Calmita: szpitalne wsparcie karmienia oparte na wynikach badań naukowych Zestaw do treningu ssania i wczesnego żywienia

Calmita: szpitalne wsparcie karmienia oparte na wynikach badań naukowych Zestaw do treningu ssania i wczesnego żywienia Zestaw Calmita, umożliwiając wcześniakom posługiwanie się naturalną techniką ssania, nie tylko wspomaga, podtrzymuje i dzięki temu zwiększa odsetek niemowląt karmionych piersią, ale również redukuje czas pobytu dziecka w szpitalu. Prof. Karen Simmer

Calmita Starter Calmita Calmita umożliwia wykonywanie czynności mechanicznych i ruchów języka podobnych do wykonywanych przy karmieniu piersią. Calmita Advanced

Karmienie piersią jest naturalne Życie w środowisku macicy, ze składnikami odżywczymi dostarczanymi poprzez łożysko, całkowicie różni się od zewnętrznego świata i wymaga przystosowania się zarówno ze strony matki, jak i noworodka. Proces karmienia piersią towarzyszy przejściu od życia wewnątrzmacicznego do zewnątrzmacicznego, podtrzymując związek niemowlęcia z matką. Bliski kontakt cielesny podczas karmienia piersią reguluje oddech niemowlęcia, równowagę kwasowo-zasadową i temperaturę ciała, pomaga w zachowaniu rezerwy energetycznej 1 i uspokaja niemowlę. 2,3 Ssanie gruczołu mlekowego w celu pozyskania mleka jako substancji odżywczej i zapewniającej ochronę immunologiczną jest zachowaniem właściwym tylko dla ssaków. Proces ssania uruchamia liczne odpowiedzi w organizmie zarówno matki, jak i niemowlęcia; uważa się, że wyewoluowanie tego procesu miało na celu zapewnienie przeżycia niemowlęcia w ciężkich warunkach środowiskowych. 4 Ludzkie mleko jako takie jest właściwe dla naszego gatunku i w przebiegu ewolucji skład mleka został dostosowany precyzyjnie tak, aby odpowiadać na potrzeby żywieniowe niemowlęcia. 5 Tak więc, ludzkie mleko jest naturalnym pożywieniem dla niemowląt. Ludzkie mleko nie ma swojego odpowiednika i jest powszechnie uznawane za optymalną opcję żywieniową dla każdego niemowlęcia. Zgodnie z ogólnoświatową rekomendacją dotyczącą zdrowia publicznego, wydaną przez Światową Organizację Zdrowia, niemowlęta powinny być karmione wyłącznie piersią przez pierwszych sześć miesięcy życia. Rekomendacja ta ma na celu zapewnienie odnoszenia przez niemowlęcia wszystkich żywieniowych, odpornościowych i rozwojowych korzyści ze spożywania mleka matki 6 oprócz fizycznych i psychologicznych korzyści karmienia piersią dla zdrowia karmiącej kobiety. 7 W przypadku wcześniaków adaptacja do życia poza macicą następuje zbyt wcześnie, stanowiąc wyjątkowy i złożony zespół wyzwań. Wcześniaki nie są po prostu małymi noworodkami urodzonymi w terminie. Przedwczesny poród wprowadza małe noworodki na świat na zewnątrz macicy, do którego tkanki i narządy dziecka nie skończyły się jeszcze przystosowywać. Niemowlęta te posiadają znacznie obniżone zapasy składników mikro- i makroodżywczych, odkładanych zazwyczaj w ostatnim trymestrze ciąży w ramach przygotowywania do funkcjonowania w świecie zewnętrznym. Wcześniaki również muszą przejść ten sam proces adaptacji do życia poza macicą, co noworodki urodzone w terminie, jednak w procesie tym stoi przed nimi więcej wyzwań. Naturalna czynność karmienia piersią jest złożonym procesem fizjologicznym. Korzyści z karmienia piersią można pogrupować wzdłuż dwóch linii: I Czym karmimy niemowlę korzyści związane z mlekiem ludzkim I Jak karmimy niemowlę korzyści związane z mechanizmem ssania piersi Mleko ludzkie W przypadku wcześniaków mleko ludzkie jest szczególnie istotne dla rozwoju przewodu pokarmowego, rozwoju układu nerwowego oraz przekazywania ochrony immunologicznej. W porównaniu z mlekiem matek rodzących w terminie, mleko matek wcześniaków posiada wyższą wartość energetyczną oraz wyższe poziomy lipidów, białek, azotu, kwasów tłuszczowych, niektórych witamin i minerałów. Dodatkowo, mleko matek wcześniaków zawiera większe niż w przypadku mleka matek rodzących w terminie stężenia czynników odpornościowych, w tym komórek odpornościowych, immunoglobulin i elementów przeciwzapalnych. 8 Korzyści ze spożywania ludzkiego mleka są tak ważne, że powinny je spożywać wszystkie wcześniaki. 9 MEDELA 3

