Strona 1 z 2 Pieczęć Oddziału ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNEGO OC Confirmation of motor claim record* REGON : 510734049 ZAKŁAD GOSPODARKI ODPADAMI KOMUNALNYMI SP. Z O.O. Lubelska 53 zaświadcza, że: hereby confirms for: posiada następujący przebieg ubezpieczeń komunikacyjnych: the following claims record in motor : 1. Polisy z tytułu posiadania/używania pojazdu: Policies issued in respect of owning the vehicle: Nr Marka i model pojazdu Car make Rodzaj pojazdu Vehicle's type Nr rejestracyjny Registration No. to 115-53663320 VOLKSWAGEN CADDY SAM.CIĘŻ<2T NO6392N 2016-07-27 2017-07-26 115-53663997 VOLKSWAGEN JETTA SAM.OSOBOWY NO7529N 2016-07-29 2017-07-28 115-53870691 VOLKSWAGEN CADDY 2.0 TDI EURO 6 (1968CCM - 75K SAM.CIĘŻAROWY NO6392N 2017-07-27 2018-07-26 115-53870694 VOLKSWAGEN JETTA 14- SAM.OSOBOWY NO7529N 2017-07-29 2018-07-28 2. Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia: Claims paid or reserved the above mentioned policies: Brak szkód No claims registered Uwagi: Zaświadczenie obejmuje dane zgodne z dokumentacją ubezpieczeniowo-szkodową na dzień 2017-09-14 Remarks: Confirmation is consistent with the and claim record as at 2017-09-14 *OC - ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych (motor third party liability ) 2017-09-14,... Warszawa Data i miejsce wystawienia Date and place of confirmation issue... Pieczęć i podpis osoby wystawiającej zaświadczenie Stamp and signature of confirmation drawer z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0000028261, NIP 525-15-65-015, REGON 012267870, wysokość kapitału zakładowego: 377 241 000 złotych (wpłacony w całości).
Strona 2 z 2 Pieczęć Oddziału ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNEGO AC Confirmation of motor claim record* REGON : 510734049 ZAKŁAD GOSPODARKI ODPADAMI KOMUNALNYMI SP. Z O.O. Lubelska 53 zaświadcza, że: hereby confirms for: posiada następujący przebieg ubezpieczeń komunikacyjnych: the following claims record in motor : 1. Polisy z tytułu posiadania/używania pojazdu: Policies issued in respect of owning the vehicle: Nr Marka i model pojazdu Car make Rodzaj pojazdu Vehicle's type Nr rejestracyjny Registration No. to 116-53663320 VOLKSWAGEN CADDY SAM.CIĘŻ<2T NO6392N 2016-07-27 2017-07-26 116-53663997 VOLKSWAGEN JETTA SAM.OSOBOWY NO7529N 2016-07-29 2017-07-28 116-53870691 VOLKSWAGEN CADDY 2.0 TDI EURO 6 (1968CCM - 75K SAM.CIĘŻAROWY NO6392N 2017-07-27 2018-07-26 116-53870694 VOLKSWAGEN JETTA 14- SAM.OSOBOWY NO7529N 2017-07-29 2018-07-28 2. Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia: Claims paid or reserved the above mentioned policies: Nr Data wystąpienia szkody Date of claim Wartość wypłaconego odszkodowania Compensation paid Liczba szkód, na które utworzono rezerwę No. of claims not paid, but reserved 116-53663320 2016-10-27 1667,09 zł 0 Uwagi: Zaświadczenie obejmuje dane zgodne z dokumentacją ubezpieczeniowo-szkodową na dzień 2017-09-14 Remarks: Confirmation is consistent with the and claim record as at 2017-09-14 *AC - ubezpieczenie autocasco (motor own damage ) 2017-09-14,... Warszawa Data i miejsce wystawienia Date and place of confirmation issue... Pieczęć i podpis osoby wystawiającej zaświadczenie Stamp and signature of confirmation drawer z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0000028261, NIP 525-15-65-015, REGON 012267870, wysokość kapitału zakładowego: 377 241 000 złotych (wpłacony w całości).
