Hipotonia u chorych na przewlekłą niewydolność nerek poddanych dializoterapii Hypotonia in renal failure patients undergoing dialysis therapy Maria Wanic-Kossowska, Stanisław Czekalski Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego, Poznań Streszczenie: W pracy omówiono aktualne poglądy na temat przyczyn, symptomatologii, częstości występowania i klinicznego znaczenia hipotonii u chorych na przewlekłą niewydolność nerek poddanych dializoterapii. Wyniki ostatnich badań klinicznych wykazują, że utrzymująca się hipotonia u dializowanych chorych wiąże się z większą śmiertelnością. Słowa kluczowe: dializa otrzewnowa, hemodializa, hipotonia, niewydolność nerek Abstract: In this paper we present the current reviews on the causes, symptoms, prevalence and clinical importance of hypotonia in chronic renal failure patients undergoing dialysis therapy. The results of clinical studies indicate that persistent hypotonia in dialysis patients is associated with increased mortality. Key words: hemodialysis, hypotonia, peritoneal dialysis, renal failure WPROWADZENIE Hipotonię, nazywaną także hipotensją lub podciśnieniem tętniczym, można określić jako takie wartości ciśnienia tętniczego, które nie zapewniają minimalnego przepływu krwi w układzie naczyniowym niezbędnego dla prawidłowego funkcjonowania organizmu. Dokładne sprecyzowanie wartości ciśnienia tętniczego, które umożliwiają rozpoznanie hipotonii, jest praktycznie niemożliwe, gdyż u poszczególnych osób mogą się one znacznie różnić. Ponadto u osób zdrowych stwierdza się fizjologiczny rytm dobowy ciśnienia tętniczego oraz indywidualną zmienność ciśnienia, wywoływaną przez powszechnie występujące bodźce, takie jak pionizacja, wysiłek fizyczny, stres emocjonalny i inne [1]. Owens i O Brien [2] oceniali występowanie hipotonii na podstawie 24-godzinnego pomiaru ciśnienia tętniczego u osób zdrowych, przyjmując jako kryterium rozpoznania wartości ciśnienia skurczowego <115 mm Hg w ciągu dnia i <70 mm Hg w nocy, a ciśnienia rozkurczowego <97 mm Hg w ciągu dnia i <56 mm Hg w nocy dla mężczyzn i odpowiednio niższe dla kobiet: 105 mm Hg i 65 mm Hg oraz 92 mm Hg i 52 mm Hg. Adres do korespondencji: dr hab. med. Maria Wanic-Kossowska, Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 2 im. Heliodora Święcickiego, ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznań, tel.: 061-869-13-73, fax: 061-869-16-88, e-mail: marwankos@wp.pl Praca wpłynęła: 02.03.2007. Przyjęta do druku: 13.04.2007. Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Pol Arch Med Wewn. 2007; 117 (4): 178-183 Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2007 W piśmiennictwie brak wzmianek o podobnych badaniach u chorych dializowanych. W konwencjonalnych metodach pomiaru ciśnienia tętniczego za optymalne ciśnienie tętnicze u osób dorosłych przyjmuje się wartości <120/80 mm Hg [3-5]. Wykazano także, iż ciśnienie tętnicze >115/75 mm Hg wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych [5]. Należy więc przyjąć, iż utrzymanie ciśnienia tętniczego <115/75 mm wiąże się z korzyściami zdrowotnymi. W zestawieniu z przytoczonymi wcześniej wynikami uzyskanymi przez Owensa i O Briena [2] takie wartości ciśnienia graniczą już z hipotonią, co może stanowić wskazanie do całodobowego pomiaru ciśnienia tętniczego i diagnostyki kardiologicznej, zwłaszcza jeśli stwierdza się takie objawy kliniczne, jak zawroty głowy, ortostatyczne spadki ciśnienia czy omdlenia. Są to typowe objawy spowodowane hipotonią. Zbyt niskie ciśnienie tętnicze, nawet utrzymujące się krótko, powoduje uruchomienie złożonych mechanizmów presyjnych mających na celu zapewnienie właściwego ukrwienia narządów [2]. Gdy mechanizmy te działają sprawnie i gdy przestanie działać bodziec powodujący znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego, szybko następuje normalizacja ciśnienia. Typowym przykładem może być omdlenie zdrowej osoby przebywającej długo w pozycji stojącej, które mija natychmiast po zmianie ułożenia na pozycję leżącą z uniesionymi kończynami dolnymi. Natomiast zaburzenie mechanizmów kompensujących spadek ciśnienia tętniczego lub ich wyczerpanie wskutek przedłużonego działania bodźca powodującego znaczne obniżenie ciśnienia ma poważne konsekwencje zdrowotne. 178 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (4)
