Formularz cenowy /wzór/

Transkrypt

1 . (pieczęć wykonawcy ) Załącznik nr 2 do specyfikacji Formularz cenowy /wzór/ PAKIET NR 1 Wartość + kod EAN VAT ( zł) 1 BIODACYNA inj im iv 1000mg/4ml CPV Op=1fiolk a 4ml 3000op. wartośc Pakiet nr

2 Lp NAZWA LEKU j.m. ilość szacunkow a EAN jednostkow a netto (zł) jednostkow a brutto (zł) netto (zł) VAT (zł) brutto (zł) 1 Bioracef, tabl. powl. 500 mg; op. 10 tabl. 100 op. CPV Pakiet nr ilość jednostko Lp NAZWA LEKU j.m. szacunkow EAN jednostkow wa brutto a a netto (zł) netto (zł) VAT (zł) brutto (zł) (zł) 1 Clindamycin, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 600 mg/4ml; op. 5 amp.a 4 ml op.

3 CPV PAKIET NR 4 1 MERONEM inj iv 1000mg Op=10fiolek CPV op=10szt 150 op + kod EAN Wartość VAT ( zł) wartośc Trwałość roztworu po rozpuszczeniu winna być dłuższa niż 1 godzinę. Pakiet nr 5

4 13. ilość NAZWA Lp j.m. szacunkow EAN jednostkow jednostkow LEKU VAT a a netto (zł) a brutto (zł) netto (zł) VAT (zł) brutto (zł) ( %) 1 Tygacil proszek do sporz. roztw. do inf. (50 mg) CPV op. 10 fiol. 5 ml 30op. PAKIET NR 6 Wartość szacunkow + VAT ( a kod EAN zł) 1 Aloxi inj iv (płyn) 250mcg/5ml CPV Op=1fiolka 150op. wartośc

5 PAKIET NR 7 Wartość + kod EAN VAT ( zł) 1 AQUA PRO IRRIGATIONE Worek 3000ml Op=1szt CPV op=1 szt op. PAKIET NR 8

6 Wartość +k od EAN VAT ( zł) 1 ARANESP 500 ug/1ml Op=1amp/strzykawka 1ml CPV Op=1amp/ strzyk 1ml 200op. Pakiet nr ilość L NAZWA LEKU j.m. szacunkow EAN jednostkow jednostkow p VAT a a netto (zł) a brutto (zł) netto (zł) VAT (zł) brutto (zł) ( %) Bridion roztw. 1 do wstrz. (100 mg/ml) CPV op. 10 fiolek 2 ml 80 op.

7 PAKIET NR 10 Wartość szacunkow + a kod EAN VAT ( zł) 1 Cyclonamina 12,5% inj 125mg/ml CPV op=50amp 2ml 150 op wartośc Pakiet nr

8 Lp NAZWA LEKU j.m. ilość szacunko wa na rok oferowan ego EAN jednostkow a netto (zł) jednostkow a brutto (zł) netto (zł) całkowit a VAT (zł) brutto (zł) 1 Glivec, tabl. powl. 100 mg; op. 60 tabl. 50 op. 2 Glivec, tabl. powl.400 mg; op. 30 tabl. 600 op. CPV RAZEM Zamawiający zastrzega sobie aby lek miał rejestrację i był stosowany przy leczeniu GIST- nowotwory podścieliska przewodu pokarmowego. PAKIET NR 12 1 MYOCET 50mg inj iv Op=2szt. CPV Op=2szt. 30 op VAT ( zł) Wartość VAT ( zł) wartośc

9 Pakiet nr Lp NAZWA LEKU j.m. 1 Nexavar, tabl. powl., 200 mg; CPV op. 112 tabl. Pakiet nr 14 ilość szacunkow a 100 op. EAN jednostkow a netto (zł) jednostkow a brutto (zł) netto (zł) VAT (zł) brutto (zł) wartoś Lp NAZWA LEKU j.m. ć ilość jednostkow całko szacunkow EAN jednostkow a brutto wita a a netto (zł) netto (zł) brutto (zł) (zł) VAT (zł) 1 Xeloda tabl. powl. 150 mg; op. 60 tabl. 500 op.

10 2 Xeloda tabl. powl. 500 mg; op. 120 tabl op. CPV WSKAZANIA ZGODNE Z ZAŁĄCZNIKIEM Nr C 5 Z LISTĄ REFUNDACYJNĄ MINISTRA ZDROWIA. Do kontynuacji leczenia pacjentów z rozpoczętym lekiem XELODA. RAZEM Pakiet nr wartoś Lp NAZWA LEKU j.m. ć ilość jednostkow całko szacunkow EAN jednostkow a brutto wita a a netto (zł) netto (zł) brutto (zł) (zł) VAT (zł) 1 2 Capecitrabinum tabl. powl. 150 mg; Capecitrabinum tabl. powl. 500 mg; CPV op. 60 tabl. op. 120 tabl. 500 op op. WSKAZANIA ZGODNE Z ZAŁĄCZNIKIEM Nr C 5 Z LISTĄ REFUNDACYJNĄ MINISTRA ZDROWIA RAZEM

11 PAKIET NR 16

12 1 ERBITUX 100mg/20ml inj iv CPV Op=1fiolk a 2 000op. + kod EAN Wartość VAT ( zł) wartośc PAKIET NR 17 + kod EAN Wartość VAT ( zł) wartośc 1 ETOMIDATE inj iv 2mg/ml/10ml CPV Op=10amp/ 10ml 200.op.

