Załącznik Nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. Poprawa jakości powietrza na terenie gminy Łapy poprzez instalację kolektorów słonecznych oraz ogniw fotowoltaicznych na budynkach mieszkalnych NR EWIDENCYJNY: DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU Poprawa jakości powietrza na terenie gminy Łapy poprzez instalację kolektorów słonecznych oraz ogniw fotowoltaicznych na budynkach mieszkalnych Ja niżej podpisany/a deklaruję wolę uczestnictwa w Projekcie Poprawa jakości powietrza na terenie gminy Łapy poprzez instalację kolektorów słonecznych oraz ogniw fotowoltaicznych na budynkach mieszkalnych przygotowywanym przez Gminę Łapy planowanym do realizacji w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020 Oś Priorytetowa V: Gospodarka Niskoemisyjna; Działanie 5.1 Energetyka oparta na odnawialnych źródłach energii. 1. WYBÓR RODZAJU INSTALACJI: [] kolektor słoneczny [] ogniwo fotowoltaiczne [] łącznie kolektor słoneczny i ogniwo fotowoltaiczne 2. DANE DOTYCZĄCE MIEJSCA INSTALACJI Miejscowość... Ulica... Numer budynku... Nr Księgi wieczystej. Nr ewidencyjny działki Obręb geodezyjny. Tytuł prawny do nieruchomości: [] własność [] współwłasność [] najem/dzierżawa [] użytkowanie wieczyste [] inny (jaki?):. Rodzaj zabudowy: dom jednorodzinny: [] wolnostojący [] w zabudowie szeregowej Wymiary i charakterystyka budynku: [] w zabudowie bliźniaczej długość... [m] szerokość... [m] wysokość budynku od poziomu terenu do kalenicy... [m] kąt pochylenia dachu... [stopnie] rodzaj dachu: [] dwuspadowy [] kopertowy [] płaski
[] jednospadowy [] wielospadowy rodzaj pokrycia dachowego: [] blacha trapezowa [] blachodachówka [] dachówka ceramiczna [] gont bitumiczny [] płyty azbestowe [] dachówka betonowa [] inne (jakie?):. rok budowy.. liczba kondygnacji: wysokość kondygnacji: [m] powierzchnia ogrzewana budynku: [m 2 ] liczba osób w gospodarstwie domowym: Czy w budynku jest prowadzona działalność gospodarcza? [] TAK [] NIE Odległość budynku od najbliższego sąsiadującego budynku, drzewa lub innej przeszkody mogącej rzucać cień na dach budynku [m] Zużycie energii elektrycznej w 2016 r. na potrzeby własne (na podstawie faktur za zużytą energię elektryczną). [kwh/rok] 3. RODZAJ ISTNIEJĄCEGO ŹRÓDŁA CIEPŁA Rodzaj Moc kotłów [kw] Ilość spalonego paliwa [tony, m 3, l lub kwh] W 2016 r. W zimie 2016 r. Kocioł węglowy kw ton ton Inny, opalany węglem (np. piec kaflowy, kominkowy) kw ton ton Kocioł na olej opałowy kw litr litr Kocioł gazowy LPG kw m 3 m 3 Kocioł na biomasę (pellet/zrębek/słoma) kw ton ton Pompa ciepła kw kwh kwh Podwójny system grzewczy (jaki? rok produkcji kotłów): [] Węgiel gaz [] Węgiel olej opałowy [] Węgiel -. Rok produkcji kotłów kw kw ton m 3 ton m 3 kw kw ton m 3 ton m 3 kw kw ton r. r. ton
4. DANE WNIOSKODAWCÓW: WŁAŚCICIELA, WSPÓŁWŁAŚCICIELA, OSOBY POSIADAJĄCEJ PRAWO DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ 1 1) Nazwisko i imię... 2) Nazwisko i imię... 3) Nazwisko i imię... 1 niewłaściwe skreślić
4) Nazwisko i imię... 5. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY 1) Oświadczam, że jestem właścicielem / współwłaścicielem / posiadam prawo do dysponowania nieruchomością w okresie co najmniej 5 lat od zakończenia Projektu 2. 2) Mam świadomość, że energia elektryczna lub cieplna wytworzona w Instalacji musi być przeznaczona wyłącznie na potrzeby własne. Nie jest dopuszczalne wykorzystanie energii na potrzeby prowadzonej działalności gospodarczej, w tym działalności rolniczej. 