Jednak nawet mleko matek wcześniaków nie odpowiada w pełni na potrzeby mikroi makroodżywcze bardzo przedwcześnie urodzonych dzieci ze względu na ich duże zapotrzebowanie na energię oraz ograniczenia objętości pokarmu, jaką dzieci te mogą bezpiecznie wchłonąć. W normalnych warunkach wcześniaki te przechodziłyby okres szybkiego wzrostu płodowego i odkładania składników odżywczych. Z powodu niemożliwości przejścia wewnątrzmacicznego skoku rozwojowego w ostatnim trymestrze, wcześniaki wymagają zapewnienia im wzrostu szybszego niż w przypadku dzieci urodzonych w terminie. Tak więc pokarm podawany tej grupie niemowląt musi mieć wyższą wartość kaloryczną przy jednoczesnym podawaniu go w mniejszych, stężonych objętościach. Wiele ośrodków stara się, aby głównym elementem diety tych niemowląt było mleko ich własnych matek, czy to świeże, czy też mrożone. W przypadku niemowląt ważących poniżej 1,5 kg, Amerykańska Akademia Pediatrii 9 wydała zalecenie, aby mleko ludzkie było wzbogacane białkami, minerałami i witaminami tak, aby zapewnić optymalną dawkę składników odżywczych, 10 przy jednoczesnym odnoszeniu korzyści wynikających ze spożywania mleka ludzkiego. 11,12 Mechanizm karmienia piersią Jak wykazały badania z wykorzystaniem ultrasonografii, w piersiach karmiących kobiet nie można zaobserwować zatok mlecznych. 13 Niska liczba i mały rozmiar przewodów mlecznych, ich szybkie rozgałęzianie się pod otoczką sutka oraz brak zatok mlecznych wskazują, że przewody są wykorzystywane do transportu, nie zaś do przechowywania mleka. 13 Dalsze badania ultrasonograficzne wykazały, że podczas karmienia piersią wierzchołek brodawki sutkowej nie dotyka połączenia podniebienia twardego i miękkiego, oraz że przepływ mleka z sutka do jamy ustnej niemowlęcia zachodzi równocześnie z opuszczeniem przez dziecko języka i osiągnięciem maksymalnego podciśnienia. Tak więc, odpowiednie podciśnienie odgrywa zasadniczą rolę w odciąganiu mleka z piersi. 14 Podczas cyklu ssania 14 (Rycina 1), podciśnienie startuje od poziomu wyjściowego, tj. minimalnego podciśnienia wymaganego do uchwycenia piersi bez przepływu mleka. W miarę opuszczania języka podciśnienie rośnie, a mleko zaczyna płynąć. Podciśnienie osiąga maksimum, kiedy język znajduje się w najniższym położeniu. Następnie język podnosi się i powraca do spoczynkowej pozycji wyjściowej mleko przestaje płynąć. Opisana technika ssania podczas karmienia piersią jest korzystna dla niemowlęcia. Kontrolowany podciśnieniem przepływ mleka pozwala na bezpieczne i skoordynowane pobieranie mleka na życzenie niemowlęcia. Proces karmienia piersią może również mieć wpływ na prawidłowy rozwój twarzoczaszki niemowlęcia. Sugeruje się, że dzieje się tak ponieważ mechaniczne ruchy wykonywane podczas karmienia piersią prowadzą do prawidłowego ukształtowania szczęki. 15,16 Ponadto, karmienie piersią jest ważne dla prawidłowego rozwoju ruchu języka przy przełykaniu, prawidłowego ułożenia zębów oraz ukształtowania podniebienia twardego. 16-20 Technika ssania używana podczas karmienia piersią ma również związek z obniżeniem ryzyka zapalenia ucha środkowego w porównaniu z karmieniem typowymi smoczkami. 21,22 Jak wskazują niektóre badania, karmienie piersią przyczynia się do prawidłowego rozwoju motorycznego mięśni jamy ustnej, prowadząc do wyraźniejszej wymowy i lepszego zakresu tonalnego mowy w późniejszym okresie dzieciństwa. 23-25 4 MEDELA

Podciśnienie minimalne I Język w pozycji górnej I Język i podciśnienie utrzymują brodawkę w miejscu I Język nie przestaje dociskać podstawy brodawki I Język w najniższym położeniu I Maksymalne podciśnienie I Mleko wpływa do jamy ustnej I Język i podniebienie miękkie wracaja do pozycji wyjściowej I Mleko przepływa do gardła Podciśnienie maksymalne I Szczęka dolna opada I Język i podniebienie miękkie przesuwają się ku dołowi I Podciśnienie rośnie I Przewody mleczne rozszerzają się I Mleko zaczyna płynąć I Język lekko się podnosi I Podciśnienie maleje I Mleko przechodzi pod podniebieniem miękkim Rycina 1 Cykl ssania 14 Karmienie piersią jest naturalne Co? Mleko ludzkie Jak? Mechanizm karmienia piersią W przypadku wcześniactwa, wyzwaniem dla złotego standardu karmienia piersią jest nie tylko wcześniejsze niż oczekiwane przyjście na świat niemowlęcia; również matka i anatomia jej organizmu wymagają przystosowania się do wcześniejszego punktu przełomowego. Stymulacja i podtrzymanie laktacji u matki wymaga dodatkowej pomocy. W sytuacjach, w których niemowlęta nie mogą być karmione przy piersi, wybór najlepszej odpowiedzi na pytanie, czym karmić niemowlę odciąganym mlekiem jego własnej matki, mlekiem ludzkim z banku mleka czy też sztuczną mieszanką zależy od indywidualnych okoliczności. W każdym z tych przypadków odpowiedź na pytanie, jak karmić dziecko alternatywnym pokarmem powinna sprowadzać się do takiego sposobu karmienia, aby niemowlę miało kontrolę nad przepływem mleka tak jak ma to miejsce w przypadku karmienia piersią, co pozwoli na uniknięcie konieczności uczenia się nienaturalnych technik karmienia. MEDELA 5