Przy bardzo niskim ciśnieniu tętniczym zawodzą narządowe mechanizmy autoregulacji przepływu krwi, które prowadzą do kompensacji na ogół nieznacznych zmian ciśnienia perfuzyjnego przez zmianę oporu naczyniowego, aby utrzymać przepływ krwi na względnie stałym poziomie [2]. Obniżenie ciśnienia skurczowego w krążeniu dużym poniżej 65 mm Hg powoduje zmniejszenie przepływu krwi w mózgu. Zmniejszenie dopływu krwi do mózgu wywołuje hipoksję, zwłaszcza szczególnie wrażliwej na nią kory mózgowej, prowadząc w krótkim czasie do utraty świadomości. W sercu dominującą reakcją na obniżenie ciśnienia tętniczego jest odruchowe zwiększenie wyładowań w nerwach noradrenergicznych, zapewniające utrzymanie przepływu krwi przez naczynia wieńcowe, spowodowane zmianami metabolizmu zachodzącymi w tym czasie w mięśniu sercowym. Jednocześnie następuje zwężenie naczyń skórnych, naczyń nerek i w przewodzie pokarmowym. Dzięki temu krążenie krwi w sercu (podobnie jak w mózgu) zostaje zachowane, natomiast przepływ krwi w innych narządach jest ograniczony. Przedłużający się stan nadmiernie niskiego ciśnienia tętniczego powoduje wstrząs, który stanowi poważne zagrożenie życia. Z podobnym zagrożeniem wiąże się gwałtowne obniżenie podwyższonego ciśnienia tętniczego, nawet tylko do prawidłowych wartości, gdy mechanizmy kompensacyjne organizmu nie działają sprawnie. Hipotonia śróddializacyjna i hipotonia przewlekła u chorych hemodializowanych U chorych hemodializowanych należy rozróżnić 2 podstawowe typy hipotonii: epizody hipotonii związane bezpośrednio z dializoterapią, określane jako hipotonia dializacyjna, i utrzymującą się przewlekłą hipotonię niezwiązaną bezpośrednio z dializoterapią. Hipowolemia spowodowana ultrafiltracją w trakcie hemodializy jest głównym czynnikiem wywołującym epizody gwałtownego obniżenia ciśnienia tętniczego u chorych leczonych tą metodą dializoterapii [6]. Dodatkowymi czynnikami wpływającymi na niestabilność hemodynamiczną w trakcie zabiegu hemodializy są: zwiększenie ciepłoty ciała oraz skład płynu dializacyjnego (rodzaj stosowanego buforu, jakość wody, skład elektrolitowy) [6-8]. W nowych opracowaniach wprowadzono pojęcie śróddializacyjnego zdarzenia chorobowego (intradialytic morbid event IME), obejmującego takie obniżenie ciśnienia skurczowego lub wystąpienie typowego objawu (np. kurczów, zawrotów głowy, wymiotów, utraty przytomności), którego nasilenie wymaga interwencji medycznej (przerwania ultrafiltracji, zmiany pozycji ciała pacjenta, wlewu 0,9% roztworu NaCl) [7]. Warto odnotować, że w definicji śróddializacyjnego zdarzenia chorobowego nie określono szczegółowej granicy obniżenia ciśnienia tętniczego. Za chorych szczególnie zagrożonych wystąpieniem takiego zdarzenia uznano tych, u których epizody takie wystąpiły co najmniej czterokrotnie w ciągu 4 tygodni [9]. Opracowanie szczegółowej charakterystyki takich chorych pozwoliło ustalić, że u większości z nich istnieje zróżnicowana indywidualna krytyczna względna objętość krwi (wyrażona jako procent objętości na początku hemodializy), poniżej której pojawiają się śróddializacyjne zdarzenia chorobowe [9]. Większy procent krytycznej względnej objętości krwi (critical relative blood volume RBVcrit) nakazuje zwiększoną ostrożność przy planowaniu wielkości ultrafiltracji. Czynnikami istotnie wpływającymi na większy procent RBVcrit okazały się: zaawansowany wiek chorych, niskie ciśnienie rozkurczowe na początku zabiegu hemodializy oraz na jego końcu (sugerujące istnienie mniejszej podatności naczyń spowodowanej ich kalcyfikacją i sztywnością), współistnienie niewydolności serca (klasy I IV wg NYHA) i zaburzeń rytmu serca, duży wskaźnik masy ciała oraz mniejszy międzydializacyjny przybór masy ciała (determinujący planowaną wielkość ultrafiltracji w czasie zabiegu). Uwzględniając powyższe