13 PAKIET NR 18 Lp. NAZWA LEKU j.m. ilość na rok i kod EAN produktu netto (zł) jednostkow a brutto (zł) netto(zł) VAT (zł) brutto (zł) FERRUM lek syrop ml FERRUM-LEK INJ IM 2. 50mg Fe+++/ml (roztwór) VENOFER INJ IV 3. (roztwór) 20mg CPV Op=1szt a 100ml Op=50amp 2ml Op=5amp 5ml 50 op. 10 op. 500 op. razem PAKIET NR 19 1 GLYCOPHOS inj 216mg/ml fiolka 20ml Op=10fiol ek/20ml 200op Wartość VAT ( zł) wartośc

14 CPV PAKIET NR %KCL system bezigłowy amp 10ml op=20szt 2 15%KCL system bezigłowy amp 20ml op=20szt CPV Op=20szt. Op=20szt. 500op. 100op. + kod EAN RAZEM Wartość VAT ( zł) wartośc Pakiet nr 21

15 Lp NAZWA LEKU Megalia zawiesina 1 doustna 40 mg/ml; CPV j.m. op. but. 240 ml ilość szacunkow a 500 op. EAN jednostkow a netto (zł) jednostkow a brutto (zł) netto (zł) VAT (zł) brutto (zł) PAKIET NR 22 1 MIVACRON 20mg/10ml inj iv Op=5amp 10ml CPV Op=5amp 10ml 800op. Wartość VAT ( zł) wartośc brutto ( zł)

16 Pakiet nr ilość Lp NAZWA LEKU j.m. szacunkow EAN jednostkow jednostkow VAT ( a a netto (zł) a brutto (zł) netto (zł) VAT (zł) brutto (zł) %) Sufentanil 0,05 µg/10ml 1 roztw. do wstrz. (50 µg/10 ml) CPV op. 5 amp 10 ml 200 op. Pakiet nr

17 L p NAZWA LEKU ONDANSETRON roztwór do 1 wstrzykiwań 8 mg/4ml CPV j.m. op. 5 amp 4 ml ilość szacunkow a 8 000op. EAN netto (zł) VAT ( %) jednostk owa brutto (zł) netto (zł) VAT (zł) brutto (zł) Pakiet nr ilość jednostk L NAZWA LEKU j.m. szacunkow EAN jednostkow owa p a a netto (zł) brutto netto (zł) VAT (zł) brutto (zł) (zł) 1 Atossa tabl. powl. 8 mg; op. 10 tabl. 400 op. CPV

18 PAKIET NR 26 1 Oxynorm inj dawka 10mg/ml 2 Dexdor inj dawka 100 mikrogramów/ml CPV Op=10amp 1000.op. Op= 5 amp 2 ml 150op. RAZEM Wartość VAT ( zł) wartośc PAKIET NR 27

19 1 Paracetamol 1g/100ml Op=10but a 100ml CPV Op=10but 4 000op. Wartość VAT ( zł) wartośc PAKIET NR 28 Wartość szacunkow a VAT ( zł) 1 Propofol 1% MCT/LCT (200mg/20ml) inj iv Op=5amp 2 Propofol 2% MCT/LCT inj iv (1000mg/50ml) Op=5amp 2500op. Op=1 fiolka 100op. wartośc

20 Op=1fiolka CPV RAZEM...,dn... PAKIET NR 29 1 RECTANAL (14g+5g)/100ml Op=1flakon 150ml CPV Op=1flakon 5 000op. Wartość VAT ( zł) wartośc PAKIET NR 30

21 Wartość VAT ( zł) wartośc 1 Esmeron inj 50mg/5ml Op=10fiolka 300op. CPV PAKIET NR LP. NAZWA LEKU Kod EAN j.m. ilość 1 WODA TERMALNA 50ml aerozol 2 WODA TERMALNA 150ml aerozol 3 WODA TERMALNA 250ml aerozol 4 WODA TERMALNA 300ml aerozol CPV ,dn... Op=1szt. Op=1szt. Op=1szt. Op=1szt. 2000op. 1500op. 1000op. 1000op. RAZEM Wartość VAT ( zł) wartośc

22 PAKIET NR LP. NAZWA LEKU Kod EAN j.m. ilość Wartość VAT ( zł) 1 ŻEL DO ULTRASONOGRAFII żel na skórę 250g Typu Niebieski MEDICUM Op=250g butelka CPV Op.=250g 3000 op. Pakiet nr L p NAZWA LEKU j.m. ilość szacunkow a EAN jednostkow a netto (zł) brutto (zł) netto (zł) VAT (zł) brutto (zł)

23 1 Zestaw do kolografii z barytem 250, proszek do p. zawiesiny CPV op. 250 g 400 op.

24 PAKIET NR 34 1 FLUOROURACIL 5000mg/100ml inj iv (roztwór) Op. =1fiolka 100ml CPV Op=1fiolka 100ml 5000 op. + kod EAN Wartość VAT ( zł) wartośc ZAMAWIAJACY WYMAGAMGA, ABY PREPARAT W ORYGINALNYM OPAKOWANIU I PO ROZPUSZCZENIU W PŁYNIE INFUZYJNYM NIE ZMIENIAŁ KOLORU NIE ZABARWIAŁ SIĘ, I MOŻNA GO STOSOWAĆ W POŁĄCZENIU Z LEVOFOLIC 450mg/9ml W JEDNEJ INJEKCJI

25 PAKIET NR 35 Wartość netto ( zł) VAT ( zł) wartośc brutto ( zł) 1 ZYTIGA 0,25mg tabletki Op=120szt. 100op. CPV PAKIET NR 36 Wartość VAT ( zł) wartośc brutto ( zł) 1 TOBRAMYCIN inj 240mg/80ml Op=10flak Op=10flak 100op.