Utrudnienia dla karmienia piersią Zarówno w populacji wcześniaków, jak u niemowląt urodzonych w terminie mogą występować trudności w karmieniu piersią. Trudności te są zazwyczaj związane ze zbyt małą wielkością niemowląt, ich słabością fizyczną i/lub innymi czynnikami wpływającymi na naturalną technikę ssania. Szczególne wyzwanie stanowi karmienie piersią niemowląt przebywających w Noworodkowych Oddziałach Intensywnej Opieki Medycznej. Ze względu na niedojrzałość i powikłania medyczne wcześniakowi często trudno jest przyjmować naturalny pokarm bezpośrednio z piersi matki. Bezpieczne i udane karmienie doustne wymaga nie tylko odpowiedniej techniki ssania, przełykania i oddychania, ale również koordynacji tych trzech czynności co zapobiega niekorzystnym epizodom bezdechu, bradykardii, spadku natlenowania krwi i/lub zaciągnięcia pokarmu do dróg oddechowych. 26 Niemowlęta urodzone po 34. tygodniu są zazwyczaj zdolne do skoordynowania czynności ssania, przełykania i oddychania, a tym samym do karmienia piersią. U mniej dojrzałych niemowląt karmienie doustne może nie być bezpieczne albo możliwe ze względu na niedojrzałość neurologiczną lub upośledzenie oddechowe. 27 Istotnym czynnikiem mającym wpływ na zdolność karmienia doustnego dzieci o bardzo niskiej masie urodzeniowej jest hipotonia lub niskie napięcie mięśniowe. Hipotonia powoduje zmniejszenie wytrzymałości i obniżenie podciśnienia w jamie ustnej wymaganych do kontrolowania przepływu mleka, co prowadzi do zwiększonego wysiłku ssania. 28 Hipotonia może uniemożliwiać dzieciom przystawienie się do piersi, ponieważ mogą one nie być w stanie wystarczająco szeroko otworzyć ust lub utrzymać się przy piersi podczas przerwy w ssaniu (podciśnienie podstawowe). 29 Trudności związane z karmieniem piersią nie występują wyłącznie po stronie noworodków. Powszechnie wiadomo, że matki wcześniaków, zwłaszcza noworodków o skrajnie niskiej masie urodzeniowej, cierpią na problemy fizjologiczne i emocjonalne niekorzystnie wpływające na karmienie piersią w tej populacji. 30-32 Ze względu na rozdzielenie matki i dziecka może zachodzić niewystarczająca stymulacja do wydzielania mleka. 33 Taka sytuacja zakłóca karmienie piersią i zwiększa ryzyko powikłań. 34 Ponadto, nawet kiedy matka będzie wytwarzała pokarm, może on wymagać wzbogacenia w celu spełnienia potrzeb energetycznych niemowlęcia. 10 W takim przypadku mleko należy odciągać z piersi, wzbogacać, a dopiero później podawać dziecku. W ten sposób powstaje dodatkowa warstwa złożoności zagadnień związanych z rozdzieleniem matki i dziecka. Istnieją również sytuacje, w których matki noworodków urodzonych w terminie mają trudności z karmieniem piersią. Ważne jest, aby głównym celem w przypadku karmienia alternatywnego było stworzenie sytuacji zbliżonej do karmienia piersią tak, aby niemowlę mogło wypracowywać naturalny odruch ssania. 6 MEDELA

Karmienie wcześniaków Aktualnie dostępnych jest kilka metod karmienia wcześniaków. Zależą one od wieku ciążowego, urodzeniowej masy ciała, stanu zdrowia oraz placówki służby zdrowia. Schematy karmienia mogą różnić się między sobą w zależności od placówki szpitalnej; mogą obejmować rozpoczęcie karmienia drogą pozajelitową, przejście na karmienie sondą żołądkową, a następnie na karmienie oparte na ssaniu, z celem obejmującym wykorzystanie naturalnej techniki ssania do osiągnięcia sytuacji pełnego karmienia piersią. Większość wcześniaków urodzonych przed 32 tygodniem ciąży, na początku nie jest w stanie skutecznie koordynować ssania, przełykania i oddychania. Niemowlęta te mogą być karmione dojelitowo, tj. przez sondę wprowadzaną albo przez nos (sonda nosowo-żołądkowa) albo przez jamę ustną (sonda ustnożołądkowa). Wcześniaki badane w trakcie przejścia z karmienia dojelitowego na całkowite karmienie butelkowe wykazywały około trzykrotnie więcej epizodów desaturacji w okresie karmienia doustnego niż w okresie karmienia dojelitowego. 35 Jedną z częstszych obserwacji czynionych w oddziałach noworodkowych jest wykazywana przez noworodki trudność nadążania za przepływem mleka przy wprowadzaniu karmienia doustnego. W związku z tym zasugerowano, aby przy rozpoczynaniu karmienia doustnego u wcześniaków, zwłaszcza urodzonych przed 30. tygodniem ciąży, stosować ograniczone parametry przepływu mleka. 36,37 W przypadku dzieci karmionych doustnie stwierdza się lepszą stabilność fizjologiczną w okresie karmienia piersią w porównaniu z karmieniem przy użyciu butelki ze zwykłym smoczkiem. Karmienie piersią wymaga od niemowlęcia naturalnego odruchu ssania, stwarzając tym samym mniej problemów fizjologicznych dla rosnących wcześniaków. 38,39 Na przykład natlenowanie krwi podczas karmienia piersią jest wyższa niż w przypadku karmienia butelką ze zwykłym smoczkiem. 40-42 Wstrzymywanie oddechu spowodowane przełykaniem zmniejsza minutową wentylację płuc; szybszy przepływ mleka prowadzi do częstszego przełykania, a tym samym bardziej istotnego przerwania oddechu. 43,44 Szybki przepływ mleka może prowadzić do jego przedostania się do dróg oddechowych i zakrztuszenia, zwłaszcza u wcześniaków. 37 Stres i niskie natlenowanie krwi mogą mieć niekorzystny wpływ na rozwój niemowlęcia. Modyfikacja tradycyjnych protokołów karmienia u zdrowych wcześniaków może zmniejszyć liczbę dni wymaganych na przejście od karmienia dojelitowego do karmienia doustnego, utrzymać wzrost dziecka i skrócić czas hospitalizacji. 45 Na przykład wcześniaki, u których stosowano stymulację ssania bez podawania składników odżywczych charakteryzowały się znacznym skróceniem czasu przejścia od karmienia sondą do karmienia butelką, skróceniem okresu hospitalizacji i lepszymi wynikami karmienia butelką. 46 MEDELA 7

