-6...,dn... Podpisy wykonawcy lub osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wykonawcy Zamawiający zastrzega, że szacunek ilościowy przedmiotu zamówienia został określony wyłącznie w celu oszacowania łącznej ceny za realizację zamówienia w całym okresie objętym umową. Zamawiający zastrzega, iż liczba zamawianego asortymentu objętego przedmiotem zamówienia uzależniona jest od bieżących potrzeb, jednak łączna umowy nie może przekraczać kwoty, jaka Wykonawca zaoferuje za realizację całości zamówienia w ofercie.