26 CPV PAKIET NR 37 Wartość + VAT kod Ean ( %) VAT ( zł) RECEPTURA jednostk owa netto ( zł) wartośc 1. BENZOCAINUM Substancja recepturowa 2. KALIUM HYPERMANGANICUM Substancja recepturowa 3. KALIUM JODATUM Substancja recepturowa OP=100G 10op OP=5G 30op OP=50G 2op

27 4. MAGNESIUM SULFURICUM Substancja recepturowa 5. PYOCTAINA (GENCJANA,FIOLET) 1% roztwór wodny opak=20ml 6 PYOCTAINA (GENCJANA,FIOLET) 2% roztwór wodny opak=20ml 7. WAZELINA BIAŁA Substancja recepturowa 8. WAZELINA ŻÓŁTA Substancja recepturowa OP=100G 100op op=1 szt 30 op op=1 szt 30 op OP=1000 G OP=1000 G 50op 30op 9. WODA UTLENIONA 3% Op=100 ml 1000op. 10. NEOMYCIUM but do Op=10g 80op. przygotowania jałowego szkl. gumowy korek 600tys j/1kg 12. ARGENTUM NITRICUM substancja recepturowa OP=1g 10op. 13. EUCERINUM bezwodna substancja recepturowa 14. GLYCEROLUM 86% Substancja recepturowa Op=0,5k 50op g Op=1kg 200op. 15. VITAMINUM A+D3 solutio aquosa krople 1000 jm/ml Op=1 flakon 10ml 800op. 16. Jodoformin SUBSTANCJA 50G 17. Chlorhexidinum gluconicum 20% pł. Antysept. Op=50g 20op. Op=1szt 500g 10op.

28 18. Hydrocortisonum surowiec (substancja) Op=5g 20op. 19. Lanolinum anhydricum 1g surowiec (substancja) Op=1g op. 20. Vit A solutio aquosa płyn doustny jm op=10ml 21. Talcum proszek op=10ml 100op. 100op. RAZEM CVP PAKIET NR 38 Wartość + kod EAN VAT ( zł) 1 DHC Continius 60mg tabl powl retard Op=60szt 2 Dolcontral inj im/iv/sc (roztwór) 50mg/ml Op=10amp2ml Op=60szt Op/10amp 2ml 10 op 50 op jednostko wa netto ( zł) wartośc

29 3 MATRIFEN plastry 0, 05 µg/h mikrograma na godzine 4 MATRIFEN plastry 0,012 µg mikrograma na godzine op/ 5,0 plastrów po 20 cm 2 op/ 5 plastrów po 5 cm 2 5 MATRIFEN plastry op/5 0,025 µg/h mikrograma plastrów po na godzine 10 cm 2 6 MATRIFEN plastry 0,075 µg mikrograma na godzine 7 Fentanyl inj 0,05 mg/ml 8 Fentanyl inj 0.05 mg/ml 9 Morphini sulfas 0,1% Spinal inj (roztwór) 2mg/2ml op=10amp 10 Morphini sulfas 20mg/1ml inj Op=10amp1ml 11 Morphini sulfas inj (roztwór) 10mg/1ml op=10amp 1ml 80 op 80 op 100 op op/ 5 10 op plastrów po 30 cm 2 op= op amp/10 ml op= op amp/2 ml Op=10amp 5 op Op/10amp 1ml Op=10amp 1ml 250 op 1500 op 12 DOLTARD op=20 tabl 50 op tabl powl retard 10 mg do podania 2x dziennie 13 DOLTARD op=20 tabl 20 op tabl powl retard

30 30 mg do podania 2x dziennie 14 DOLTARD tabl powl retard 60 mg do podania 2x dziennie 15 Sevredol tabl o przedłużonym uwalnianiu 20mg Op=60tabl bez zamiennika 16 OXYCONTIN tabl o przedłużonym uwalnianiu 5mg Op=60tabl bez zamiennika 17 OXYCONTIN tabl o przedłużonym uwalnianiu 10mg Op=60tabl bez zamiennika 18 OXYCONTIN tabl o przedłużonym uwalnianiu 20mg Op=60tabl bez zamiennika 19 ULTIVA inj iv 1mg Op=5fiolek VCP op=20 tabl 10 op Op/60tabl Op/60tabl Op/60tabl Op/60tabl 100 op 20 op 30 op 20 op Op=5fiolek 300 op RAZEM

31 PAKIET NR 39 1 Durogesic TTS plastry 0, 05 µg/h mikrograma na godzine op/ 5,0 plastrów po 21 cm 2 50 op 2 Durogesic TTS plastry op/5 50 op 0,025 µg/h mikrograma plastrów po na godzine 10,5 cm 2 3 Durogesic TTS plastry op/5 50 op 0,012 µg/h mikrograma plastrów po na godzine 5,25 cm 2 4 Durogesic TTS plastry op/5 10 op 0,075 µg/h mikrograma plastrów po na godzine 31,5 cm 2 VCP RAZEM Wartość VAT ( zł) wartośc Zamawiający nie zezwala na odpowiedniki, gdyż preparat jest do kontynuacji leczenia pacjentów z rozpoczętym leczeniem lekiem Durogesic.

32 PAKIET NR 40 szacunkow a 1 Votrient 400mg tabl powl 2 Votrient 400mg tabl powl CPV Op=30tabl. Op=60tabl. 20op. 20op. RAZEM Wartość VAT ( zł) wartośc...,dn...