Aby niemowlę mogło być karmione doustnie, musi być w stanie utrzymać się w stanie rozbudzenia, koordynować ssanie, przełykanie i oddychanie oraz utrzymywać stabilność sercowo-oddechową w okresie wymaganym na przyjęcie objętości pokarmu, zapewniającej energię odpowiednią dla wzrostu. 47 Choć zdrowe dzieci urodzone w terminie posiadają ww. umiejętności, nie posiadają ich często wcześniaki bez pełnego rozwoju układu nerwowego (w wieku poniżej 32-34 tygodni PMA). Tak więc, choć karmienie piersią jest ewidentnie najlepszą opcją dla niemowląt, może nie zawsze być możliwe. W takich przypadkach bardzo użyteczny byłby smoczek o zróżnicowanej konstrukcji, którego funkcjonalność byłaby zbliżona do mechanizmu ssania piersi. Jego użyteczność byłaby szczególnie wysoka u wcześniaków z dysplazją oskrzelowo-płucną, charakteryzujących się znacznym obniżeniem natlenowania krwi w trakcie i bezpośrednio po zakończeniu karmienia butelką. 48 W świetle wysokich dobowych kosztów pobytu na noworodkowym oddziale intensywnej opieki medycznej jest oczywiste, że najskuteczniejszym sposobem na obniżenie kosztów jest skrócenie pobytu. 49 Ponieważ wypis ze szpitala zależy w dużej mierze od zdolności do całkowitego karmienia doustnego, 49 skrócenie czasu hospitalizacji można osiągnąć poprzez wcześniejsze przejście na karmienie oparte wyłącznie na ssaniu. Zatem badania naukowe powinny dążyć do znalezienia jak najskuteczniejszej metody wspomagania przejścia do naturalnego karmienia doustnego tak, aby matka i niemowlę jak najszybciej osiągnęli cel wyznaczany wszystkim niemowlętom: pełne korzystanie z karmienia piersią. 8 MEDELA

Odpowiedź na wyzwanie Potrzeba opracowania zestawu do karmienia szpitalnego, pozwalającego wcześniakom i słabym niemowlętom na osiągnięcie zdolności do karmienia piersią w przyszłości jest oczywista. Istnieje potrzeba dostępności zestawu, który łączy najskuteczniejsze strategie poprawy umiejętności karmienia doustnego: ćwiczenie budowania podciśnienia 46 i własne tempo jedzenia. 37 Byłby to zestaw do karmienia oparty na naturalnym odruchu ssania, w szczególności na równoległym ruchu języka i zastosowaniu podciśnienia wraz z możliwością utrzymania wyjściowego podciśnienia w celu zassania i przełknięcia pokarmu oraz wzięcia oddechu. Poprawa umiejętności ssania nie tylko przyspiesza przejście na karmienie oparte wyłącznie na ssaniu, a tym samym skraca hospitalizację, ale co istotne, zmniejsza ryzyko jatrogennych zakażeń i innych zdarzeń niepożądanych, zmniejsza obciążenie ponoszone przez rodziny i społeczeństwo, pozwala na szybszy powrót matki z dzieckiem do rodziny oraz ułatwia nawiązywanie właściwych interakcji i więzi między matką a niemowlęciem. 50 Może również zmniejszać długoterminowe trudności/zaburzenia związane z karmieniem. 26 W celu dokładnego zbadania tych problemów, firma Medela nawiązała współpracę ze Szpitalem Króla Edwarda i Uniwersytetem Zachodniej Australii w Perth. Profesor Karen Simmer, neonatolog, przeprowadziła randomizowane badanie z grupą kontrolną, w którym wzięło udział 100 wcześniaków (Rycina 2). Niemowlęta wytypowane do badania, których matki zamierzały karmić piersią były w wieku od 25 do 34 tygodnia PMA (średnio 31 tygodni). Zgodę na włączenie do badania otrzymano w przypadku 97 niemowląt, które zostały zrandomizowane do dwóch grup: interwencyjnej (n=51) oraz grupy kontrolnej (n=46). Co ważne, plan badania był w swojej istocie pragmatyczny: jedyną interwencją różniącą obie grupy było zastosowanie zestawu do karmienia. Nie wprowadzano jakichkolwiek zmian w procedurach szpitalnych czy w praktyce opieki. Pierwszą opcją karmienia dla wszystkich noworodków było karmienie piersią. W przypadku, gdy wymagane było dokarmianie, w grupie interwencyjnej zastosowano badany zestaw do karmienia (zestaw Calmita, opracowany przez firmę Medela), podczas gdy w grupie kontrolnej stosowano standardową procedurę szpitalną (zwykły, typowy smoczek dla wcześniaków). Dodatkowo niemowlęta z obu grup mogły być przenoszone z wcześniejszego miejsca przeprowadzania badania, na kolejny oddział, zanim zostały wypisane do domu, zgodnie ze zwykłą procedurą szpitalną. Identyfikacja i włączenie do badania. Do badania wyznaczono 100 niemowląt. W przypadku 3 niemowląt nie zdecydowano się na udział w badaniu. Zidentyfikowano 100 wcześniaków w wieku 32-34 tyg. PMA Randomizacja. Niemowlęta przypisano losowo do grupy interwencyjnej (A, badany zestaw Calmita) lub grupy kontrolnej (B, standardowy smoczek). Grupa A Interwencja n = 51 Grupa B Kontrola n = 46 USG, n = 37 Dokonywano pomiarów podciśnienia w jamie ustnej oraz obrazowania USG podczas karmienia piersią oraz podczas karmienia przy użyciu badanego zestawu Calmita. Rycina 2 Protokół badania MEDELA 9