czynniki, autorzy zaproponowali wzór pozwalający obliczyć z dużym prawdopodobieństwem granicę RBVcrit [9]. Zdaniem autorów, posługiwanie się tym wzorem w praktyce może ograniczyć ryzyko wystąpienia śróddializacyjnych zdarzeń chorobowych. Dodatkowo nowoczesne aparaty do hemodializy, wyposażone w system komputerowy monitorujący stężenie sodu i temperaturę płynu dializacyjnego oraz wielkość ultrafiltracji w czasie zabiegu, pozwalają na lepszą kontrolę dodatkowych czynników wpływających na ryzyko wystąpienia śróddializacyjnych zdarzeń chorobowych [10-13]. Zmniejszenie częstości występowania śróddializacyjnych zdarzeń chorobowych ma bardzo duże znaczenie, gdyż ocenia się, że hipotonia śróddializacyjna występuje u 30 40% chorych przewlekle hemodializowanych [9]. Występowanie hipotonii śróddializacyjnej lub śróddializacyjnych zdarzeń chorobowych pogarsza jakość życia chorych, zmniejsza skuteczność leczenia i zwiększa chorobowość pacjentów oraz koszty leczenia. Powtarzające się objawowe epizody hipotonii dializacyjnej mogą powodować uszkodzenie mózgu i mięśnia sercowego, korelują z występowaniem powikłań sercowo-naczyniowych i są niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu w prospektywnej obserwacji [9]. Postępowanie doraźne w hipotonii dializacyjnej obejmuje, jak już wspomniano, przerwanie ultrafiltracji, zmianę pozycji ciała na leżącą z uniesionymi kończynami dolnymi i wlew 0,9% roztworu NaCl. Wyniki wielu badań klinicznych wykazały, iż istotne zmniejszenie częstości występowania epizodów hipotonii u chorych hemodializowanych można osiągnąć, profilując równocześnie dokładnie stężenie sodu w płynie dializacyjnym i wielkość ultrafiltracji. Większe stężenie sodu w płynie dializacyjnym na początku dializy powoduje większe stężenie sodu w surowicy w pierwszej godzinie dializy i stanowi zabezpieczenie przed zmniejszeniem RBVcrit [14-16]. Trudniejsze jest zapobieganie częstym epizodom hipotonii śróddializacyjnej u chorych, którzy nie przestrzegają zaleceń prewencyjnych, lub gdy epizody występują mimo zastosowania omówionych wcześniej metod zapobiegania. Proponuje się postępowanie, którego celem powinno być zwiększenie oporu naczyń obwodowych, zwiększenie powrotu krwi żylnej do serca oraz zwiększenie pojemności minutowej serca. Zaleca się również stosowanie leków sympatykomimetycznych, takich Hipotonia u chorych na przewlekłą niewydolność nerek poddanych dializoterapii 179
jak midodryna, a u niektórych chorych stosowanie pończoch uciskowych na kończyny dolne. Skuteczność tych działań jest jednak ograniczona i wymaga dalszych badań [17]. Przewlekła hipotonia u hemodializowanych chorych Przewlekła hipotonia u hemodializowanych chorych, niezwiązana bezpośrednio z dializoterapią, stanowi bardzo ważny problem, wiążący się z niepomyślnym rokowaniem. Według Barth i wsp. [9] przewlekłą hipotonię u chorych hemodializowanych rozpoznaje się, gdy ciśnienie skurczowe utrzymuje się poniżej 100 mm Hg. Autorzy ci rozpoznali przewlekłą hipotonię u 5,1% z 60 hemodializowanych chorych z grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia śróddializacyjnych zdarzeń chorobowych, co ciekawe wyłącznie u mężczyzn (13% z 23 pacjentów) [9]. Cases i Coll [17] oceniają częstość występowania przewlekłej hipotonii na 5 10% chorych leczonych długotrwałą hemodializą. Patofizjologia przewlekłej hipotonii u hemodializowanych chorych jest złożona, a potencjalne mechanizmy wpływające na występowanie przewlekłego niedociśnienia obejmują: zaburzenia autonomicznego układu nerwowego, zmniejszoną reaktywność naczyń krwionośnych na czynniki presyjne, takie jak noradrenalina i angiotensyna II, nadprodukcję substancji rozszerzających naczynia, takich jak adrenomedulina lub tlenek azotu, oraz zaawansowaną niewydolność serca. Neuropatia układu autonomicznego towarzysząca niewydolności nerek jest ważnym czynnikiem wpływającym na występowanie przewlekłej hipotonii u chorych dializowanych. Jak wynika z badań wieloośrodkowych, dysfunkcja układu autonomicznego jest bardziej nasilona u chorych dializowanych z przewlekłą