33 Pakiet 41 Lp. NAZWA LEKU j.m. ilość 1. Aesculan maść doodbytnicza op=30g 100 op. 2. Alantan maść 2% op=30g 500 op. 3. ALANTAN puder leczniczy Op=100g 300 op. 4. Arcalen maść op=30g 200 op. 5. ARGOSULFAN 2% krem 20mg/g Op=40g 400 op. 6. BUTAPIRAZOL czopki 250mg op=5 szt. 100 op. 7. BUTAPIRAZOL maść 50mg/g op=1op. a 30g 400 op. 8. CLOTRIMAZOLUM krem 10mg/g op=1op. a 20g 200 op CLOTRIMAZOLUM tabl. dopochwowe 100g Op=6tabl. 100 op. CLOTRIMAZOLUM tabl dopochwowe 500mg Op=1 tabl. 150 op. CORNEREGEL żel do oczu 50mg/ml op=10g. 200 op. 12. Czopki glicerynowe 2000mg op=10szt 500 op. 13. DAVERCIN 2,5% żel do użytku zewnętrznego 14. DAVERCIN 25mg/ml płyn na skórę Op=1szt. Tuba 30g 10 op. Op=1szt. Fiolka 30ml 10 op. 15. DETREOMYCIN 2% maść 20mg/g Op=1szt. a 5g 50 op. i Kod EAN netto (zł) jednostko wa brutto (zł) netto(zł) VAT (zł) brutto (zł)

34 16. DETROMYCIN 1% maść 10mg/g Op=1szt. a 5g 50 op. 17. Diclofenac GSK 100mg czopki Op=10szt. 400 op. 18. Dicortineff krople 5ml Op=1szt. 5ml 100 op. 19. DISTREPTAZA czopki Op=6 szt 50 op. 20. EMLA krem znieczulający Op=1tub po 5g 100 op. 21. FENISTIL 1mg/g żel na skórę Op=1op 30g 100 op. 22. FENISTIL 1mg/ml krople Op=1 op 20ml 20 op. 23. FLUCINAR żel 0,25mg/g Op=15g 20 op. 24. FLUCINAR maść 0,25mg/g Op=15g 40 op. 25. FLUCINAR N krem Op=15g 100 op. 26. FLUCINAR N maść op=15g 300 op Glosal aerozol op=1szt. 25ml a 250dawek Op=1szt 200 op. HASCOSEPT 30ml aerosol do gardła Op=1szt 500 op. Hascosept płyn na śluzówkę j.ustnej 1,5mg/g op=100g 300 op. 30. HEMORECTAL czopki op=10 szt. 100 op. 31. Heparinum krem 300jm/g op=20g op. 32. HYDROCORTISONUM AFP 1% krem 10mg/g Op= 1op15g op. 33. Iruxol Mono maść 1,2j/g Op=20g 10 op Lignocainum h/chl 2% żel znieczulający 20mg/g z kaniulą A op=30g tuba op. Lignocainum h/chl 2% żel znieczulający 20mg/g z kaniulą U op=30g tuba op. 36. LINOMAG maść Op=30g op. 37. Lorinden A maść op=15g 100 op. 38. Lorinden C maść op=15g 50 op Maść tranowa Unguentum Olei Jecoris Aselli maść Op= 20g 20 op. METRONIDAZOL 500mg tabl dopochwowe Op= 10szt 30 op.

35 41. MULTIBIOTIC maść 3g Op=1szt. a 3g 20 op. 42. Neomycinum aerozol na skórę 6,8mg/ml op=55ml 200 op. 43. NEOMYCIUM maść do oczu 0,5% Op=3g op. 44. OXYCORT aerozol na skórę Op=55ml 200 op. 45. Oxycort A maść do oczu op=3g 200 op. 46. OXYCORT maść Op=1szt 10g op. 47. PANTHENOL aerozol Op=130g 70 op. 48. PARACETAMOL czopki 500mg Op=10szt. 30 op. 49. PARAFFINUM LIQUIDUM płyn Op= 100g 300 op. 50. Pasta cynkowa op=20g 100 op. 51. PC 30V preparat p/odlezynowy op=1szt 800 op. 52. PIMAFUCORT 15g maść Op=1op. 15g 10 op. 53. POSTERISAN H czopki Op= 10szt 10 op. 54. PROFENID 100mg czopki Op=10szt 100 op. 55. Reparil Gel N żel na skórę op=40g 200 op. 56. Rinopanteina maść do nosa Op=10g 200 op Rivel żel 0,5% żel do uzytku zewnętrznego 5mg/g op=100g 200 op. Rivel żel 0,5% żel do uzytku zewnętrznego 5mg/g op=30g 150 op. 59. RUTOVEN żel na skórę 20mg/g op=30g 200 op. Proxacin 0,3% krople do oczu mg/5ml Op.=1szt. 5 Op. 61. Torecan czopki 6,5mg op=6szt 250 op. 62. Tramal 100mg czopki Op=5szt 70 op Vagothyl płyn dopochwowy 360 mg/g Op=50ml 30 op. Vit A solutio aquosa płyn doustny jm op=10ml 100 op. Vit.E liguidum 300j.m./1ml/10ml (roztwór) krople op=1 fiolka10ml 30 op.