Wyniki randomizowanego badania z grupą kontrolną* Stosowanie badanego zestawu do karmienia Calmita skutkuje skróceniem okresu pobytu dziecka w szpitalu W grupie badanej, w której zastosowano zestaw do karmienia Calmita, stwierdzono skrócenie całkowitego okresu pobytu w szpitalu o 2,5 doby w stosunku do grupy kontrolnej (p<0,05). Dlatego też dzieci z grupy badanej były w dniu wypisu średnio o 2,5 doby młodsze (licząc ich skorygowany wiek ciążowy), niż noworodki w grupie kontrolnej (p<0,05) (rycina 3, kolor purpurowy). Jednym z istotnych kryteriów wypisu wcześniaka ze szpitala jest skuteczne karmienie oparte wyłącznie na ssaniu. Zatem stwierdzone, istotne statystycznie skrócenie okresu pobytu w szpitalu pacjentów z grupy badanej można tłumaczyć związkiem pomiędzy karmieniem tych dzieci zestawem Calmita i osiągnięciem przez nie umiejętności pełnego karmienia opartego na ssaniu (odstawienie żywienia przez sondę) o 3,8 dnia wcześniej, niż przez niemowlęta z grupy kontrolnej. Prawdopodobną przyczyną tego był fakt, że okres przechodzenia na karmienie oparte wyłącznie na ssaniu skrócił się w grupie, w której zastosowano zestaw Calmita o 3,8 dnia (p=19, rycina 3, kol. turkusowy, średni skorygowany wiek ciążowy przy włączeniu karmienia opartego na ssaniu: 33 tyg.). Redukcja w przypadku testowanego zestawu do karmienia (w dniach) Rycina 3 Skrócenie okresu pobytu dziecka w szpitalu (w dniach) związane ze stosowaniem zestawu Calimta. Kolumna Pełne karmienie oparte na ssaniu (FSF-full suck feeds- kol. turkusowy) oznacza skrócenie okresu przechodzenia od włączenia tego rodzaju karmienia do osiągnięcia pełnego karmienia przez ssanie i wiek, w którym pełne karmienie oparte na ssaniu zostało osiągnięte. Kolumna Długość pobytu w szpitalu (LOS lenght of stay, kol.purpurowy) oznacza skrócenie całkowitej długości okresu pobytu dziecka w szpitalu i wieku w dniu wypisu ze szpitala. Dla dzieci w grupie kontrolnej średni okres przejściowy od rozpoczęcia żywienia doustnego do karmienia opartego na ssaniu wynosił 27 dni, a osiągnięcie pełnego karmienia w oparciu o ssanie (odstawienie karmienia przez sondę) następowało średnio w 36,8 skorygowanego tyg. postkoncepcyjnego. Średnia długość pobytu w szpitalu do dnia wypisu, przeciętnie w 37,7 tyg., wynosiła 47 dni. *Simmer, K., Kok, C., Nancarrow, K., Hepworth, A.R. Improving transition time from tube to sucking feeds In breastfeeding preterm infants Novel test study. Manuscript in preparation. [Poprawa czasu przejścia od karmienia przez sondę żołądkową do karmienia z wykorzystaniem ssania u wcześniaków badanie nowego rodzaju smoczka]. Manuskrypt w przygotowaniu. 10 MEDELA

Badanie z użyciem zestawu Calmita wpłynęło korzystnie na karmienie piersią badanych noworodków w trakcie ich pobytu szpitalu Przy wypisie z oddziału, gdzie prowadzono test z zestawem Calmita, noworodki z grupy badanej istotnie statystycznie częściej ssały pierś (p<0,05). Również przy wypisie do domu obserwowano w tej grupie wzrost częstości karmienia z piersi, choć już nieistotny statystycznie (p>0,10) (rycina 4). 100 p<0.05 p=0.10 % niemowląt of infants performing karmionych piersią any w breastfeeding jakikolwiek sposób 80 60 40 20 Grupa interwencyjna Grupa kontrolna PRS Primary Research Site [Oddział gdzie rozpoczęto badanie] 0 Wypis z PRS (oddziału, gdzie rozpoczęto badanie) Wypis do domu Rycina 4 Częstość jakiegokolwiek ssania piersi w grupie badanej i kontrolnej przy wypisie z oddziału, gdzie prowadzono test (96% vs 78%, p<0,05) i przy wypisie do domu (90% vs 76%, p=0,10). Z oddziału, gdzie prowadzono badanie noworodki były wypisywane albo bezpośrednio do domu (gr. badana n=15, gr. kontrolna n=21), albo na inny oddział (gr. badana n=36, gr. kontrolna n=25). Proporcja dzieci wypisywanych bezpośrednio do domu lub przenoszonych na inny oddział była statystycznie podobna w obu grupach. Wypis do domu (Discharge home) oznacza wszystkie noworodki, bez względu na to, czy były one wypisywane z pierwotnego oddziału, gdzie prowadzono test, czy też z kolejnego oddziału. Przyczyny lepszych wyników w ssaniu piersi w grupie badanej mogą być związane z aktywnością mechaniczną i ruchomością języka realizowaną przez noworodki z grupy badanej podczas karmienia testowanym zestawem. 51 Rycina 5 pokazuje, że wzorzec ruchów języka podczas karmienia testowanym zestawem był podobny do aktywności podczas ssania piersi. Fakt, że dzieci te nie uczyły się odmiennej, nienaturalnej techniki karmienia, mógł mieć pozytywny wpływ na podjęcie przez nie karmienia z piersi w czasie pobytu w szpitalu. średnica brodawki (mm) język w pozycji dolnej (pierś) język w pozycji górnej (pierś) język w pozycji dolnej (ZB) język w pozycji górnej (ZB) odległość od wierzchołka brodawki (mm) Rycina 5 Podobna technika ssania (pierś w porównaniu z badanym zestawem): równoległe ruchy języka które mają miejsce podczas karmienia piersią obserwowano również podczas karmienia badanym zestawem (ZB). Wykres przedstawia średnice brodawki sutkowej i zestawu w punktach położonych wzdłuż brodawki/zestawu, począwszy od punktu położonego 2 mm od wierzchołka (0 mm), w przypadku, gdy język znajduje się w położeniu górnym i dolnym. 51 MEDELA 11