hipotonią niż u chorych z prawidłowym ciśnieniem tętniczym [18]. Udowodniono ponadto, że w miarę wydłużania leczenia dializacyjnego obniża się ciśnienie tętnicze, co może wskazywać na pogłębianie się neuropatii autonomicznej, a także na nasilającą się niewydolność serca w przebiegu przedłużającej się dializoterapii. W ocenie sprawności układu autonomicznego wykorzystuje się analizę zmienności rytmu zatokowego oraz badanie aktywności odruchów autonomicznych. Takahaski i wsp. [19] na podstawie analizy spektralnej zmienności rytmu zatokowego zaobserwowali u dializowanych chorych z przewlekłą hipotonią zmniejszenie amplitudy dużej częstotliwości i zmniejszenie stosunku częstotliwości małej do dużej. Na podstawie tych danych autorzy wysunęli wniosek, iż u chorych z przewlekłą hipotonią zmniejszona jest aktywność zarówno układu przywspółczulnego, jak i współczulnego. Zjawisko to nie występuje natomiast u chorych dializowanych z prawidłowym ciśnieniem tętniczym. Jak podają Cases i wsp. [20], u chorych dializowanych z utrzymującą się hipotonią reakcja na próbę Valsalvy jest osłabiona, podczas gdy u chorych z prawidłowym ciśnieniem krwi jest ona prawidłowa. Podobne reakcje autorzy obserwowali podczas oceny przywspółczulnej i współczulnej odśrodkowej drogi przewodzenia. U chorych dializowanych stężenie katecholamin w surowicy ulega zwiększeniu, co wskazuje pośrednio na zwiększoną aktywność układu współczulnego [21]. Wyniki badań mikroneurograficznych Converse a i wsp. [22] potwierdziły zwiększoną aktywność układu współczulnego u chorych na przewlekłą niewydolność nerek. Udowodniono istnienie postsynaptycznej niewrażliwości układu naczyniowego na bodźce ze strony układu współczulnego, którą Esforzado i wsp. [18] oraz Carretta i wsp. [23] tłumaczą zmniejszoną liczbą naczyniowych receptorów a 2 -adrenergicznych oraz ich dysfunkcją. U chorych z przewlekłą hipotonią osłabiona bywa również reakcja beta-adrenergiczna, wynikająca ze zmniejszenia liczby receptorów b 2 -adrenergicznych, co udokumentowano w badaniach przeprowadzonych na limfocytach. Jak wynika z danych podawanych przez przywoływanych autorów [18,23], u chorych dializowanych z przewlekłą hipotonią osłabiona bywa również reakcja układu krążenia na angiotensynę, podczas gdy stężenie angiotensyny II w surowicy jest zwiększone. Zjawisko to tłumaczy się zmniejszoną gęstością receptorów dla angiotensyny II, wykazaną w badaniach na płytkach krwi, analogicznie do zachowania się receptorów b 2 -adrenergicznych, udokumentowanego w badaniach na limfocytach. Wydaje się więc, że jedną z uznanych przyczyn przewlekłej hipotonii u chorych dializowanych jest osłabiona wrażliwość układu sercowo-naczyniowego na bodźce adrenergiczne i na działanie angiotensyny II, przy współistniejącej zwiększonej aktywności układu współczulnego i układu renina-angiotensyna. Wśród kolejnych czynników mogących się przyczyniać do rozwoju przewlekłej hipotonii u chorych dializowanych należy wymienić zwiększoną w stosunku do chorych z prawidłowym ciśnieniem tętniczym produkcję związków rozszerzających naczynia adrenomeduliny i tlenku azotu [24]. Porównując stężenia adrenomeduliny i tlenku azotu w osoczu u chorych hemodializowanych z normo-, hiper- i hipotonią, Cases i wsp. [20] największe stężenie adrenomeduliny stwierdzili u chorych z hipotonią, podczas gdy stężenie tlenku azotu w 3 badanych grupach utrzymywało się w podobnych granicach. Udział adrenomeduliny w występowaniu przewlekłej hipotonii u chorych hemodializowanych jest powszechnie akceptowany, natomiast mechanizm jej zwiększonego uwalniania nie został w pełni wyjaśniony. Analiza zależności pomiędzy stężeniem adrenomeduliny a parametrami aktywności układu współczulnego wskazuje na związek między nadmierną aktywnością układu współczulnego a zwiększoną produkcją adrenomeduliny u chorych z hipotonią. Aktualna hipoteza zakłada, że zwiększona synteza choćby jednego ze znanych związków rozszerzających naczynia wiąże się z zaburzoną naczyniową odpowiedzią na czynniki presyjne, podczas gdy nadmierna aktywność układu współczulnego i układu RAA jest zjawiskiem kompensacyjnym, niedostatecznie skutecznym ze względu na opisywaną wcześniej dysfunkcję receptorów naczyniowych. Nasilanie się opisanych powyżej zmian u chorych poddanych hemodializoterapii sprzyja rozwojowi przewlekłej hipotonii, a jednocześnie stanowi przyczynę zwiększającego się ryzyka występowania hipotonii śróddializacyjnej indukowanej 180 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (4)
