Załącznik nr 1 do Regulaminu DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego na obszarze Miasta Żyrardowa II etap Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo w projekcie pt. Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego na obszarze Miasta Żyrardowa II etap realizowanym przez Gminę Miasto Żyrardów ze środków z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach działania 8.3. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion osi priorytetowej 8. Społeczeństwo informacyjne zwiększenie innowacyjności gospodarki Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka 2007-2013. /miejscowość, data/ /czytelny podpis Wnioskodawcy/* Uwaga: Złożenie deklaracji udziału w projekcie nie oznacza zakwalifikowania do udziału w projekcie, a szczegółowe warunki uczestnictwa w projekcie zostaną określone w odrębnej umowie.
Załącznik nr 2 do Regulaminu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego na obszarze Miasta Żyrardowa II etap 1. Dane osobowe Wnioskodawcy Nazwisko i imię Data urodzenia Miejsce urodzenia Pesel Dokument tożsamości Nazwa: Nr: Adres zameldowania: stały czasowy Adres zamieszkania nr tel. kontaktowego 2 Dane osobowe rodzica lub opiekuna prawnego (niepełnoletniego wnioskodawcy lub osoby ubezwłasnowolnionej) Dotyczy Nie dotyczy Nazwisko i imię Data urodzenia Miejsce urodzenia Pesel Dokument tożsamości Nazwa: Nr: Adres zamieszkania nr tel. kontaktowego
Załącznik nr 3 do Regulaminu OKREŚLENIE GRUPY DOCELOWEJ Proszę zaznaczyć w ramach kryteriów jakiej grupy docelowej wnioskodawca jest uprawniony do przystąpienia do projektu (szczegóły w regulaminie), można zaznaczyć kilka grup. A B C D Gospodarstwa domowe spełniające warunki upoważniające do otrzymania pomocy w ramach systemu wsparcia społecznego Osoby niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym Osoby grupy 50+, których przeciętny miesięczny dochód na osobę w rodzinie nie przekracza kwoty najniższych gwarantowanych świadczeń emerytalno-rentowych ogłaszanych komunikatem w Monitorze Polskim przez Prezesa ZUS (obecnie jest to kwota 844,45 zł) Dzieci i młodzież uczącą się z bardzo dobrymi wynikami w nauce, z rodzin w których przeciętny miesięczny dochód opodatkowany na osobę w rodzinie, z roku poprzedzającego rok udziału w projekcie był niższy, niż ostatni aktualny roczny wskaźnik: Przeciętny miesięczny dochód rozporządzalny na 1 osobę w gospodarstwie domowym publikowany przez Prezesa GUS w Biuletynie Statystycznym (wskaźnik ten za rok 2013 wynosi 1299,00 zł)
Załącznik nr 4 do Regulaminu OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW NETTO Ja, niżej podpisany... zamieszkały/a.... (adres zamieszkania i zameldowania) legitymujący/a się dowodem osobistym... (seria i nr) oświadczam, że w skład mojego gospodarstwa domowego wchodzą niżej wymienione osoby: Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa PESEL Miejsce pracy/nauki Średni miesięczny dochód netto 1. Wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. 7. Oświadczam, że wysokość średniego miesięcznego dochodu netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym wyliczona za ostatni miesiąc (maj 2014 r.) poprzedzający złożenie wniosku wynosi...zł (słownie złotych:...) Świadomy/a odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dn. 6 czerwca 1997r. Kodeks karny Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn, zm. potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu.... Miejscowość, data... Czytelny podpis Wnioskodawcy
Załącznik nr 5 do Regulaminu Data: ZAŚWIADCZENIE Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Żyrardowie potwierdza, że (imię i nazwisko, miejsce zameldowania): zamieszkuje w gospodarstwie domowym, spełniającym kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w systemie świadczeń socjalnych/świadczeń rodzinnych *. W związku z ubieganiem się o udział w projekcie Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego na obszarze Miasta Żyrardowa-II etap Pana/Pani... imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego, adres zamieszkania rekomenduję... imię i nazwisko osoby zgłaszanej, adres zamieszkania do udziału w w/w projekcie. Uzasadnienie: Zaświadczenie wydawane jest na potrzeby procesu rekrutacji do projektu Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego na obszarze Miasta Żyrardowa II etap * - niepotrzebne skreślić.. (podpis i pieczęć)
Załącznik nr 6 do Regulaminu Data: ZAŚWIADCZENIE Dyrekcja (nazwa i adres szkoły).. informuje, iż (imię i nazwisko ucznia, adres zamieszkania): osiągnął w roku szkolnym 2012/2013 średnią ocen nauczania / ocenę opisową*... Zaświadczenie wydawane jest na potrzeby procesu rekrutacji do projektu Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego na obszarze Miasta Żyrardowa II etap.... (podpis i pieczęć Dyrektora Szkoły) * - niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 7 do Regulaminu Oświadczenia: 1. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny /Dz. U. Nr 88, poz. 553 z poźn. zm./ oświadczam, że wszystkie dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą. 2. Oświadczam, że w moim gospodarstwie domowym nie ma komputera i nie ma dostępu do Internetu. 3. Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego na obszarze Miasta Żyrardowa II etap, akceptuję jego postanowienia i zobowiązuję się do jego przestrzegania. 4. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), że niniejszy Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. 5. Zobowiązuję się do przedłożenia wszelkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń i zaświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji projektu oraz całego procesu weryfikacyjnego. 6. Wyrażam zgodę na bezpłatne zamontowanie zestawu komputerowego wraz z oprogramowaniem i dostępem do Internetu. 7. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie Deklaracji Uczestnictwa oraz Formularza Zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do Projektu. 8. Przyjmuję do wiadomości, że decyzja Komisji Weryfikacyjnej jest ostateczna i nie służy od niej odwołanie. 9. Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r., /Dz. U. nr 133 poz. 883 z późn. zm./ wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości projektu Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego na obszarze Miasta Żyrardowa II etap, realizowanego przez Gminę Miasto Żyrardów w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do przetwarzanych przez realizatorów projektu moich danych osobowych wraz z prawem do żądania ich zmian, uzupełnienia lub usunięcia... /miejscowość, data/ /czytelny podpis Wnioskodawcy/* Uwaga: do formularza zgłoszeniowego należy dołączyć kserokopię dowodu osobistego Wnioskodawcy