Argumenty na rzecz stosowania zestawów Calmita Zestaw Calmita to opracowane w oparciu o wyniki badań naukowych rozwiązanie pozwalające karmionym w szpitalu noworodkom na wyćwiczenie i stosowanie indywidualnego, własnego modelu ssania. Wbudowany zawór podciśnieniowy pozwala niemowlęciu samemu decydować, kiedy przyjmować pokarm, a kiedy przerywać jego przyjmowanie. Mleko zaczyna płynąć, gdy niemowlę wytworzy określone podciśnienie. Noworodek wypracowuje swój własny rytm ssania, pobierając właściwe dla siebie ilości mleka w indywidualnym tempie. Korzystanie z zestawów Calmita umożliwia znaczące skrócenie pobytu w szpitalu, pomagając niemowlęciu wcześniej spełnić kryteria kwalifikujące do wypisu. Przejście na karmienie oparte wyłącznie na ssaniu jest kluczowym kryterium wypisu z wielu noworodkowych oddziałów intensywnej opieki medycznej. Konstrukcja zestawów Calmita, umożliwiająca wykonywanie czynności mechanicznych i ruchów języka podobnych do wykonywanych przy karmieniu piersią, pozwala noworodkom na wyraźnie wcześniejsze przejście na karmienie oparte wyłącznie na ssaniu. Wraz z przyspieszeniem przejścia od karmienia enteralnego do karmienia całkowicie doustnego następuje zmniejszenie liczby dni z założoną sondą żołądkową, co zmniejsza ryzyko zakażenia jatrogennego. Technologia zastosowana w smoczkach Calmita pozwala noworodkom na wypracowanie naturalnej techniki ssania, umożliwiając wykonywanie czynności mechanicznych i ruchów języka podobnych do wykonywanych przy karmieniu piersią. 51 Niemowlęta korzystające z zestawów Calmita nie muszą uczyć się nienaturalnej techniki karmienia, co wspomaga i umożliwia późniejsze karmienie piersią. W przypadku zestawów Calmita zaobserwowano zwiększenie odsetka niemowląt karmionych piersią przy wypisie. Calmita Starter z pojemnikiem na siarę o pojemności 35 ml Zestawy Calmita są dostępne w dwóch wersjach różniących się progowymi wartościami podciśnienia, wymaganymi do otwarcia zaworu podciśnieniowego. Wartości te odpowiadają rozwojowi umiejętności ssania u niemowlęcia i umożliwiają wyćwiczenie u noworodków techniki ssania ze stopniowym wypracowywaniem umiejętności. Należy używać odpowiedniej wersji zestawu Calmita w zależności od zdolności noworodka do wytworzenia podciśnienia w jamie ustnej. Zestawy Calmita Starter (białe) charakteryzują się niską wartością progową podciśnienia wymaganego do otwarcia zaworu podciśnieniowego i są właściwe do stosowania u wcześniaków podczas przechodzenia z karmienia dojelitowego na karmienie doustne oraz u późnych wcześniaków i noworodków urodzonych w terminie, które są w stanie zbudować niewielkie podciśnienie. Kiedy niemowlęta będą w stanie wytworzyć wymagane podciśnienie w jamie ustnej, mogą przejść na stosowanie zestawów Calmita Advanced (żółtych), charakteryzujących się umiarkowaną wartością progową podciśnienia wymaganego do otwarcia zaworu podciśnieniowego. U późnych wcześniaków i niemowląt urodzonych w terminie niezdolnych do ssania piersi, karmienie można rozpocząć od razu od zestawu Calmita Advanced. Calmita Advanced z butelką jednorazową 80 ml 12 MEDELA