36 VITAMINA A+D 3 krople 1000jm/ml Op=fiolka 10ml 100 op. Voltaren emulgel 1% żel na skórę 1% op=50g 300 op. XYLOMETAZOLIN 0,1% krople do nosa 0,1% Op= 1fiolka 10ml 50 op. 69. Altaziaja żel (10 mg/g) op. tuba 75 g 150 op. Lacrimal, krople do oczu mg/ml op. 2 but 5 ml 10 op. 71. Silol, aerozol na skórę 100 ml op. 1 szt. 10 op. 72. SOLCOSERYL 2,07mg/g maść Op=1szt a 20g 90 op. SOLCOSERYL 4,15mg/g żel do Op=1szt a 20g użytku zewnętrznego op. 74. SULFARINOL krople do nosa op=1szt a 20ml 300 op. 75. ARTELAC 3,2% krople do oczu op=1fiolka 10ml 100 op. 76. FLOXAL maść do oczu 3mg/g op=1 szt/ 1tuba 3g 50 op. 77. Linomag płyn na skórę Op=1szt 70g 400 op. 78. TRUSOPT 20mg/ml krople do oczu op=1 szt. 20 op. 79. Lidocaina 10% aerozol 3,8g Op.=1szt. 100 Op. Aphtin płyn na śluzówkę jamy 80. ustnej 200mg/g Op.=1fl a 10g 50 Op. CPV ,dn... RAZEM

37 Pakiet 42 Lp. NAZWA LEKU j.m. ilość 1. Aldactone inj 200 mg/10 ml Op=10amp 10ml 150 op. 2. Ambroxol syrop 30mg/5ml op=120ml 100 op. 3. Amiokordin inj 50 mg/3ml Op=5amp 3ml 300 op. 4. Aspargin tabl op=50tabl 150 op. i kod EAN produktu netto (zł) brutto (zł) netto(zł) VAT (zł) brutto (zł) 5. ATROPINIUM SULFURICUM inj 0,5mg/1ml op=10amp 1ml op. 6. Atropinum sulfuricum inj 1mg/1ml Op=10amp 1ml 20 op. 7. AVIOMARIN 50mg Op=5tabl 30 op. 8. BACLOFEN 10mg tabl Op=50szt. 10 op. 9. BELLAPAN 0,25mg tabl. Op=20szt. 20 op. 10. BETALOC inj (roztwór) 1mg/ml Op=5amp 5ml 100 op. BISACODYL 5mg tabl powl. LUB 11. KAPS. Op=30tabl lub kaps. 10 op. 12. CALCIUM 200mg tabl. musujące Op=16 tabl op. 13. CALPEROS 1000 kaps 1000mg Op= 30kaps 30 op. CARBO MEDICINALIS 300mg 14. tabl. Op= 20tabl 50 op. 15. CEFOTAXIM MIP inj iv (proszek do p. roztworu) 1000mg Op=1fiolka 300 op. 16. CERUTIN tabl. Op=125 tabl 200 op. 17. Chlorchinaldin tabl do ssania 2mg op=20tabl 250 op.

38 18. CHLORSUCCILLIN 200mg inj (liofilizat) Op=10fiolek s. subst. 100 op. 19. CINNARIZINUM 25mg tabl Op= 50tabl 10 op. 20. CLEMASTINUM 1mg tabl Op=30 tabl 100 op. 21. CLEMASTINUM INJ 2mg/2ml (roztwor) Op=5 amp2ml op. 22. Clonazepamum inj. (roztwór) 1mg/1ml Op/10amp/1ml 100 op. 23. Cyclonamina tabl 250mg op=30tabl 600 op. 24. Dexaven inj 4mg/ml op=10amp/1ml op. 25. Dexaven inj 8mg/2ml op=10amp/2ml op. 26. Diosminex 500mg tabl. op=30tabl. 300 op. 27. DIPHERGAN 25mg draż Op=20draż 100 op. 28. DIPHERGAN 5mg/5ml syrop Op=1fiolka 150ml 80 op. 29. Diphergan draż 10 mg Op=20draż 100 op. 30. DOPAMINUM HYDROCHLORICUM 4% inj iv (roztwór) 40mg/ml op=10amp 5ml 60 op. 31. Doxepin kaps 10 mg Op=30kaps 20 op. 32. EPHEDRINUM hydrochloricum inj (roztwór) 25mg/1ml op=10amp 1ml 100 op. 33. Esputicon kaps 50mg op=100kaps 200 op. 34. Estazolam tabl 2mg Op=20tabl 200 op. 35. EURESPAL 80mg tabl Op=30tabl 30 op. 36. FENACTIL inj im (roztwór) 25mg/5ml Op=5amp a 5ml 20 op. 37. FENISTIL 1mg/ml krople Op=1 op 20ml 20 op. 38. FLEGAMINA 4mg/5ml syrop Op=1but 120ml 200 op. 39. FLEGAMINA 8mg tabl. Op=40tabl 100 op. FUROSEMIDUM INJ 10mg/ml 40. (roztwór) Op=5amp 2ml op. 41. Galospa 40mg tabl op=20szt op. 42. Gelatum Aluminii phosph.4,5% zaw.doustna 45g/g op=250g 200 op.

