. (miejscowość i data) (imię i nazwisko). (adres zamieszkania) (nr telefonu) W N I O S E K Dotyczy: Przystąpienia do realizacji operacji dotyczących budowy mikroinstalacji prosumenckich wykorzystujących odnawialne źródła energii, służących do wytwarzania energii w szczególności energii elektrycznej lub cieplnej z przeznaczeniem na potrzeby własne. Zwracam się z prośbą do Burmistrza Nowego Wiśnicza o objęcie w/w projektem mojej nieruchomości położonej w miejscowości. na działce o numerze ewidencyjnym.. (podpis i data) Załączniki do wniosku: - prawidłowo wypełniona ankieta - załącznik nr 1 - deklaracja uczestnictwa w projekcie - załącznik nr 2 - zgoda na realizację operacji przez Wykonawcę wybranego w drodze przetargu - załącznik nr 3 - oświadczenie o wysokości rocznej opłaty za energię elektryczną - załącznik nr 4 - oświadczenie właściciela lub współwłaściciela nieruchomości na realizację operacji ( montaż instalacji) bezpośrednią związanej z nieruchomością, - rzut (rysunek) połaci dachowej budynku z wymiarami dachu - zdjęcie elewacji budynku od strony południowej z widocznym dachem - kserokopia rachunków lub rozliczenie zużycia energii z Zakładem Energetycznym za okres 12 miesięcy 2014 roku
Załącznik nr 1 ANKIETA OSOBY FIZYCZNEJ WYRAŻAJĄCEJ CHĘĆ UDZIAŁU W PROGRAMIE WSPÓŁFINANSOWANYM W RAMACH PROGRAMU ROZWOJU OBSZARÓW WIEJSKICH NA LATA 2007-2013 - NA ZAKUP I MONTAŻ MIKROINSTALACJI PROSUMENCKICH Imię i nazwisko: (wszystkich właścicieli: telefon, adres e- mail) Adres/ nr działki Powierzchni użytkowa budynku (m 2 ) Budynek Rodzaj instalacji elektrycznej w budynku Charakterystyka Obiektu Miejsce montażu Kierunek pochylenia dachu Czy budynek posiada instalacje odgromową Czy na dachu są okna / kominy / itp. Wymiary dachu : Ilość zużywanej energii elektrycznej w skali roku [kwh] - nowy - w budowie.. - istniejący. - jednofazowa.. - trójfazowa.. - budynek mieszkalny jednorodzinny - budynek wielofunkcyjny. - inne.. - dach płaski.. - dach spadzisty. - fasada pionowa - inne.. - wschód... - południe. - zachód - północ. - południowy wschód - południowy zachód. - północny wschód. - północny zachód. - tak. - nie. - tak (wymienić jakie). - nie. - długość...[m] - szerokość... [m] - wysokość... [m] - nachylenie dachu... Średnia wysokość rachunku za energie elektryczną [zł/ okres] Planowana moc instalacji fotowoltaicznej do montażu [KW]
Uzasadnienie realizacji przedsięwzięcia (wraz z uwzględnieniem celowości zadania w Państwa gospodarstwie domowym) 1. CHARAKTERYSTYKA OBIEKTÓW BUDOWLANYCH WCHODZĄCYCH W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO Wyszczególnienie Obiekt A Obiekt B Rok budowy Posiadany tytuł prawny do obiektu (1) tak / nie tak / nie Technologia budowy (2) Powierzchnia ogrzewana w [m 2 ] Powierzchnia południowej ekspozycji dachu dla instalację wykorzystującą energię słońca w [m 2 ] Rodzaj pokrycia dachowego (3) Liczba osób Wykorzystanie gazu z butli tak / nie tak / nie Rodzaj ogrzewania Piec - drewno tak / nie tak / nie Piec - węgiel tak / nie tak / nie Kocioł węglowy tak / nie tak / nie Kocioł gazowy tak / nie tak / nie Kocioł olejowy tak / nie tak / nie Kocioł palet tak / nie tak / nie Instalacja solarna c.w.u. tak / nie tak / nie Bojler elektryczny c.w.u. tak / nie tak / nie Inny, wskazać jaki... (1) tytuł prawny do władania nieruchomością jest niezbędny do uzyskania przyłącza mikroinstalacji do sieci (najczęściej spotykanymi tytułami do władania nieruchomością są: prawo własności, prawo użytkowania wieczystego, użytkowanie, dzierżawa, najem, lub samoistne posiadanie), (2) technologia budowy - cegła, pustak, (3) rodzaju pokrycia dachowego - eternit, blacha, dachówka itp... 2. WYKAZ ENERGOCHŁONNYCH URZĄDZEŃ ELEKTRYCZNYCH W GOSPODARSTWIE DOMOWYM [KW] Rodzaj urządzenia Moc w [kw] Rodzaj urządzenia Moc w [kw] Lodówka Żelazko Zamrażalka Pralka Odkurzacz Silniki
Zmywarka Kuchenka elektryczna Kuchenka mikrofalowa Piekarnik elektryczny Hydrofor Czajnik elektryczny Grzejnik elektryczny Suma żarówek Prodiż Okap kuchenny Podgrzewacz wody (np. bojler) - o pojemności zbiornika (l)... - rodzaj zasilania ( np. grzałka 1- fazowa, 3 - fazowa)* * niepotrzebne skreślić Łączna moc wszystkich urządzeń:... kw 3. ZUŻYCIE ENERGII ELEKTRYCZNEJ W GOSPODARSTWIE DOMOWYM NA PODSTAWIE RACHUNKÓW ZA ENERGIĘ - 2014 R. Wyszczególnienie Zużycie w okresach rozliczeniowych (1) w 2014 r. Styczeń Luty Marzec Kwiecień Maj Czerwiec Lipiec Sierpień Wrzesień Październik Listopad Grudzień Razem w roku Zużycie rzeczywiste [kwh] Zużycie szacow ane [kwh] * niepotrzebne skreślić Moc umowna (przyłączeniowa) (2)... kw. (1) zużycie podać z podziałem na poszczególne okresy rozliczeniowe (miesięczne, dwumiesięczne lub kwartalne). (2) Moc umowna wynika z podpisanej umowy z operatorem systemu dystrybucyjnego oraz jest wyrażana w kw". Często występuje fakturach za energię pod pozycją moc umowna" lub w pozycji ilość" przy opłacie sieciowej stałej lub opłacie przejściowej - patrz załącznik.
