Zasady chirurgii onkologicznej Lek. Krzysztof Szewczyk Katedra Onkologii i Klinika Onkologii Ginekologicznej Akademii Medycznej we Wrocławiu Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu WSPÓŁCZESNE METODY TERAPII NOWOTWORÓW 1. CHIRURGIA 2. RADIOTERAPIA 3. CHEMIOTERAPIA 4. HORMONOTERAPIA 5. IMMUNOTERAPIA 6. TERAPIA GENOWA ODWRÓCENIE I INGERENCJA W PROCES: AKTYWACJA PROTOONKOGENU DO ONKOGENU Z RÓWNOCZESNĄ INAKTYWACJĄ GENÓW SUPRESOROWYCH onkologiczna Leczenie chirurgiczne nowotworów: a) radykalne b) paliatywne c) objawowe d) redukcyjne ( debulking ) e) sprawdzające ( second look surgery ) f) diagnostyczne g) inne zabiegi chirurgiczne RADYKALNE ZABIEGI CHIRURGICZNE a) leczenie radykalne usuniecie zmiany nowotworowej z zachowaniem radykalności mikroskopowej i makroskopowej (resekcje R0, R1, R2) leczenie mające na celu trwałe wyleczenie najczęściej kwalifikuje się pacjentów z zaawansowaniem miejscowym lub regionalnym, bez przerzutów odległych Radykalny zabieg operacyjny- usunięcie guza w jednym bloku z zachowaniem marginesu tkanek zdrowych, z jednoczesnym usunięciem regionalnych węzłów chłonnych /np. mastektomia, hemikolektomia/ Radykalny ograniczony zabieg operacyjnyzachowanie zajętego narządu- w przypadku małych guzów lub o niewielkiej złośliwości /zwykle stosuje się leczenie uzupełniające-radioterapia/; np. BCT piersi, rak odbytnicy, rak nerki, rak krtani 1
RADYKALNE ZABIEGI CHIRURGICZNE Radykalny rozszerzony zabieg chirurgiczny- oprócz usunięcia guza wraz z dorzeczem chłonnym usuwa się pozaregionalne węzły chłonne lub sąsiednie narządyrozszerzenie konieczne dla wyleczenia, np. rak jajnika, rak żołądka Zabiegi superradykalne- wykonywane rzadko, np. wytrzewienie, hemipelwektomia b) leczenie paliatywne zakłada, że z uwagi na zaawansowanie kliniczne lub złośliwość nie ma możliwości trwałego wyleczenia ma na celu usunięcie zmian powodujących duże dolegliwości u chorego lub ratuje czasowo życie np. usuniecie zmian powodujących niedrożność, krwawienie (amputacja kończyny), dekompresja ucisku rdzenia kręgowego c) leczenie objawowe nie wpływa na przebieg procesu nowotworowego ma na celu poprawę komfortu przeżycia nie przedłuża życia, a jedynie znosi lub łagodzi niektóre objawy choroby jak ból, krwawienie, zaparcia d) leczenie redukcyjne ( debulking )- usuniecie głównej masy guza (cytoredukcja), w nadziei, że chemioterapia lub napromienianie zahamuje lub wyleczy małe pozostałości nowotworu (w nowotworach jajnika) e) leczenie sprawdzające ( second look surgery )- stosowane w celu sprawdzenia czy nie następuje nawrót choroby; przede wszystkim w nowotworach jajnika, jądra i jelita grubego f) chirurgia diagnostycznazabiegi wykonywane w celu ustalenia stopnia zaawansowania biopsje (oszczędne