przez hipowolemię wywoływaną ultrafiltracją w czasie zabiegu hemodializy. Równolegle u chorych hemodializowanych nasilają się objawy kliniczne i cechy echokardiograficzne przewlekłej niewydolności serca, w 50 60% przypadków o charakterze niewydolności rozkurczowej, a w pozostałych skurczowo-rozkurczowej lub skurczowej, której towarzyszy rozstrzeń lewej komory serca [25-27]. Złożone przyczyny i mechanizmy prowadzące do przerostu lewej komory serca, zaburzenie jej funkcji początkowo rozkurczowej, a następnie rozstrzeni lewej komory z postępującym upośledzeniem czynności skurczowej, scharakteryzowano w licznych pracach [25-31]. Wykazano w nich, że wraz z rozwojem rozstrzeni lewej komory serca zmniejsza się jej kurczliwość i frakcja wyrzutowa. W przypadku znacznego nasilenia niewydolności skurczowej lewej komory serca i współistnienia opisywanych wcześniej zaburzeń mechanizmów kompensacyjnych związanych z neuropatią autonomiczną i zaburzoną reaktywnością naczyń na bodźce presyjne u chorych hemodializowanych rozwija się przewlekła hipotonia. Chorzy ci są szczególnie podatni na hipowolemię, która wywołuje krytyczny spadek ciśnienia. Postępowanie w takich przypadkach wymaga szczególnego nadzoru nad ultrafiltracją w czasie zabiegu hemodializy, czasami podania leków (dopamina, dobutamina), a niekiedy rezygnacji z zabiegów hemodializy i próby zastąpienia ich dializoterapią otrzewnową. Przewlekła niewydolność skurczowa lewej komory serca, rozstrzeń lewej komory i niewydolność serca wiążą się ze zwiększonym ryzykiem zgonu u chorych poddanych hemodializoterapii [32]. Ryzyko to zwiększa się dodatkowo, jeżeli występują epizody hipotonii śróddializacyjnej i przewlekła hipotonia [33,34]. Leczenie w takich przypadkach jest zazwyczaj nieskuteczne. Hipotonia u chorych leczonych dializami otrzewnowymi Wszystkie omówione powyżej czynniki wpływające na rozwój przewlekłej hipotonii u chorych hemodializowanych uczestniczą w rozwoju hipotonii u chorych poddanych przewlekłej dializoterapii otrzewnowej. W badaniach Shetty ego i wsp. [35] oraz Malliary i wsp. [36] hipotonia występowała u około 12% chorych, natomiast badania u chorych leczonych ciągłą ambulatoryjną dializą otrzewnową (CADO) przeprowadzone przez Kannę i wsp. [37] wskazują, iż częstość jej występowania sięga 25%. Wspomniani autorzy sugerują, iż główną przyczyną hipotonii jest hipowolemia, która wynika ze zwiększonej ultrafiltracji i nadmiernych strat sodu w efekcie stosowania hiperosmotycznych płynów dializacyjnych, diety o małej zawartości sodu i nadużywania diuretyków. Jak wynika z badań wspomnianych autorów, hipotonia występuje najczęściej w ciągu pierwszych 6 miesięcy leczenia CADO. Hipowolemia będąca przyczyną hipotonii u chorych leczonych CADO rokuje dobrze ze względu na możliwość szybkiego przywrócenia prawidłowego wypełnienia łożyska naczyniowego. Częstym powikłaniem CADO jest hipoproteinemia. Będąc przyczyną obwodowych obrzęków, zmniejsza ona objętość płynów w łożysku naczyniowym i nasila hipowolemię. Ważną rolę w rozwoju hipowolemii odgrywa niedobór aldosteronu, którego małe stężenie obserwowane u chorych leczonych CADO może wynikać ze zmniejszonej absorpcji sodu w jelicie, małej sekrecji nadnerczowej oraz zwiększonego klirensu otrzewnowego [38]. U 6 chorych leczonych CADO z towarzyszącą hipotonią Marquez-Julio i wsp. [35] stwierdzili stężenie aldosteronu istotnie mniejsze w pozycji leżącej niż w pozycji stojącej wynosiło ono odpowiednio: 105 ±10,9 pg/ml i 762,7 ±99,0 pg/ml. U wszystkich powyżej opisanych chorych stężenie potasu w surowicy było małe (<3 meq/l), tak samo jak stężenie