Wiktor Łotocki Anatomiczne podstawy operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet Klinika Ginekologii i Położnictwa Septycznego AM w Białymstoku Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Marek Kulikowski Operacyjne leczenie kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu (WNM) uzasadnione jest tylko w sytuacjach, gdy leczenie zachowawcze chorych dotkniętych tym schorzeniem dało wyniki negatywne. Od zespołów leczących wymaga to wyczerpującego rozpoznania przyczyn warunkujących patologię, optymalnego wykorzystania farmako- i fizykoterapii, ustalenia zakresu interwencji chirurgicznej oraz jej akceptacji ze strony chorych. Główne kierunki diagnostyczne wymagają uwzględnienia czynnościowych i organicznych wad rozwojowych, uszkodzeń porodowych i operacyjnych, jak też zmian inwolucyjnych powięziowo-mięśniowego dna miednicy. Znaczące są także procesy zapalne, zaburzenia hormonalne i choroby psychoi neurogenne. Badania przeprowadzone przed i po leczeniu operacyjnym u 2126 kobiet z WNM, uwzględniające próby czynnościowe i oceny instrumentalne, autor prowadził na oddziałach i w przyklinicznych poradniach uroginekologicznych. Wyleczenie lub poprawę w WNM u kobiet uzyskiwano, stosując jednocześnie dwa etapy operacyjnego leczenia. Z przemieszczeniem podstawy pęcherza i przytwierdzeniem cewki moczowej w przestrzeni załonowej łączono zszycie mięśni dźwigaczy odbytu w przestrzeni zaotrzewnowej miednicy. Przedstawione założenia metodyczne chirurgii WNM u kobiet znajdują uzasadnienie w eksponowanej obecnie teorii hamaka. Podkreśla się w niej znaczenie podporowych struktur anatomicznych dna miednicy, uzupełniających fizjologiczną czynność zbiorczo-wydalniczą dolnych dróg moczowych, i stabilizację topograficzną narządów układu płciowego i odbytnicy. Ustalenie rozpoznania WNM u kobiet wymaga anatomicznych i czynnościowych odniesień do zmian statyki i reaktywności zbiorczo-wydalniczej pęcherza i cewki moczowej. Stwarza to konieczność kompleksowej strukturalnej i neurofizjologicznej oceny narządów układu moczowo-płciowego oraz powięziowo-mięśniowego dna miednicy (3, 4, 14, 17). Dominująca w tym rola należy do ginekologa, gdyż w jego zakresie pracy specjalistycznej jest ustalenie zależności objawu niekontrolowanego wycieku moczu od pierwotnych lub wtórnych układowych nie-prawidłowości. Znalezienie organicznych przyczyn objawu WNM staje się właści-wym rozpoznaniem tej patologii i podstawą wdrożenia efektywnego leczenia 157
oraz rehabilitacji (2, 8, 15, 16). Wiedza w tym zakresie niezbędna jest również dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, gdyż stanowi podstawę właściwych poczynań profilaktycznych prowadzonych w poszczególnych okresach osobniczego rozwoju kobiet (1, 9, 19). Materiał i metody Retrospektywną ocenę zależności wyników operacyjnego leczenia kobiet z WNM od zmian etiopatologicznych, przeprowadzono u 2126 chorych hospitalizowanych od 1958 r. w klinikach Instytutu. W okresie tym sprawdzano wiele metod i technik leczenia chirurgicznego i rehabilitacji pooperacyjnej. W analizie klinicznej uwzględniano wiek kobiet, ustalenia diagnostyczne, zaawansowanie zmian wywołujących objawy WNM, czas trwania upośledzenia i wyniki leczenia. Wywiady i biochemiczne oceny stanu ogólnego organizmu uzupełniono badaniami ginekologicznymi i urologicznymi. Odnotowywano stopnie zmian statyki narządów i powięziowo-mięśniowego dna miednicy. Uwzględniono objawy wad rozwojowych, następstwa urazów oraz związane z wiekiem uwstecznienia troficzne (7). Obiektywnie rozpoznano WNM u kobiet na podstawie wysiłkowych prób kaszlowych Marshalla-Boneya i instrumentalno-aparaturowych badań urologicznych. Stale korzystano z cystoskopii, cysto- i sfinkterometrii, uroflowmetrii, cystoi policystografii, a w uzasadnionych wskazaniach kierowano chore na wielozakresową i kompleksową urodynamiczną diagnostykę aparaturową typu Manuet firmy Dantec (12, 13). Uzasadnień dla własnych metodycznych rozwiązań operacyjnego leczenia WNM dostarczały praktyka kliniczna, obserwacje jej wyników oraz przeprowadzane przez autora anatomotopograficzne badania autopsyjne. Pozwoliło to na opracowanie modelu łączącego operacje powięziowo-mięśniowego otoczenia narządów z czynnościowymi efektami zbiorczo-wydalniczej naprawy pęcherza i cewki moczowej (11). Wyniki Ocenę rezultatów prób naprawy chirurgicznej w WNM u kobiet komplikuje wiele obiektywnych przyczyn. Do zasadniczych należy różnorodność stosowanych metod operacyjnego leczenia oraz poziom technicznego ich wykonania. Różnicująco wpływa również wiek pacjentek, czas trwania objawu upośledzenia, zakres zmian w statyce narządów miednicy, rozległość urazów porodowych i innych urazów operacyjnych, a także rozwijająca się z wiekiem inwolucja struktur więzadłowo-podporowych. Nie udaje się także realizacja pełnej kontroli pooperacyjnej w grupach 158