3) Wyrażam zgodę na udostępnienie nieruchomości, na której ma być montowana Instalacja, w celu przeprowadzenia Weryfikacji Technicznej oraz w późniejszym okresie w związku ze zobowiązaniami wynikającymi z Projektu (przeglądy i serwisowanie Instalacji, inne czynności wymagające sprawdzenia funkcjonowania Instalacji, kontrole Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020 lub innych uprawnionych instytucji). 4) Wyrażam zgodę na bezpłatne użyczenie Gminie miejsca na wykonanie Instalacji w przypadku zakwalifikowania do dofinansowania na okres realizacji Projektu oraz przez co najmniej 5 lat od zakończenia Projektu. 5) W przypadku uzyskania dofinansowania na realizację Projektu przez Gminę Łapy, podpiszę z Gminą Umowę uczestnictwa w Projekcie, która będzie określała wzajemne zobowiązania organizacyjne i finansowe wynikające z zapisów umowy o dofinansowanie Projektu, zawartej pomiędzy Gminą a Instytucją Zarządzającą Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020. 6) Mam świadomość i wyrażam zgodę na to, że przez okres co najmniej 5 lat od zakończenia Projektu właścicielem Instalacji wykonanej na mojej nieruchomości będzie Gmina Łapy. 2 niewłaściwe skreślić
7) Wyrażam zgodę na podpisanie umowy przekazania przez Gminę prawa własności do wykonanej na mojej nieruchomości Instalacji po co najmniej 5 latach od zakończeniu Projektu. 8) Oświadczam, że pokryję wkład własny w wysokości 25% kosztów kwalifikowanych Projektu, powiększonych o podatek VAT i zobowiązuję się do wpłaty deklarowanej kwoty w terminie i na zasadach określonych w Regulaminie. 9) Przyjmuję do wiadomości, iż realizacja Projektu może wiązać się z dodatkowymi kosztami niekwalifikowanymi, wiążącymi się z dostosowaniem instalacji elektrycznej i/lub wodnej i/lub centralnego ogrzewania do wymagań instalacji urządzeń nie będących w zakresie realizacji Projektu oraz w całości zobowiązuję się je ponieść. 10) Upoważniam Gminę Łapy do reprezentowania mnie przed wszystkimi organami administracji publicznej w trakcie procedur formalno-prawnych związanych z inwestycją objętą Projektem. 11) Przyjmuję do wiadomości, że realizacja Projektu będzie możliwa pod warunkiem uzyskania przez Gminę dofinansowania w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata 2014 2020, w związku z tym nie mam prawa do roszczeń w stosunku do Gminy, jeżeli realizacja Projektu nie dojdzie do skutku. 12) Oświadczam, że zapoznałem się z treścią Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa ostatecznych odbiorców w Projekcie oraz Kryteriami wyboru ostatecznych odbiorców Projektu stanowiącymi załącznik nr 2 do Regulaminu. Akceptuję zapisy ww. dokumentów i nie wnoszę do nich uwag. 13) Oświadczam, że stan techniczny konstrukcji dachu pozwala na montaż na dachu Instalacji. W przeciwnym razie zobowiązuję się na własny koszt dostosować stan techniczny konstrukcji dachu umożliwiający zamontowanie Instalacji zgodnie z obowiązującymi przepisami i normami. 14) Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Gminę Łapy moich danych osobowych, zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach, dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury związanej z przystąpieniem do Projektu. Przyjmuję do wiadomości, że administratorem moich danych osobowych jest Gmina Łapy, a moje dane osobowe przetwarzane będą w celu uzyskania dofinansowania i rozliczenia Projektu. Zostałem poinformowany, że podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne oraz, że przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922 z późn. zm.). Czytelny podpis wszystkich Wnioskodawców: 1).... 2).... 3)... 4)...