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. z późn. zm.) informuje się, że: 1. Administratorem Państwa danych osobowych jest Urząd Miejski w Nowym Wiśniczu 2. Państwa dane osobowe przetwarzane będą w celu uzyskania dofinansowania na budowę mikroinstalacji prosumenckich. 3. Posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. 4. Podanie danych osobowych jest dobrowolne i determinuje możliwość uzyskania dofinansowania na budowę mikroinstalacji prosumenckich.... (podpis i data ) Oświadczenie: Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.) wyrażam/my zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w ankiecie celu uzyskania dofinansowania na budowę mikroinstalacji prosumenckich. (data i podpis)
Załącznik nr 2 DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE Ja/my, niżej podpisany/ni...... Legitymująca/cy się dowodem osobistym nr.. Legitymująca/cy się dowodem osobistym nr* Deklaruję/my chęć uczestnictwa w projekcie polegającym na budowie mikroinstalacji prosumenckiej na budynku mieszkalnym, w którym zamieszkuję. Oświadczam, że budynek w którym mieszkam jest moją własnością/przedmiotem dzierżawy/najmu/użyczenia lub innego prawa *(... )** na tej podstawie mam prawo do dysponowania nim w sposób umożliwiający instalację i utrzymanie mikroinstalacji prosumenckiej w okresie trwałości projektu (tj. 5 lat) Mając na uwadze fakt, że: - łączna wartość poniesionych kosztów na energię elektryczną w roku 2014 wyniosła do 2000,00 zł, deklaruję współfinansowanie instalacji na budynku mieszkalnym, którego jestem właścicielem/współwłaścicielem w wysokości 10% kosztu całkowitego instalacji tj. odpowiednio 4000,00 zł (*podkreślić właściwe) - łączna wartość poniesionych kosztów na energię elektryczną w roku 2014 wyniosła do powyżej 2000,00 zł do 2 500,00 zł, deklaruję współfinansowanie instalacji na budynku mieszkalnym, którego jestem właścicielem/współwłaścicielem w wysokości 10% kosztu całkowitego instalacji tj. odpowiednio 5 200,00 zł (*podkreślić właściwe) - łączna wartość poniesionych kosztów na energię elektryczną w roku 2014 wyniosła do powyżej 2 500,00 zł do 3000,00 zł, deklaruję współfinansowanie instalacji na budynku mieszkalnym, którego jestem właścicielem/współwłaścicielem w wysokości 10% kosztu całkowitego instalacji tj. 6 300,00 zł (*podkreślić właściwe) - łączna wartość poniesionych kosztów na energię elektryczną w roku 2014 wyniosła do powyżej 3 000,00 zł, deklaruję współfinansowanie instalacji na budynku mieszkalnym, którego jestem właścicielem/współwłaścicielem w wysokości 10% kosztu całkowitego instalacji tj. odpowiednio 8 700,00 zł (*podkreślić właściwe)
Dane obiektu zawarte są w ankiecie będącej załącznikiem nr 1 do wniosku. Jednocześnie oświadczam, że w przypadku uzyskania dofinansowania przez gminę na realizację projektu zobowiązuje się do wpłacenia wyliczonej dla mnie kwoty na konto wskazane przez gminę do 31.07.2015 roku. Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.) wyrażam/my zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych na potrzeby realizacji projektu w celu uzyskania dofinansowania na budowę mikroinstalacji prosumenckich. (podpis właściciela/właścicieli) * niepotrzebne skreślić **nazwa prawna
Załącznik nr 3 ZGODA NA REALIZACJĘ OPERACJI Ja/my, niżej podpisany/ni...... Legitymujący/ca się dowodem osobistym nr.. Legitymujący/ca się dowodem osobistym nr* Wyrażam/my zgodę na realizację operacji (montaż instalacji) bezpośrednią związanej z nieruchomością w miejscowości... działka nr.. przez Wykonawcę wybranego w drodze przetargu wraz z prawem i możliwością do przeprowadzenia wizji lokalnych budynku mieszkalnego oraz wyrażam zgodę na to, że zamontowana instalacja po wykonaniu będzie własnością gminy przez okres 5 lat i która zostanie użyczona mi/nam jako właścicielowi/om posesji w zakresie związanych z realizacją projektu dotyczących budowy mikroinstalacji prosumenckich wykorzystujących odnawialne źródła energii, służących do wytwarzania energii, w szczególności energii elektrycznej lub cieplnej z przeznaczeniem na potrzeby własne. (podpis właściciela/właścicieli) *niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 4 OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI ROCZNEJ OPŁATY ZA ENERGIĘ ELEKTRYCZNĄ Ja/my, niżej podpisany/ni...... Legitymujący/ca się dowodem osobistym nr.. Legitymujący/ca się dowodem osobistym nr* Oświadczam, iż łączna wartość kosztów zużycia energii elektrycznej w roku 2014 w gospodarstwie domowym którego jestem właścicielem/współwłaścicielem wyniosła. (podać wartość w zł) *niepotrzebne skreślić