kobiet leczonych, dlatego w analizie własnej przy braku zgłoszeń osób z brakiem poprawy lub negatywną oceną leczenia operacyjnego, zaliczono te pacjentki do grupy efektywnej naprawy urologicznego kalectwa. Takie ujęcie wyników przedstawia tabela 1. Tabela 1. Wyniki operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet Okresy Liczby kobiet Wiek od-do Założenia metodyczne Liczba kobiet leczonych bez poprawy l 2 3 4 5 (I) 1958 1960r. 82 29-62 Zszycie zwiotczałego zwieracza z elastycznym zawieszeniem cewki moczowej 26 (II) 1961 1970r. 423 26-76 Załonowe zawieszenie cewki moczowej 63 (14,9%) (III) 1971 1996r. 1614 23-83 Załonowe przytwierdzenie cewki moczowej i zszycie mięśni dźwigaczy odbytu 106 (6,4%) Dane zawarte w tabeli odnoszą się do: Kliniki Ginekologii i Położnictwa, Kliniki Ginekologii, Kliniki Ginekologii i Położnictwa Septycznego Z własnej analizy rezultatów nacechowanych odrębnościami metodycznymi (grupa I) do postępującego wzrostu efektywności leczenia jednorodnego w przestrzeni tylko załonowej, lub także przestrzeni zaotrzewnowej miednicy (grupa II, III), wynikają ewidentne korzyści z realizacji założeń rehabilitacji tych chorych. Rejestrowana zwiększająca się liczba wyleczeń związana była również z większą precyzją rozpoznań, doskonaleniem i doświadczeniem w technikach operacyjnych i celowym wyborem miejsc zawieszeń oraz zespoleń kształtujących zwiększenie reaktywności powięziowo-mięśniowych struktur dna miednicy. Najmniejsza liczba niepowodzeń leczenia operacyjnego WNM dotyczyła kobiet z grupy III. Na rezultat ten wpłynęła metoda jednoczesnego wykonywania dwóch etapów operacyjnego leczenia. Istotą tej metody jest uzupełnienie załonowego przytwierdzenia cewki moczowej sposobem Marshall-Marchetti-Durfee lub Burch zszyciem w przestrzeni zaotrzewnowej miednicy mięśni dźwigaczy odbytu z rekonstrukcją krocza i pochwy. 159
Przedstawione zakresy korzystnych w ocenie własnej interwencji chirurgicznych spełniają wymogi anatomiczno-topograficznej rekonstrukcji, zapewniające reaktywność czynnościową narządów oraz struktur podporowych dna miednicy. Omówienie Retrospektywna analiza wyników operacyjnego leczenia kobiet z WNM stwarza możliwości przeprowadzenia skojarzeń z proponowanymi obecnie teoriami o szerszym zakresie klinicznych uzasadnień. Odnosi się to do anatomotopograficznych opracowań Delanceya, ujętych w szczegółowej teorii hamaka. Doświadczenia własne mieszczą się całkowicie w ramach założeń tej teorii (5, 6, 18). Wynikają z niej korekty przekonań o zależnościach trzymania moczu od hipotetycznego urodynamicznego układu ciśnień wewnątrznarządowych, zależnych jedynie od mechanicznego przemieszczenia kąta cewkowo-pęcherzowego. Staje się to powodem próby zastąpienia uznawanej dotychczas hipotezy przenoszenia ciśnień (PTH - pressure transmission hypothesis) inną hipotezą, zwaną teorią hamaka. Z teorii tej wynika, iż mechanizm prawidłowego trzymania moczu u kobiet zależy od reaktywności struktur anatomicznych zawieszających i podpierających narządy układu moczowo-płciowego oraz końcowy odcinek jelita grubego. Uszkodzenie mikro- i makrotkanek tych struktur i ich rozluźnienie prowadzi do utraty integralności całego układu więzadeł i powięzi miednicy (10, 20). Zalicza się do nich więzadła, takie jak więzadła podstawowe macicy i więzadła odbytniczo-maciczne. Powięzie zawierające włókna mięśniówki gładkiej, takie jak łonowo-szyjkowe, odbytniczopochwowe oraz powięzie przepony miednicy wymagają koniecznej w tym zakresie naprawy chirurgicznej, która może przywrócić prawidłowy stan podstawy pęcherza i kąt cewkowo-pęcherzowy wyznaczany zewnętrznym odcinkiem cewki moczowej. W prawidłowym mechanizmie trzymania moczu znaczenie reaktywnych składowych hamaka polega na