preparowanie, odpowiednie usytuowanie cięcia, wycinek z pogranicza tkanek prawidłowych i zmienionych) laparotomia zwiadowcza, laparoskopia g) inne zabiegi chirurgicznekriochirurgia, elektrokoagulacja, laseroterapia, dimer argonowy, fotokoagulacja, chirurgia bólu NIEWYLECZALNOŚĆ A NIEOPERACYJNOŚĆ Niemożność wyleczenia nowotworu nie jest jednoznaczna z jego nieoperacyjnością! Mały guz z przerzutami jest operacyjny, ale jednocześnie niewyleczalny! Przyczyny nieoperacyjności: - zły stan ogólny - warunki miejscowe- lokalizacja w sąsiedztwie ważnych życiowo narządów, niemożliwych do usunięcia 2
Aseptyka onkologiczna w chirurgii Aseptyka onkologiczna w chirurgii usuwanie nowotworu w całości usuwa się ognisko wraz z dorzeczem węzłów chłonnych w jednym bloku (resekcje en block ) z zachowaniem odpowiedniego marginesu tkanek zdrowych (potwierdzonego histopatologicznie) dokładność śródoperacyjnej oceny zaawansowania usuwanie barier biologicznych (powięzie) zachowanie zasad bezpieczeństwa i marginesu tkanek zdrowychcentralne podwiązywanie naczyń krwionośnych dorzecza zabiegu, non touch isolation zapobieganie wszczepom nowotworowympłukanie jam, minimum urazów i palpacji guza dodatkowe metody leczenia (skojarzonego)- neoadjuwantowa i adjuwantowa radio- i chemioterapia CHIRURGIA ONKOLOGICZNA ZAPOBIEGANIE ZAPOBIEGANIE I SKRINING DIAGNOSTYKA (obrazowa i histologiczna) OCENA ZAAWANSOWANIA RADYKALNE LECZENIE RESEKCYJNE LECZENIE PALIATYWNE KONTROLA PO LECZENIU Od podstawowych nauk onkologicznych (biologia, genetyka, epidemiologia) Do leczenia chirurgicznego stanów przednowotworowych: -przedrakowych (polipy, colitis ulcerosa, FAP, HNOCC) -mutacji genetycznych (RET-MENII-thyreoidectomia, BRCA1/2 mastectomia, overiectomia) -metaplazji (przełyk Barreta) DIAGNOSTYKA HISTOLOGICZNA BIOPSJA CIEŃKOIGŁOWA BIOPSJA GRUBOIGŁOWA WYCINEK TUMOREKTOMIA BADANIE ŚRÓDOPERACYJNE ŁĄCZENIE TECHNIK: BAC/USG, biopsja mammotomiczna, laparoskopowe USG, VATS OCZEKIWANIA OD PATOLOGA SZCZEGÓŁOWY TYP TRUDNA CYTOLOGIA NOWOTWORU RECEPTORY STOPIEŃ ZŁOŚLIWOŚCI HORMONALNE MARGINESY (TAKŻE IMMUNOHISTOCHEMIA RADIALNE) ANALIZA MOLEKULARNA GRUBOŚĆ NACIEKANIA I ANALIZA GENETYCZNA CO NACIEKA LICZBA WĘZŁÓW USUNIĘTYCH I ZMIENIONYCH INNE SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE 3
PRZYKŁADY WERYFIKACJI RESEKCJA RADYKALNA Węzeł: chłoniak-excisio, rak-bac PP, UO: exc.probatoria, BAC Pierś: BAG, BAC Tkanki miękkie: exc.probatoria, BAC WYCIĘCIE MIEJSCOWE WYCIĘCIE BLOKOWE -z usunięciem węzłów niepodejrzanych (elektywne) -z usunięciem węzłów podejrzanych (selektywne) LECZENIE RESEKCYJNE OSZCZĘDZAJĄCE narządów (Halsted,Patey,BCT) (APR, AR, LE) i tkanek (węzeł wartowniczy) AGRESYWNE resekcje wielonarządowe, rozszerzone lymfadenektomie LYMFADENEKTOMIE (samodzielne, syn/metachroniczne) szyja (Crile`a), pachowa, zaotrzewnowa, pachwinowo-biodrowa RESEKCJE PRZERZUTÓW do płuc, wątroby, mózgu i innych lokalizacji -radykalne lub paliatywne RADYKALNOŚĆ RESEKCJI: R0 NOWOTWÓR USUNIĘTY RADYKALNIE Z MARGINESEM TKANEK NIEZMIENIONYCH (WOLNY MARGINES HISTOPATOLOGICZNY) R1 NOWOTWÓR USUNIĘTY MAKROSKOPOWO RADYKALNIE, ALE NIERADYKALNIE MIKROSKOPOWO (MARGINES ZAJĘTY) R2 NOWOTWÓR USUNIĘTY MAKRO I MIKROSKOPOWO NIERADYKALNIE SPECJALNE TECHNIKI LECZENIE PALIATYWNE ELEKTROCHIRURGIA (argon) KRIOCHIRURGIA TERMOABLACJA RADIOABLACJA ALKOHOLIZACJA LASER NÓŻ ULTRADŹWIĘKOWY NÓŻ WODNY STOMIE I OMINIĘCIA (drogi oddechowe, pokarmowe, moczowe) STENTY I ABLACJE (dr. żółciowe, dr. oddechowe) PUNKTACJE ODBARCZAJĄCE (jamy otrzewnej, opłucnej i osierdzia) RESEKCJE PALIATYWNE (toaletowe, p-bólowe, zapobiegające krwawieniom lub niedrożnościom) CHIRURGIA BÓLU (rhizotomia, chordotomia, neuroliza) 4
METODY INTERDYSCYPLINARNE CHIRURGIA ODTWÓRCZA I REKONSTRUKCYJNA UBYTKÓW POWŁOK, CZĘŚCI TWARZY, KOŃCZYN ULTRASONOGRAFIA ŚRÓDOPERACYJNA RADIOIMMUNODETEKCJA RADIOTERAPIA ŚRÓDOPERACYJNA CHEMIOTERAPIA ŚRÓDOPERACYJNA PIERSI BAŃKI ODBYTKICY I ZWIERACZY ODBYTU PĘCHERZA MOCZOWEGO NARZĄDÓW PŁCIOWYCH GŁÓWNE ZASADY CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ DOKŁADNA ZNAJOMOŚĆ ANATOMII I DOŚWIADCZENIE ZROBYTE W DOBRYM OŚRODKU PODSTAWĄ WŁAŚCIWEJ TECHNIKI CHIRURGICZNEJ PLANOWANIE ZABIEGU MUSI BYĆ ZAWSZE OPARTE O PRAWIDŁOWĄ OCENĘ ZAAWANSOWANIA NOWOTWORU LECZENIE SKOJARZONE (WIĘKSZOŚĆ NOWOTWORÓW) MUSI BYĆ USTALONE W MULTIDYSCYPLINARNYM ZESPOLE WG UZNANYCH STANDARDÓW POSTĘPOWANIA PRIMUM NON NOCERE CHOROBOWOŚĆ I ŚMIERTELNOŚĆ OKOŁOOPERACYJNA KONTROLOWANIE CHORYCH PO LECZENIU I ZNAJOMOŚCI WŁASNYCH WYNIKÓW (BLISKICH powikłania, I ODLEGŁYCH przeżycia i nawroty) PODSTAWĄ SAMOKRYTYCZNEJ OCENY ZAPOMINANIE PRAWDY CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ TYLKO RADYKALNA RESEKCJA (R0) MOŻE WYLECZYĆ CHOREGO. LICZENIE NA INNE METODY ZAWSZE PROWADZI DO NIEPOWODZEŃ PRZY BRAKU MOŻLIWOŚCI LUB UMIEJĘTROŚCI ZASTOSOWANIA NAJLEPSZEJ METODY SKIEROWAĆ CHOREGO DO INNEGO OŚRODKA (ETYKA!!) WPROWADZENIE NOWYCH METOD TYLKO W RAMACH KONTROLOWANYCH BADAŃ KLINICZNYCH DUŻA LICZBA WYKONANYCH OPERACJI NIE ŚWIADCZY AUTOMATYCZNIE O ICH WYSOKIEJ JAKOŚCI KRZYWA UCZENIA WYKONYWANIE UDANEJ JEDNEJ W ROKU ESOPHAGIECTOMII CZY PANKREATEKTOMII POPRAWIA TYLKO SAMOPOCZUCIE CHIRURGA JAKOŚĆ ŻYCIA CHOREGO MOŻE BYĆ WAŻNIEJSZA OD DŁUGOŚCI MEDYCYNA OPARTA NA DOWODACH NAUKOWYCH (EVIDENCEBASEK MEDICINE) WINNA BYĆ PODSTAWĄDZIAŁANIA CHIRURGA-ONKOLOGA Wiedza z randomizowanych badań klinicznych Wiedza ze szkoleń, sympozjów, zjazdów Wiedza podręcznikowa Wiedza z innych publikacji Wiedza od starszych kolegów Dziękuję za uwagę! 5