Zestawy Calmita (wymiary są jednakowe dla obu rodzajów) są możliwe do uchwycenia nawet przez małe wcześniaki. Długość doustnej części zestawu Calmita została wyznaczona w oparciu o wymiary podniebienia twardego u płodu w 32. tygodniu ciąży. 52 Odpowiedni kształt i promień podstawy zestawów Calmita umożliwia różne pozycje uchwycenia smoczka, odpowiadające indywidualnemu rozwojowi twarzoczaszki dziecka. Niemowlęta powinny wypracować własny sposób uchwycenia zestawu, tak aby wierzchołek części doustnej smoczka umieszczony był kilka milimetrów od połączenia podniebienia twardego i miękkiego, co pozwala na wytworzenie przedniego uszczelnienia, tak jak podczas karmienia piersią. 14 Zestaw Calmita to nowoczesne rozwiązanie w przypadku karmienia szpitalnego, które można stosować w celu ułatwienia przechodzenia na karmienie doustne u niemowląt z trudnościami ze ssaniem, wynikającymi nie tylko z wcześniactwa, ale również z niskiej wydolności i/lub nieskoordynowanego wzorca ssania/przełykania/oddychania. W sytuacjach, w których niemożliwe jest bezpośrednie karmienie piersią w szpitalu, zestawy Calmita umożliwiają niemowlętom stosowanie naturalnej techniki ssania, jak w przypadku piersi, co wspomaga i zabezpiecza możliwość karmienia piersią w przyszłości. I I I Wcześniejsze wypisy ze szpitala Stosowanie zestawów Calmita znacznie skraca okres hospitalizacji pomagając niemowlętom we wcześniejszym osiągnięciu kryteriów wymaganych do wypisu. Przejście na skuteczne karmienie oparte wyłącznie na ssaniu jest jednym z głównych kryteriów wypisu z wielu Noworodkowych Oddziałów Intensywnej Opieki Medycznej. Imitacja naturalnego karmienia Podciśnieniowy zawór w zestawach Calmita umożliwia korzystanie z naturalnej techniki ssania, ponieważ to niemowlę kontroluje przepływ mleka. W związku z tym, jest ono w stanie przerwać ssanie i wziąć oddech w czasie, kiedy przepływ mleka jest zatrzymany. Zwiększenie odsetka niemowląt karmionych piersią Stosowanie zestawów Calmita zwiększa szansę na karmienie niemowlęcia piersią w przyszłości. Dzięki umożliwieniu podobnej, jak w przypadku piersi techniki uchwycenia i ssania, zestawy Calmita wspomagają i zabezpieczają możliwość karmienia piersią. I Niezawodność, bezpieczeństwo i łatwość stosowania Jakość i prostota konstrukcji zestawów Calmita zapewniają stałe przepływy, bezpieczne stosowanie, łatwą obsługę i szczelne dopasowanie do szerokiej gamy produktów firmy Medela. Więcej informacji na temat zestawów Calmita można uzyskać pod adresem www.medela-calmita.com MEDELA 13

Bibliografia 1 Christensson,K. et al. Temperature, metabolic adaptation and crying in healthy full-term newborns cared for skln-to-skin or in a cot. Acta Paediatr 81, 488-493 (1992). 2 Christensson,K., Cabrera.T., Christensson,E., Uvnas-Moberg.K., & Winberg.J. Separation distress call in the human neonate in the absence of maternal body contact. Acta Paediatr 84, 468-473 (1995). 3 Michelsson,K., Christensson,K., Rothganger,H., & Winberg,J. Crying in separated and non-separated newborns: sound spectrographic analysis. Acta Paediatr 85, 471-475 (1996). 4 Winberg,J. Mother and newborn baby: mutual regulation of physiology and behavior a selective review. Dev Psychobiol 47, 217 229 (2005). 5 Goldman,A.S., Chheda,S., & Garofalo,R. Evolution of immunologic functions of the mammary gland and the postnatal development of immunity. Pediatr Res 43, 155 162 (1998). 6 Callen,J. & Pinelli,J. A review of the literature examining the benefits and challenges, incidence and duration, and barriers to breastfeeding in preterm Infants. Adv Neonatal Care 5, 72-88 (2005). 7 WHO & UNICEF. Global strategy for infant and young child feeding (World Health Organization, Geneva, 2003). 8 Riordan,J. The biological specificity of breastmilk in Breastfeeding and Human Lactation (eds. Riordan.J. & Wambach.K.) 117 161 (Jones and Bartlett, Sudbury, 2010). 9 American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 129, e827 e841 (2012). 10 Kuschel,C.A. & Harding,J.E. Multlcomponent fortified human milk for promoting growth in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev CD000343, 1 45 (2004). 11 Heimann,H. & Schanler,R.J. Enteral nutrition for premature infants: The role of human milk. Semin Fetal Neonatal Med 12, 26-34 (2007). 12 Nevllle,M.C. et al. Lactation and neonatal nutrition: Defining and refining the critical questions. J Mammary Gland Biol Neoplasia 17, 167-188 (2012). 13 Ramsay,D.T., Kent,J.C., Hartmann,R.A., & Hartmann,P.E. Anatomy of the lactating human breast redefined with ultrasound imaging. J Anat 206, 525-534 (2005). 14 Geddes,D.T., Kent,J., Mitoulas,L., & Hart-mann,P.E. Tongue movement and intra-oral vacuum in breastfeeding infants. Early Hum Dev 84, 471 477 (2008). 15 Labbok,M.H. & Hendershot,G.E. Does breast-feeding protect against malocclusion? An analysis of the 1981 Child Health Supplement to the National Health Interview Survey. Am J Prev Med 3, 227-232 (1987). 16 Simpson,C., Schanler,R.J., & Lau,C. Early introduction of oral feeding In preterm infants. Pediatrics 110, 517-522 (2002). 17 Palmer,B. The influence of breastfeeding on the development of the oral cavity: a commentary. J Hum Lact 14, 93-98 (1998). 18 Palmer,B. Occlusion: the key to dentistry. http://www.brianpalmerdds.com/occlusion. htm. (2004). 19 Davis,D.W. & Bell,P.A. Infant feeding practices and occlusal outcomes: a longitudinal study. J Can Dent Assoc 57, 593-594 (1991). 20 Inoue,N., Sakashita,R., & Kamegai,T. Reduction of masseter muscle activity in bottle-fed babies. Early Hum Dev 42, 185 193 (1995). 21 Williamson,I.G., Dunleavey,J., & Robinson,D. Risk factors in otitis media with effusion. A 1 year case control study in 5-7 year old children. Fam Pract 11, 271 274 (1994). 22 Lawrence,R.A. & Lawrence,R.M. Breastfeeding: a guide for the medical profession (Elsevier Mosby, Maryland Heights, MO, 2011). 23 Broad,R.E. The effects of infant feeding on speech quality. N Z Med J 76, 28 31 (1972). 24 Broad,F.E. Further studies on the effects of infant feeding on speech quality. N Z Med J 82, 373 376 (1975). 25 Neiva,F.C., Cattoni,D.M., Ramos,J.L., & Issler,H. [Early weaning: implications to oral motor development], J Pediatr (Rio J) 79, 7 12 (2003). 26 Fucile,S., Gisel,E., Schanler,R.J., & Lau, C.A controlled-flow vacuum-free bottle system enhances preterm infants nutritive sucking skills. Dysphagia 24, 145 151 (2009). 27 McGuire,W., Henderson,G., & Fowlle,P.W. Feeding the preterm infant. BMJ 329, 1227 1230 (2004). 28 Lemons,R.K. & Lemons,J.A. Transition to breast/bottle feedings: the premature Infant. J Am Coll Nutr 15, 126 135 (1996). 29 Dougherty,D. & Luther,M. Birth to breast - a feeding care map for the NICU: helping the extremely low birth weight infant navigate the course. Neonatal Netw 27, 371 377 (2008). 30 Neifert,M. & Seacat,J. Practical aspects of breast feeding the premature infant. Perinatology-Neonatology 12, 24 30 (1988). 31 Meier,P. & Brown,L.R. State of the science. Breastfeeding for mothers and low birth weight infants. Nurs Clin North Am 31, 351 365 (1996). 32 Cregan,M., De Mello,T., Kershaw,D., McDougall,K., & Hartmann,P.E. Initiation of lactation In women after preterm delivery. Acta Obstet Gynecol Scand 81, 870-877 (2002). 33 Hartmann,P.E. & Ramsay,D.T. Mammary anatomy and physiology In Feeding and nutrition in the preterm infant (eds. Jones,E. & Klng.C.) 5368 (Elsevier Churchill Livingstone, Oxford, 2005). 14 MEDELA