aldosteronu. Należy podkreślić, iż w odróżnieniu od chorych z hipotonią hipowolemiczną u tych pacjentów hipotonia nie była objawem stałym. Nie stwierdzono również, by leczenie kortyzonem powodowało wzrost ciśnienia tętniczego. Natomiast pod wpływem diety z dużą zawartością sodu następował co prawda wzrost ciśnienia tętniczego, ale łączył się ze stanem przewodnienia, który powodował narastanie obrzęków. Czynnikiem determinującym straty sodu w CAPD jest stopień ultrafiltracji. Nolph i wsp. [39] oraz Canaud i wsp. [40] zaobserwowali, iż stosowanie hiperosomotycznego płynu dializacyjnego nasila straty sodu. Przykładowo: jeśli stężenie sodu w surowicy jest takie samo jak stężenie sodu w dializacie, na jeden litr dziennej ultrafiltracji chory traci 140 meq sodu na dobę. Dzieje się tak, gdy masa ciała chorego nie zmienia się w wyniku poprawy stanu jego odżywienia. Zdaniem autorów stopień ultrafiltracji można zmniejszyć, stosując hipotoniczny płyn dializacyjny, co może czasami wywołać przewodnienie chorego. Jeśli utrzyma się dotychczasową dawkę diuretyków lub nawet ją zmniejszy, u chorych z wcześniejszą hipotonią ciśnienie tętnicze może powrócić do wartości prawidłowych. Shetty i wsp. [35] u 14 spośród 16 chorych leczonych CAPD zaobserwowali wpływ zwiększenia masy ciała na poprawę hipotonii. Shetty i wsp. [35] oraz inni autorzy [36,37] uważają, iż chorzy leczeni CADO z objawami hipotonii w przebiegu niewydolności skurczowo-rozkurczowej serca rokują gorzej niż chorzy z hipotonią i wydolnym krążeniem. W badaniach przytoczonych autorów skurczowo-rozkurczowa niewydolność serca występowała rzadziej niż u chorych hemodializowanych stwierdzano ją u około 20 25% pacjentów. U 40% tych chorych zmniejszenie docelowej masy ciała poprawiło rokowanie; u pozostałych, u których wdrożono leczenie inhibitorami konwertazy angiotensyny, nie uzyskano żadnej poprawy. Kolejną przyczyną hipotonii u chorych dializowanych może być stosowanie leków obniżających ciśnienie tętnicze. Analiza wyników badań oceniających wpływ farmakologicznego leczenia nadciśnienia tętniczego prowadzi do sformułowania ogólnego wniosku: podczas terapii hipotensyjnej należy unikać gwałtownych spadków ciśnienia tętniczego, które mogą wywołać objawy hipotonii po podaniu zbyt dużej dawki leku lub po stosowaniu preparatów krótko działających, osiągających w stosunkowo krótkim czasie maksymalne stężenie Hipotonia u chorych na przewlekłą niewydolność nerek poddanych dializoterapii 181
w surowicy [41]. Szczególnie niebezpieczne jest stosowanie krótko działających pochodnych dihydropirydyny (Cordafen). Gwałtowne zmniejszenie oporu obwodowego po podaniu leku powoduje spadek ciśnienia tętniczego i zwiększenie aktywności układu współczulnego, co może być przyczyną zaburzeń rytmu serca i w konsekwencji nagłej śmierci sercowej. Ani po podaniu długo działających antagonistów wapnia, ani po zastosowaniu inhibitorów konwertazy angiotensyny nie stwierdza się aktywacji układu współczulnego, mimo obniżenia ciśnienia tętniczego. Hipotonia spowodowana niewłaściwą terapią hipotensyjną u chorych dializowanych stanowi zaburzenie często odwracalne; występuje u około 10 18% chorych, a odstawienie leków nadmiernie obniżających ciśnienie powoduje normalizację ciśnienia tętniczego. Omawiając wpływ leków na ciśnienie tętnicze u chorych dializowanych, należy wspomnieć również o potencjalnej roli aminoglikozydów w rozwoju hipotonii. Ta grupa antybiotyków jest powszechnie stosowana u chorych dializowanych w leczeniu różnych powikłań infekcyjnych. Wyniki badań eksperymentalnych Boblewskiego i wsp. [42] u szczurów z wrodzonym nadciśnieniem tętniczym (SHR) i szczurów normotensyjnych wykazały, iż dożylne podawanie gentamycyny powodowało hipokalcemię, hipofosfaturię i spadek średniego ciśnienia tętniczego aż o 15 mm Hg po 35 minutach od podania leku. Obserwacja ta potwierdza hipotezę McLarnona i wsp. [43], która zakłada, że aminoglikozydy poprzez powinowactwo do receptora wapniowego mogą hamować sekrecję parathormonu (PTH) i przytarczycznego czynnika nadciśnieniowego (PHF), wpływając w ten sposób na wystąpienie hipotonii. PODSUMOWANIE Wyniki licznych badań wykazały, iż hipotonia śróddializacyjna jest niezależnym czynnikiem ryzyka zwiększonej śmiertelności u hemodializowanych chorych [33,34]. Przewlekła hipotonia zarówno u chorych hemodializowanych, jak i leczonych dializą otrzewnową jest zjawiskiem niekorzystnym, u podłoża którego leżą zazwyczaj różne współistniejące zmiany w układzie sercowo-naczyniowym. U chorych, u których występują kliniczne objawy niedociśnienia, konieczny jest ścisły nadzór w czasie hemodializy i w okresie międzydializacyjnym. Podobnej uwagi wymagają chorzy dializowani metodą otrzewnową. Regułą powinno być zapobieganie hipotonii śróddializacyjnej i przeciwdziałanie wszystkim czynnikom wpływającym na rozwój przewlekłej hipotonii u chorych dializowanych, ponieważ próby leczenia są mało skuteczne. PIŚMIENNICTWO 1. Ganong WF. Fizjologia. Warszawa, WL PZWL, 1994. 2. Owens PE, O Brien ET. Hypotension a forgotten illness? Blood Press Monitor. 1996; 2: 3-14. 3. Januszewicz W, Sznajderman M. Niskie ciśnienie krwi norma czy choroba? Choroby Serca i Naczyń. 2004; 1: 81-83. 4. Kannel WB. Update on hypertension as a cardiovascular risk factor. In: Mancia G, Chalmers J, Julius S, Saruta T, Weber M, Ferrari A, Wilkinson I, eds. Manual of hypertension. London, Churchill Livingstone, 2002: 3-8. 5. Charra B, Chazot C, Jean G, et al. Reverse epidemiology and hemodialysis blood pressure. Kidney Int. 2003; 64 : 793-808. 6. Bogaard HJ, de Vries JP, de Vries PM. Assessment of refill and hypovolaemia by continuous surveillance of blood volume and extracellular fluid volume. Nephrol Dial Transplant. 1994; 9: 1283-1287. 7. Daugirdas JT. Preventing and managing hypotension. Semin Dial. 1994; 7: 276-283. 8. Maggiore Q, Pizzarelli F, Santoro A, et al. The effect of control of thermal balance on vascular stability in hemodialysis patients results of the European randomized clinical trial. Am J Kidney Dis. 2002; 40: 280-290. 9. Barth C, Boer W, Garzoni D, et al. Characteristics of hypotension-prone hemodilalysis patients: is there a critical relative blood volume. Nephrol Dial Transplant. 2003; 18: 1353-1360. 10. van der Sande FM, Kooman JP, Leunissen KM. Intradialytic hypotension new concepts on an old problem. Nephrol Dial Transplant. 2000; 15: 1746-1748. 11. Bosetto A, Bene B, Petitclerc T. Sodium management in dialysis conductivity. Adv Ren Replace Ther. 1999; 6: 243-254. 12. Petitclerc T, Trombert JC, Coevoe B, Jacobs C. Electrolyte modeling: sodium. Is dialysate sodium profiling acutally usefull? Nephrol Dial Transplant. 1996; 11 (Suppl. 2): 35-38. 13. Basile C, Giordano R, Vernaglione L. Efficacy and safety of hemodialysis treatment with the hemocontrol biofeedback system: A prospective medium-term study. Nephrol Dial Transplant. 2001; 16: 328-334. 14. Zhou YL, Liu HL, Duan XF, et al. Impact of sodium and ultrafiltration profiling on hemodialysis-related hypotension. Nephrol Dial Transplant. 2006; 21: 3231-3237. 15. Donauer J, Kolblin D, Bek M, et al. Ultrafiltration profiling and measurement of relative blood volume as strategies to reduce hemodialysis-related side effects. Am J Kidney Dis. 2000; 36: 115-123. 16. Santoro A, Mancini E, Basile C, et al. Blood volume controlled hemodialysis in hypotension-prone patients: a randomized, multicenter controlled trial. Kidney Int. 2002; 62: 1034-1045. 17. Cases A, Coll E. Chronic hypotension in the dialysis patients. J Nephrol. 2002; 15: 331-335. 18. Esforzado Armengol N, Cases Amenós A, Bono Illa MB, et al. Autonomic nervous system and adrenergic receptors in chronic hypotensive hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 1997; 12: 939-944. 19. Takahashi H, Matsuo S, Toriyama T, et al. Autonomic dysfunction in hemodialysis patients with persistent hypotension. Nephron. 1996; 72: 418-423. 20. Cases A, Esforzado N, Lario S, et al. Increased plasma adrenomodullin levels in hemodialysis patients with sustained hypotension. Kidney Int. 2000; 57: 664-670. 