39 GLUCOSUM 20% INJ IV (roztwór) 2000mg/10ml Op=50amp 20 op. GLUCOSUM 40% INJ IV (roztwór) 400mg/ml Op= 10amp10ml 20 op. 45. GROPRINOSIN 500mg tabl. Op=50 tabl 50 op. 46. Haloperidol inj (roztwór) 5mg/1ml Op=10amp 80 op HEMOFER PROLONGATUM draż retard 105mgFe++ op=30draż 250 op. HEPA-MERZ INJ IV 5g/10ml (koncentrat) Op=10amp 10ml 200 op. 49. HEPAREGEN 100mg tabl Op=30tabl 200 op. 50. HYDROCHLOROTHIAZIDUM tabl 25mg Op= 30tabl 30 op. 51. Hydrocortison tabl.20mg op=20tabl 50 op. 52. HYDROXYZINUM 10mg draż Op= 30draż 200 op. Hydroxyzinum inj.(roztwór) mg/2ml op=5amp/2ml 200 op INJECTIO NATRII CHLORATI 10% INJ IV (koncentrat)100mg/ml Op= 10amp10ml 200 op. Kalium chloratum 15% inj 2mEqK+/ml op=10amp 20ml 300 op. 56. Koszyczek rumianku fix op=30sasz 2g lub 1,5g 400 op. 57. KROPLE MIETOWE Op= 1op 35g 50 op Lakcid forte zawiesina doustna 10mld CFU Op=10fiolek po 1dawce 600 op. LIGNOCAINUM 5% GRAVE inj (roztwór) 100mg/2ml Op=50amp2ml 5 op. LIGNOCAINUM HYDRCHLORICUM 2% INJ (roztwor) 20mg/ml Op= 10amp2ml op. Liść mięty pieprzowej fix zioła do zaparzania w torebkach op=30sasz 2g lub 1,5g 600 op.

40 62. LIŚĆ SZAŁWI FIX-FOLIUM SAVIAE zioła do zaparzania op=30sasz 2g lub 1,5g saszetki dowolne 50 op. 63. Memotropil 400mg tabl. powl Op=60 tabl 150 op. 64. Memotropil 800mg tabl. Powl Op=20 szt. 50 op. 65. Memotropil tabl powl 1200mg op=60tabl 100 op. 66. Metazydyna 20 mg tabl powl Op=60tabl w 5 op. 67. METIZOL 5mg tabl powl Op=50 tabl 50 op. 69. Metoclopramid tabl 10mg op=50tabl 600 op. Metoclopramidum inj (roztwór)10mg/2ml op=5amp/2ml 000 op. 71. METRONIDAZOL 250mg tabl Op= 20tabl 100 op. 72. MOLSIDOMINA 2mg tabl. Op=30 tabl w blistrze 100 op. 73. MOLSIDOMINA 4mg tabl Op=30tabl w blistrze 100 op. 74. Mucosolvan płyn do inhalacji 7,5 mg/ml Op=1fl 100ml 50 op. 75. Mucosolvan syrop 30mg/5ml op= 100ml lub 200ml 50 op. NALOXONUM hydrochloricum inj (roztwór) 0,4mg/1ml op=10amp 1ml 200 op. NATRIUM BICARBONICUM 8,4% INJ IV (roztwór) 84mg//ml Op= 10amp20ml 150 op. 78. NICERIN 10mg tabl Op=30 tabl 20 op. 79. Nifuroksazyd tabl powl 100mg op=24tabl 150 op. 80. NILOGRIN 30mg Op=30 tabl w blistrach 50 op. 81. Nitrazepam tabl 5mg Op=20tabl op. 82. NIVALIN INJ (roztwór) 5mg/1ml Op=10amp 1ml 10 op. 83. NIVALIN INJ 2,5mg/ml Op=10amp a1ml 10 op. NOOTROPIL inj (roztwór) mg/ml Op=12amp 5ml 500 op.

41 Nystatyna granulat do p.zawiesiny 2,4mln jm./5g op=1 fiol 24ml 400 op. OMNADERN 250mg/1ml iv roztwór op=1amp/1ml Op=1amp/1ml 6 op. PAPAVERINUM HYDROCHLORICUM inj (roztwór) 40mg/2ml op=10amp 2ml 200 op. 89. Paracetamol tabl 500mg op=20tabl 200 op. 90. PHENAZOLINUM inj (roztwór) 50mg/ml op=10amp 2ml 400 op. 91. POLFILIN INJ 100mg/5ml (roztwór) Op=5amp 5ml 100 op. 92. POLFILIN PROLONGATUM tabl retrd 400mg Op=20tabl 100 op. 93. Polfilin tabl 100mg op=20tabl 5 op. 94. POLOCARD 75mg tabl powl. dojelitowe Op=60tabl 180 op. 95. POLOPIRYNA 500mg tabl dojelitowe Op=20 tabl 50 op. 96. POLOPIRYNA S 300mg tabl rozp Op= 20tabl 50 op. 97. Polpril 2,5 kaps. 2,5 mg Op=28 tabl 100 op. 98. Polpril 5 kaps. 5 mg Op=28 tabl 150 op PROMAZIN 25mg Op=60draż 20 op Pramolan tabl 50mg op=20 szt. 20 op PYRALGIN amp 500mg/ml Op= 5amp5ml op PYRALGINUM 500mg tabl Op=6 tabl op PYRALGINUM 1g/2ml op=5amp 2ml 30 op Raphacholin C draż Op=30draż 30 op SCOPOLAN 10mg Op=30draż 100 op Scorbolamid draż. op=20szt 100 op SEDAM tabl 3mg Op=30tabl 20 op SENES FIX zioła 1g Op=30sasz. 500 op Siemie lniane mielone zioła 200g op=200g 500 op SILIMAX 70mg Op=30 tabl. 100 op.