12 września 2017, Warszawa data i miejsce wystawienia date and place of confirmation issue Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Al. Jerozolimskie 162 02-342 Warszawa ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA W UBEZPIECZENIACH KOMUNIKACYJNYCH Confirmation of motor claim record Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A VIG zaświadcza, że: Insurer herby confirms for: ZGOK W OLSZTYNIE ul. Lubelska 53 1.Posiada następujący przebieg ubezpieczeń komunikacyjnych; (Policies issued in respect of owning the vehicle) Typ/numer type/number Marka pojazdu Vehicle make Model pojazdu Vehicle model Nr rej. pojazdu Registration No. Zakres ubezpieczenia Scope of Period of - Period of to 22069/5687668 WIELTON NS 34 34.0T NO4124M OC 2015-09-25 2016-09-24 22069/5687659 SCANIA P 400 E5 26.0T NO5007M OC 2015-09-25 2016-09-24 22069/5687660 SCANIA P 450 E6 18.6T NO5010M OC 2015-09-25 2016-09-24 22069/5687661 SCANIA P 450 E6 26.6T NO5011M OC 2015-09-25 2016-09-24 22069/5687662 SCANIA P 450 E6 18.6T NO5009M OC 2015-09-25 2016-09-24 22069/5687663 SCANIA P 450 E6 18.6T NO5008M OC 2015-09-25 2016-09-24 22069/5687664 WIELTON NS 34 34.0T NO4135M OC 2015-09-25 2016-09-24 22069/5687665 WIELTON NS 34 34.0T NO4125M OC 2015-09-25 2016-09-24 22069/5687666 WIELTON NS 34 34.0T NO4126M OC 2015-09-25 2016-09-24 22069/5687667 WIELTON NS 34 34.0T NO4134M OC 2015-09-25 2016-09-24 22069/5687659 SCANIA P 400 E5 26.0T NO5007M AC 2015-09-25 2016-09-24 22069/5687660 SCANIA P 450 E6 18.6T NO5010M AC 2015-09-25 2016-09-24 22069/5687661 SCANIA P 450 E6 26.6T NO5011M AC 2015-09-25 2016-09-24 22069/5687662 SCANIA P 450 E6 18.6T NO5009M AC 2015-09-25 2016-09-24 22069/5687663 SCANIA P 450 E6 18.6T NO5008M AC 2015-09-25 2016-09-24 22069/5687664 WIELTON NS 34 34.0T NO4135M AC 2015-09-25 2016-09-24 22069/5687665 WIELTON NS 34 34.0T NO4125M AC 2015-09-25 2016-09-24 22069/5687666 WIELTON NS 34 34.0T NO4126M AC 2015-09-25 2016-09-24
22069/5687667 WIELTON NS 34 34.0T NO4134M AC 2015-09-25 2016-09-24 22069/5687668 WIELTON NS 34 34.0T NO4124M AC 2015-09-25 2016-09-24 2.Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia: (Claims paid or reserved the above mentioned policies) Typ type Numer number Zakres ubezp. Scope of Data wystąpienia szkody Date of claim Wartość wypł. odszkodowania Regres Compensation paid Regresse Liczba szkód, na które utworzono rezerwę No. of claims not paid, but reserved 22069 5687659 AC 2016-05-18 2 097,25 zł 0 0 22069 5687659 OC 2016-03-16 0 0 0 22069 5687660 AC 2016-05-24 14 733,93 zł 0 0 22069 5687661 AC 2016-09-08 1 628,22 zł 0 0 22069 5687660 OC 2016-05-24 7 100,00 zł 0 0 22069 5687659 AC 2016-06-03 9 421,14 zł 0 0.. podpis osoby wystawiającej zaświadczenie signature of person issuing the certificate