ANKIETA DOTYCZĄCA INSTALACJI KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH I POMP CIEPŁA DLA GMINY DŹWIEDŹ Dane osoby zainteresowanej: Imię i nazwisko Adres zamieszkania Telefon Fax. e-mail Dane osobowe osoby reprezentującej: Imię i nazwisko Adres zamieszkania Telefon Fax. e-mail Typ własności: (właściwe zaznaczyć) Właściciel Współwłaściciel Pełnomocnik Inne (jakie?) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie dla potrzeb niezbędnych dla realizacji niniejszego projektu (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.97 roku o Ochronie Danych Osobowych Dz. U. tekst jednolity z 2014r. poz. 1182 z późn. zm.)
Kwestionariusz dotyczący obiektu Lokalizacja obiektu: Adres obiektu Nazwa Gminy Nr działki Dane o obiekcie: Rodzaj konstrukcji obiektu Typ budynku Istniejące kondygnacje Rok budowy obiektu Rok ostatniej modernizacji obiektu (np.: ocieplenie obiektu, ocieplenie poddasza, wymiana instalacji CO/CWU, wymiana okien na energooszczędne itp.) Ilość osób zamieszkałych w obiekcie (stale przebywających) Ilość zużywanej wody zimnej [m 3 /rok] Ilość zużywanej wody ciepłej [m 3 /rok] W przypadku braku licznika proszę o podanie informacji jaki na obecną chwilę znajduje się zbiornik wody i ile osób stale przebywa w obiekcie Czy obiekt jest pod nadzorem konserwatora zabytków? Konstrukcja drewniana Konstrukcja murowana Inna (jaka?) Wolnostojący Bliźniak Z cegły Z pustaków piwnica parter 1 piętro 2 piętro podd. użyt. [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Zbiornik wody Ilość osób stale przebywających w obiekcie
Informacje o sieci CWU: Czy w obiekcie istnieje instalacja do produkcji CWU? Rodzaj i roczne zużycie paliwa do produkcji CWU: j.m. Ilość Kwota w [zł] Węgiel Koks Gaz ziemny m 3 Energia elektryczna kwh Olej opałowy litr Drewno m 3 Propan m 3 Rodzaj i roczne zużycie paliwa do produkcji ciepła c.o. j.m. Ilość Kwota w [zł] Węgiel Koks Gaz ziemny m 3 Energia elektryczna kwh Olej opałowy litr Drewno m 3 Propan m 3 Informacje o kotłowni: Lokalizacja kotłowni piwnica Typ, moc, producent kotła Rok produkcji kotła Czy istniejący piec pracuje w automatyce? Inne: Rodzaj obiektu Dom mieszkalny łazienka Inna (jaka?) Budynek gospodarczy (np. garaż, stajnia) Dom wypoczynkowy Budynek usługowy Budynek mieszany (mieszkalno - usługowy)
Część ankiety, którą należy wypełnić w przypadku zainteresowania montażem kolektorów słonecznych!!! Dane o dachu obiektu: Rodzaj dachu Powierzchnia dachu [m 2 ] Konstrukcja dachu Materiał z którego wykonane jest pokrycie dachu Płaski Dwuspadowy Stropodach Strych Inne Blacha dachówkowa Dachówka cementowa Dachówka ceramiczna Eternit Gont drewniany Gont bitumiczny Proszę narysować usytuowanie Państwa domu w stosunku do stron świata (w miarę możliwości załączyć zdjęcie) Północ Zachód Wschód Południe Proponowane miejsce montażu kolektora [odpowiedni rysunek proszę zaznaczyć kółkiem] ** Wybieram kolektor (proszę zaznaczyć wybór X) Preferowany rodzaj zestawu- w przypadku wyboru kolektora płaskiego (proszę zaznaczyć wybór X) Preferowany rodzaj zestawu- w przypadku wyboru kolektora Kolektor płaski SOL1 PŁASKI- 3,166 kw SOL2 PŁASKI- 4,749 kw SOL3 PŁASKI- 6,332 kw SOL4 PŁASKI- 7,915 kw SOL5 PŁASKI- 9,498 kw SOL1 PRÓŻ.- 2,46 kw SOL2 PRÓŻ.- 3,69 kw Kolektor próżniowy
próżniowego (proszę zaznaczyć wybór X) SOL3 PRÓŻ.- 4,92 kw SOL4 PRÓŻ.- 6,15 kw SOL5 PRÓŻ.- 7,98 kw UWAGA! W przypadku zainteresowania i wyboru instalacji kolektorów słonecznych brak możliwości wyboru instalacji pompy ciepła. Każde gospodarstwo domowe może wybrać jeden rodzaj instalacji służącej do ogrzewania ciepłej wody użytkowej (kolektor słoneczny, pompa ciepła). Część ankiety, którą należy wypełnić w przypadku zainteresowania montażem pompy ciepła typu powietrze!!! Proszę o podanie wymiarów pomieszczenia w którym będzie znajdować się pompa ciepła [cm] Czy jeśli z przyczyn technicznych bądź prawnych nie byłoby możliwości zainstalowania pompy ciepła na c.w.u. czy byliby Państwo zainteresowani instalacją kolektorów słonecznych? Wysokość [cm] Długość [cm] Szerokość [cm] ** UWAGI: Proszę dołączyć zdjęcie południowej strony dachu.