34 Rapley,G. Keeping mothers and babies together breastfeeding and bonding. RCM Midwives 5, 332 334 (2002). 35 Poets,C.R, Langner,M.U., & Bohnhorst,B. Effects of bottle feeding and two different methods of gavage feeding on oxygenation and breathing patterns in preterm infants. Acta Paediatr 86. 419-423 (1997). 36 Lau,C., Sheena,H.R., Shulman,R.J., & Schanler,R. Oral feeding in low birth weight infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 130, 561 569 (1997). 37 Lau,C. & Schanler,R.J. Oral feeding in premature infants: advantage of a self-paced milk flow. Acta Paediatr 89, 453 459 (2000). 38 Howard,C.R. et al. Physiologic stability of newborns during cup- and bottle-feeding. Pediatrics 104, 1204 1207 (1999). 39 Aguayo,J. Maternal lactation for preterm newborn Infants. Early Hum Dev 65 Suppl, S19 S29 (2001). 40 Meier,P. & Anderson,G.C. Responses of small preterm infants to bottle- and breast-feeding. MCN Am J Matern Child Nurs 12, 97 105 (1987). 41 Meier,P. Bottle- and breast-feeding: effects on transcutaneous oxygen pressure and temperature in preterm infants. Nurs Res 37, 36 41 (1998). 42 Chen,C.H., Wang,T.M., Chang,H.M., & Chi,C.S. The effect of breast- and bottlefeeding on oxygen saturation and body temperature In preterm Infants. J Hum Lact* 16, 21 27 (2000). 43 Meier,P.P. Breastfeeding in the special care nursery. Prematures and infants with medical problems. Pediatr Clin North Am 48, 425 442 (2001). 45 Medhurst.A. Feeding protocols to Improve the transition from gavage feeding to oral feeding in healthy premature infants: a systematic review. Evidence in Health Care Reports 3, 1 25(2005). 46 Pinelli,J. & Symington,A.J. Non-nutritive sucking for promoting physiologic stability and nutrition in preterm infants (Review). Cochrane Database Syst Rev CD001071, 1-34 (2005). 47 American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn. Hospital discharge of the high-risk neonate. Pediatrics 122, 1119-1126 (2008). 48 Garg,M.,Kurzner,S.I., Bautista,D.B., & Keens,T.G. Clinically unsuspected hypoxia during sleep and feeding in infants with bronchopulmonary dysplasia. Pediatrics 81, 635 642 (1988). 49 Richardson,D.K. et al. A critical review of cost reduction in neonatal intensive care. II. Strategies for reduction. J Perinatol 21, 121-127 (2001). 50 Lau,C. Effects of stress on lactation. Pediatr Clin North Am 48, 221 234 (2001). 51 Geddes,D.T.,Nancarrow,K., Kok,C.H., Hepworth,A., & Simmer,K. Investigation of milk removal from the breast and a novel teat in preterm infants [poster]. 16th International Society for Research on Human Milk and Lactation Conference, 27 September 1 October 2012, Trieste, Italy (2012). 52 Sherer,D.M., Sokolovski,M., Santoso,P.G., Dalloul,M., & Abulafia,O. Nomograms of sonographic measurements throughout gestation of the fetal hard palate width, length and area. Ultrasound Obstet Gynecol 24, 35 41 (2004). 44 Goldffeld,E.C., Richardson,M.J., Lee,K.G., & Margetts.S. Coordination of sucking, swallowing, and breathing and oxygen saturation during early Infant breast-feeding and bottle-feeding. Pediatr Res 60, 450 455 (2006). MEDELA 15

www.medela.com Medela AG Lättichstrasse 4b 6341 Baar, Switzerland www.medela.com Medela Polska Sp. z o.o. ul. Lewinowska 8 03-684 Warszawa Tel./Fax: +48 22 864 38 65 Tel. +48 22 865 12 50 info@medela.pl www.medela.pl Uwaga: Niniejszy dokument nie obowiązuje na rynku w USA. Medela AG/200.7747/2014-01/A