21. Boero R, Pignatario A, Ferro M, et al. Sympathetic nervous system and chronic renal failure. Clin Exp Hypertens. 2001; 23: 69-75. 22. Converse RL jr, Jacobsen TN, Toto RD, et al. Sympathetic overactivity in patients with chronic renal failure. N Engl J Med. 1992; 327: 1912-1918. 23. Carretta R, Fabris B, Fischetti F, et al. Peripheral adrenoreceptors in hypotension of hemodialyzed uremic patients. Nephron. 1992; 62: 429-433. 24. Mallamaci F, Zoccali C, Parlongo S, Quarello F. Plasma adrenomodulin during acute changes in intravascular volume, in hemodialysis patients. Kidney Int. 1998; 54: 1697-1703. 25. Kunz K, Dimitrov Y, Muller S, et al. Uremic cardiomyopathy. Nephrol Dial Transplant. 1998; 113 (Suppl. 4): 39-43. 26. Vanholder R, Massy Z, Argiles A, et al. Chronic kidney disease as a cause of cardiovascular morbidity and mortality. Nephrol Dial Transplant. 2005; 20: 1048-1056. 27. Locatelli F, Marcelli D, Conte F, et al. Cardiovascular disease in chronic renal failure: the challenge continues. Nephrol Dial Transplant. 2000; 15 (Suppl. 5): 69-80. 28. Wanic-Kossowska M, Lehmann P, Czekalski S. Niewydolność skurczowo-rozkurczowa lewej komory serca u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek leczonych hemodializą. Pol Arch Med Wewn. 2003; 4: 365-373. 29. Wanic-Kossowska M, Lehmann P, Czekalski S. Przerost lewej komory serca u chorych na przewlekłą niewydolność nerek leczonych hemodializą. Pol Arch Med Wewn. 2002; 6: 539-546. 30. Nabokov AV, Amann K, Wessels S, et al. Endothelin receptor antagonists influence cardivascular morphology in uremic rats. Kidney Int. 1999; 55: 512-519. 31. Shanahan CM. Mechanisms of vascular calcification in renal disease. Clin Nephrol. 2001; 63:146-150. 32. Coresh J, Longenecker JC, Miller ER, et al. Epidemiology of cardiovascular risk factors in chronic renal disease. J Am Soc Nephrol. 1998; 9: S24-S30. 33. Shoji T, Tsubakihara Y, Fuji M, Imai E. Hemodialysis-associated hypotension as an independent risk factor for two-year mortality in hemodialysis patients. Kidney Int. 2004; 66: 1212-1220. 34. Kovesdy CP, Trivedi BK, Kalantar-Zadeh K, Anderson JE. Association of low blood pressure with increased mortality in patients with moderate to severe chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant. 2006; 5: 1257-1262. 35. Shetty A, Afthentopoulos IE, Oreopoulos DG. Hypotension on continuous ambulatory peritoneal dialysis. Clin Nephrol. 1996; 45: 390-397. 182 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (4)
36. Malliara M, Passadakis P, Panagoutsos S, et al. Hypotension in patients on chronic paritoneal dialysis: etiology, management and outcome. Adv Perit Dial. 2002; 18: 49-54. 37. Khanna R, Oreopoulos DG, Dombros N, et al. Continuous ambulatory peritoneal dialysis after 3 years: still a promising treatment. Perit Dial Bull. 1981; 1: 24-34. 38. Marquez-Julio A, Dombros N, Osmond D, et al. Hypotension in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis. In: Continuous ambulatory peritoneal dialysis proceedings of an international symposium, Paris 1979. Amsterdam, Excerpta Medica, 1980: 263-267. 39. Nolph KD, Sorkin MI, Mooore H. Autoregulation of sodium and potassium removal during continuous ambulatory peritoneal dialysis. Trans Am Soc Artif Organs. 1980; 26: 334-338. 40. Canaud B, Mimram A, Liendo-Liendo C, et al. Blood pressure control in patent treated by continuous peritoneal dialysis. In: Continuous ambulatory peritoneal dialysis proceedings of an international symposium, Paris 1979. Amsterdam, Excerpta Medica, 1980: 212. 41. Narkiewicz K. Układ współczulny a nadciśnienie tętnicze. Gdańsk, Via Medica, 2001. 42. Boblewski A, Lehmann A, Rybczyńska A, et al. Calcimimetic and hypotensive effect of gentamicin in normo- and hypertensive rats. Ann Acad Med Gedanensis. 2003; 33: 98-104. 43. McLarnon SJ, Holden D, Ward D, et al. Aminoglycoside antibiotics induce ph-sensitive activation of the calcium-sensing receptor. Biochem Biophys Res Commun. 2002; 297: 71-77. Hipotonia u chorych na przewlekłą niewydolność nerek poddanych dializoterapii 183