42 112. SMECTA proszek do p. roztworu doustnego 3,76g Op=30sasz po 3,76g 20 op Spasmalgon inj.im.(roztwór) op=10amp 5ml 50 op TESTOSTERONUM PROLONGATUM INJ (roztwór) 100mg/1ml Op= 5mg1ml 20 op Theophyllinum 300mg/250ml roztwór izotoniczny do wlewów dożylnych op=1fiolka op THICODIN tabl Op=10tabl 500 op THYROSAN 50mg Op=20tabl 10 op Tolperis tabl 50mg op=30tabl 100 op Troxeratio 300 kaps Op=50kaps 100 op UBRETID INJ (roztwór)0,5mg/1ml Op=25amp 1ml 1 op VENESCIN draż Op=30draż 100 op Vit B compositum draż op=50szt 20 op Vit B6 tabl 50mg op=50tabl 200 op VITACON INJ (roztwór)10mg/1ml Op=10amp 1ml 30 op VITAMINUM A+E kaps Op= 40kaps 300 op VITAMINUM B1 INJ IV (roztwór 25mg/1ml Op= 10amp1ml 50 op VITAMINUM B2 Op= 30draż 50 op. VITAMINUM B6 INJ (roztwor) mg/ml Op= 5amp2ml 20 op VITAMINUM C 0,2 draż 200mg Op= 60 draż. 500 op Zomiren tabl 0,5 mg Op=30szt. 60 op Alumag zawiesina doustna (23 mg + 40,77 mg) op. but. 250 ml 10 op Normalac syrop (667 mg/ml) op. but. 200 ml op. Promazin tabl. drażowane ( mg) op. 60 tabl. 10 op Thyrozol tabl. powl. (20 mg) op. 50 tabl. 5 op Amizepin tabl. 200 mg; op. 50 tabl. 50 op.

43 136. KETREL 25 mg tabl. powl. op. 30 tabl. 20 op NORSEPT 400mg tabl Op=20tabl 80 op Nitrendypina tabl 10mg Op=30tabl 50 op Oratram 100mg tabl. op. 30 tabl. 100 op Poltram 100mg/2ml op. 5 amp 300 op Roxitron 150 mg tabl. op 10 tabl. 150 op Ebrantil 25 inj. (roztwór) 5mg/ml op. 5 amp 5 ml 200 op HYDROXYZINUM 25mg draż Op= 30draż 200 op Pancuronium 4 mg, roztw. do wstrz. (2 mg/ml) op. 10 amp. 2 ml 300 op. Siarczan protaminy 1% roztw. do wstrz. (10 mg/ml) op. 1 amp. 5 ml 5 op. Calcium 10 % roztw. do wstrz. (9 mg Ca/ml) op. 10 amp. 10 ml 200 op. Cocarboxylasum proszek i rozp. do sporz. roztw. do wstrz. (50 op. 5 amp. + rozp. mg) 2 ml 100 op. Heparinum roztw. do wstrz. ( j.m./5 ml) op. 10 fiolek 5 ml 100 op. Heparinum roztw. do wstrz. (500 j.m./5 ml) op. 10 fiolek 5 ml 100 op ValproLEK 500mg tabl Op=30tabl 200 op Heminevrin 300mg kaps. Op.=100kaps. 10 op Biseptol 480mg tabl. Op.=20tabl 20 op Biseptol 480mg/5ml inj. Iv. (roztwór) Op.=10amp. 5ml 10 Op Biotaksym inj. Im./iv (proszek do p. roztworu) 1000mg op.=1fiolka 100 Op. Buscolysin inj. (roztwór) mg/1ml op.=10amp. 1ml 400 Op Polpril10 tabl. 10mg Op.=28tabl. 100 Op Hydroxyzinum draż 25mg Op.=30draż 60 Op. razem

44 CPV ,dn... Podpisy wykonawcy lub osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wykonawcy PAKIET NR 43 Wartość + kod EAN VAT ( zł) 1 TEMODAL 100mg kaps twarde Op=5kaps 2 TEMODAL 250mg kaps twarde Op=5kaps 3 TEMODAL 20 mg kaps twarde Op=5kaps 4 TEMODAL 5 mg kaps twarde Op=5kaps CPV Op=5kaps 800op. Op=5kaps 200op. Op=5kaps 400op. Op=5kaps 500op. RAZEM wartośc Lek generyczny winien mieć te same wskazania co lek oryginalny, lek stosowany w chemioterapii i programach lekowych, Według załącznika C64A bez wskazań dla dzieci.

45 PAKIET NR 44 Wartość VAT ( zł) 1 VOLUVEN 6% HES skrobia inj iv 130/0,4/500ml Op=500ml CPV Op=500ml 500op. wartośc

46 PAKIET NR 45 Wartość VAT ( zł) 1 RECTANAL (14g+5g)/100ml Op=1flakon 150ml CPV Op=1flakon 5 000op. Pakiet nr Lp NAZWA LEKU j.m. ilość szacunkow a EAN jednostkow a netto (zł) jednostkow a brutto (zł) MAX netto (zł) całkowi ta VAT (zł) brutto (zł) 1 Emend 80mg+125mg kaps Op.= 1szt. 300op. CPV

47 PAKIET NR 47 1 DIASIP Dieta normalizująca glikemię, kompletna, normokaloryczna (1kcal/ml), w postaci napoju mlecznego, do leczenia żywienia droga przewodu pokarmowego, Do stosowania u pacjentów z cukrzycą O smaku waniljowym CPV ,dn... Op=1szt a 200ml 1000op. + kod EAN Wartość VAT ( zł) wartośc PAKIET NR 48

48 1 AMLOMYL 10mg Tabl Op=30szt. 2 ANAFRANIL SR 75mg tabl powl retard 3 ALFADIOL kaps. 1mcg Op=100kaps 4 ATORVASTINUM 10mg 5 ATORVASTINUM 20mg 6 ATORVASTINUM 40mg ATECORTIN 5ml 7 krople do oczu i uszu Opak= 1szt. 5ml 8 APO-FINA 0,005g Tabl powl 9 CONCOR COR 1,25mg tabl powl Op=28szt. 10 Calcium debesilate tabl 250 mg CELESTONE inj 11 (roztwór) 4mg/1ml Op=1amp 1ml 12 CARDURA 4mg tabl Op=30szt Op=30szt. Op=20szt. Op.=100kap s Op=30szt. Op=30szt. Op=30szt. Op=1szt. Op=30szt Op/28szt. op=30 szt Op=1amp 1ml Op=30szt. 100op 10op 100op. 20 op. 80 op. 20 op. 100 op. 30op. 40 op. 20 op 10 op 30 op + kod EAN VAT ( %) Wartość VAT ( zł) wartośc