przyciskaniu do spojenia łonowego cewki moczowej przy wzrostach ciśnień śródbrzusznych. Hamak w tym ujęciu czynnościowym tworzy również prawidłowo napięta ściana pochwy, mięśnie dźwigacze odbytu i więzadło łonowo-szyjkowe, łączące całość z łukiem ścięgnistym powięzi miednicy. W sytuacji dysfunkcji struktur układu hamaka badania urodynamiczne wykazują w WNM bierny wypływ moczu przy wysiłku (np. kaszel), bez udziału (skurczu) mięśni wypieracza pęcherza moczowego. Przypuszczać należy, iż tradycyjne metody operacyjnego leczenia, takie jak podwieszenia pochwy, rekonstrukcje plastyczne ścian pochwy, podwieszenia w przestrzeni załonowej lub do kości krzyżowej będą uzupełniane naprawą uszkodzeń powięziowo-mięśniowego dna miednicy, co zwiększy liczbę kobiet trwale wyleczonych. 160
Wnioski 1. Alternatywnym postepowaniem wobec nieskutecznego leczenia zachowawczego WNM u kobiet są operacje rehabilitacyjne. 2. Leczenie chirurgiczne WNM u kobiet wymaga, poza metodami przemieszczenia podstawy pęcherza i przytwierdzenia cewki moczowej, naprawy powięziowo-mięśniowego dna miednicy. 3. Operacje przemieszczeń i przytwierdzeń w przestrzeni załonowej, połączone z odtworzeniem reaktywności mięśni dźwigaczy w przestrzeni zaotrze wnowej miednicy zgodnie z teorią hamaka, zwiększa liczbę trwale wyleczonych kobiet. Piśmiennictwo 1. Axelsen U.: Nietrzymanie moczu u osób starszych. Ocena i leczenie w praktyce lekarza rodzinnego. Lekarz Rodzinny, 1996, 1, 3-4, 45-48. 2. Black N.A., Downs S.H.: The effectiveness of surgery for stress incontinence in women: a systematic review. Br. J. Urol., 1996, 78, 497-510. 3. Chai T.C., Steers W.D.: Neurophysiology of micturition and continence in women. Int. Urogynecol. J., 1997, 8, 85-97. 4. Colombo M., Maggioni A., Scalambrino S., Vitobello D. i wsp.: Surgery for genitourinary prolapse and stress incontinence: A randomized trial of posterior pubourethral ligament plication and Pereyra suspension. Am. J. Obstet. Gynecol., 1997, 176 (2), 337-343. 5. De Lancey J.0.L.: Structural aspects of the extrinsic continence mechanism. Obstet. Gynecol., 1988, 72, 296-301. 6. De Lancey J.0.L.: Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: The hammock hypothesis. Am. J. Obstet. Gynecol., 1994, 170, 1713-1723. 7. Dzieszko W., Łotocki W., Sipowicz I., Latocha W.: Leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu za pomocą pozałonowego przytwierdzenia cewki moczowej. Gin. Pol., 1967, 38 (7), 769-772. 8. Elia G.: Stress urinary incontinence in women. Physic. Sportsmed., 1999, 27 (1), 39-52. 9. Knapp P.M. (Jr.): Decydująca rola lekarza pierwszego kontaktu w leczeniu nietrzymania moczu. Medycyna po Dyplomie, 1999, 8 (5), 63-73. 10. Lose G.: Urethral pressure and power generation during coughing and voluntary contraction of the pelvic floor in females with gemine stress incontionence. Br. J. Urol., 1991, 67, 580-585. 11. Łotocki W.: Diagnostyka i postępowanie lecznicze u kobiet z nietrzymaniem moczu. Gin. Pol., 1968, 39 (8), 898-902. 12. Łotocki W., Pieciukiewicz Z., Mirończuk J.: Wyniki oceny pomiarów sfinktero- i cytometrycznych przed i po leczeniu operacyjnym wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet. Gin. Pol., 1988, 59 (7), 440-445. 161
13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Mirończuk J., Lenczewski A, Pieciukiewicz Z., Jóźwik M., Łotocki W.: Badania uroflowmetryczne w diagnostyce wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet. Gin. Pol., 1992, 63 (4), 195-198. Papa Petros P.E.: The pubourethral ligaments-an anatomical and histological study in the live patient. Int. Urogynecol. J., 1998, 9, 154-157. Quinn M.: Mechanizm prawidłowego trzymania moczu u kobiet. Wiad. Polożniczo- Ginekologiczne, 1998, 5, 255-270. Richardson A.C.: The anatomic defects in rectocele and enterocele. J. Pelvic Surg., 1995, 4, 214-221. Richardson A.C.: Female pelvic floor support defects. Int. Urogynecol. J., 1996, 7, 241. Shafik A.: Micturition and urinary continence: new concepts. Int. Urogynecol. J., 1992, 3, 168-175. Warenik-Szymankiewicz A.: Wpływ zmian hormonalnych na układ moczowopłciowy w okresie menopauzy. Medycyna po Dyplomie, 1997, wyd. spec. IX, 37-40. Wells T.J. i wsp.: Pelvic muscle exercise for stress urinary incontinence in elderly women. J. Am. Geriatr. Soc., 1991, 39, 785-791. 162