49 13 DICLAC inj im iv 75mg/3ml Op=5amp/3ml 14 DOXYRATIO M 100mg tabl Opak=10szt. op=5amp/3m l Op=10szt. 50 op 200 op. 15 DEPAKINE 400mg op=4szt. 40op inj iv op=4fiolki s subst+rozp 16 DOPEGYT 250mg Tabl. Op=50szt. 2op 17 GLIATILIN 0,4g kaps Op=14szt. 10op 18 GLIBETIC 4mg Op=30szt. Tabl. 19 GYNALGIN 250mg Op/10szt. tabl dopochwowe Op=10szt.(2x5) 20 FLUCORTA syrop Op/1szt. 5mg/ml Op= flakon 150ml 21 INJ. MAGNESI OP=10ap SULFURICI 20% 10ml OP=10amp 10ml 22 LOKREN 20mg tabl Op=28 tabl powl Opak=28 tabl 23 OSPEN 1mln j m Op=12szt. Tabl powl 24 PULVERIL Op=1szt a (bezfreonowy) 120dawek 0,025mg/dawkę Aerozol wziewny 5op 40op. 200 op. 500 op. 10op. 20op 20op

50 25 RANOPRIL 5mg Tabl Op=28tabl 26 PROVERA 10mg tabl Op=30szt. 27 SANDOSTATIN INJ 0,1mg/1ml(roztwór) Opak=5amp 1ml 28 SOPODORM 5mg/2ml INJ IM IV 29 RANOPRIL 5mg Tabl 30 TUSSICOM granulat do p. roztworu doustnego 200mg Op=20sasz a 5g 31 TELMISARTAN tabl 40mg 32 RANIGAST tabl 150mg Op=60tabl 33 VICEBROL FORTE 10mg Op=30szt. 34 ZOFRAN czopki 16mg Op=2szt. Op=28tabl Op/30szt. Op= 5amp1ml op=10amp/2 ml Op=28szt. Op=20szsz a 5g Op=28szt. Op=60tabl Op=30szt. Op=2szt. CPV op. 5op 200 op 1500op 20op 300 op. 5op 200op. 30op 50op. RAZEM

51 Pakiet nr ilość jednostkow Lp NAZWA LEKU j.m. szacunkow EAN jednostkow a brutto a oferowane a netto (zł) netto (zł) VAT (zł) brutto (zł) (zł) go 1 Sapo Kalinus, mydło płynne CPV op. 250 g 50 op. PAKIET NR 50 1 FASLODEX inj im 250mg/5ml Op=2szt. CPV Op=2 szt. 1000op. Wartość VAT ( zł) wartośc

52 Pakiet 51 Lp. NAZWA LEKU j.m. ilość 68. Metocard 50 ZK Op=28 tabl 150 op. 87. PALIN kaps. 200mg Op=20 kaps. 400 op. i kod EAN produktu netto (zł) brutto (zł) netto(zł) VAT (zł) brutto (zł) 150. ACC inj.iv. lub dooskrzelowo 300mg/3ml op=5amp/3ml 250 op Ketonal inj.im iv 100mg/2ml op=10amp/2ml 4000 op TAROMENTIN inj iv 1200mg Op=1fiolka 5000 op TAROMENTIN tabl. powl. 625mg Op=21tabl 500 op VANCOMYCIN MIP 1000mg proszek do przygotowania roztworu inf dożylnej i roztworu doustnego Op=1fiolka 300 op. razem CPV ,dn... Podpisy wykonawcy lub osób upoważnionych do składania

53 Pakiet 52 oświadczeń woli w imieniu wykonawcy Lp. NAZWA LEKU j.m. ilość 99. Preductal MR 35 mg tabl powl Op=60tabl 150 op PRESTARIUM 5mg tabl Op=30 tabl 200 op. i kod EAN produktu netto (zł) brutto (zł) netto(zł) VAT (zł) brutto (zł) razem CPV ,dn... Podpisy wykonawcy lub osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wykonawcy Pakiet 53 Lp. NAZWA LEKU j.m. ilość 40. FUROSEMIDUM INJ 10mg/ml Op=5amp 2ml op. i kod EAN produktu netto (zł) brutto (zł) netto(zł) VAT (zł) brutto (zł)

54 (roztwór) razem...,dn... Podpisy wykonawcy lub osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wykonawcy PAKIET NR 54 Wartość + VAT kod Ean ( %) VAT ( zł) RECEPTURA jednostk owa netto ( zł) wartośc 11. Benzyna Apteczna płyn 1l=0,66kg Op=1litr 1000op. RAZEM CVP

55 Zamawiający zastrzega, że szacunek ilościowy przedmiotu zamówienia został określony wyłącznie w celu oszacowania łącznej ceny za realizację zamówienia w całym okresie objętym umową. Zamawiający zastrzega, iż liczba zamawianego asortymentu objętego przedmiotem zamówienia uzależniona jest od bieżących potrzeb, jednak łączna umowy nie może przekraczać kwoty, jaka Wykonawca zaoferuje za realizację całości zamówienia w ofercie.