Teresa Kaczmarek, Małgorzata Dąbrowska, Zofia Pakuła Terapia interakcji: rodzic dziecko (z doświadczeń Ośrodka Wczesnej Interwencji w Warszawie) Od wielu lat prowadzimy w Ośrodku Wczesnej Interwencji w Warszawie działalność konsultacyjną dla rodzin dzieci z upośledzeniem umysłowym. Opieką Ośrodka objęte są dzieci w wieku od 0 do 7 lat. Podczas wizyt każde z nich jest konsultowane przez lekarza (psychiatrę lub neurologa), psychologa, specjalistę usprawniania ruchowego i logopedę. Z doświadczeń naszych wynika jednak, że nie dla wszystkich rodzin poradnictwo jest skuteczną formą pomocy. Niektórzy rodzice, pomimo, że posiadają silną motywację do pracy z dzieckiem i nie kwestionują otrzymywanych zaleceń, zgłaszają trudności w ich realizacji. Dla tych (przede wszystkim) rodzin zespół nasz zorganizował spotkania terapeutyczne, których celem jest stwarzanie optymalnych warunków stymulacji rozwoju dziecka w układzie: rodzic dziecko. Doświadczenia w zakresie tej formy pomocy rodzinom dzieci specjalnej troski, dotyczące ogółem 45 rodzin, prowadzonej w okresie trzech lat, pozwoliły nam na sformułowanie założeń teoretycznych i zasad organizacyjnych proponowanej przez nas terapii. Założenia Jako podstawowe, przyjmujemy następujące założenia: 1. Rozwój poznawczy dziecka jest procesem integralnie związanym z kształtowaniem się jego zdolności i (gotowości) do komunikowania się z dorosłymi opiekunami (przede wszystkim z matką). Przebieg tych procesów w decydującym stopniu determinowany jest jakością interakcji rodzic dziecko. Zgodnie z wiedzą z zakresu psychologii rozwojowej, obaj partnerzy w diadzie (i dziecko, i rodzic), od najwcześniejszego okresu życia dziecka, wyposażeni są w bogaty repertuar reakcji ukierunkowanych na wzajemne nadawanie i odbiór sygnałów, które dzięki znaczeniu, jakie nadają im dorośli, z czasem nabierają znaczenia komunikatów. Jakość interakcji dziecka z rodzicami nie tylko stanowi czynnik decydujący o jego umiejętności nawiązywania i utrzymania kontaktu z innymi ludźmi w póź-
44 niejszych okresach życia, jest także czynnikiem określającym jego szanse na wykorzystanie potencjału rozwojowego we wszystkich sferach funkcjonowania. Przekonują o tym liczne doniesienia w literaturze psychologicznej na temat skutków deprywacji opieki macierzyńskiej we wczesnych okresach życia dziecka oraz studia teoretyczne nad procesem kształtowania się i znaczeniem więzi dziecka z matką. 2. Diady, w których jednym z partnerów jest dziecko z diagnozą upośledzenia rozwoju, są naszym zdaniem szczególnie narażone na działanie czynników zakłócających przebieg procesu interakcji. Wymienić tu można dwa zasadnicze źródła występowania czynników zakłócających: dysfunkcje C.U.N. występujące w populacji dzieci z diagnozą pośledzenia są często przyczyną osłabienia zdolności i gotowości dziecka do nadawania i odbioru sygnałów społecznych. Powoduje to trudną sytuację dla rodziców, którzy, dysponując normalnym repertuarem reakcji umożliwiających wchodzenie w interakcję i komunikowanie się, wobec własnego dziecka czują się bezradni i nieadekwatnie reagujący. Sytuacja ta w skrajnych przypadkach doprowadzić może do wycofania się partnerów (dziecka i rodzica) z prób komunikowania się w procesie interakcji; diagnoza upośledzenia dziecka wiąże się na ogół z traumatycznymi przeżyciami rodziców. Przeżyciom tym towarzyszą negatywne, często sprzeczne ze sobą uczucia np. silnemu lękowi rodziców o możliwość utrzymania dziecka przy życiu towarzyszą: poczucie rozczarowania dzieckiem, uczucie krzywdy, niesprawiedliwości itp. Ten wyjątkowo nie sprzyjający klimat uczuciowy może poważnie zakłócać przebieg interakcji między rodzicami i dzieckiem nawet wtedy, gdy stan dziecka nie powoduje osłabienia u niego zdolności i gotowości do komunikowania się (np. w przypadku dziecka z Zespołem Downa, upośledzonego w stopniu lekkim). Występowanie tych czynników nie tylko zaburza sam proces interakcji i pośrednio obniża szanse dziecka na wykorzystanie potencjału rozwojowego. Może ono także stać się przyczyną występowania u dziecka dodatkowych symptomów: zaburzeń nerwicowych, zaburzeń osobowości utrudniających przystosowanie społeczne. Opracowana przez nas metoda przeznaczona jest dla dzieci w wieku od 2 do 6 lat. Zakładamy, że w tym okresie problem komunikacji dziecka z dorosłymi partnerami interakcji nabiera szczególnego znaczenia. Wiąże się to z pojawieniem się w tym czasie oczekiwań dorosłych na kooperację z jego strony i ze stopniowym wzrostem gotowości dziecka do dostosowywania się do wymagań dorosłych jako partnerów interakcji. Rodziców nie satysfakcjonuje już kontakt
45 z dzieckiem oparty na umiejętności dostosowywania się do potrzeb dziecka w zakresie rodzaju wspólnej aktywności czasowej organizacji wymiany zachowań i języka, jakim się posługują. Przedmiotem diagnozy i oddziaływania terapeutycznego w opracowanej przez nas metodzie jest diada rodzic dziecko i procesy interakcji i komunikacji w niej zachodzące. Polega ona na bezpośredniej ingerencji terapeutycznej w proces interakcji między rodzicem a dzieckiem. Zasady prowadzenia terapii 1. Jeden cykl terapeutyczny trwa 9 miesięcy. Spotkania odbywają się jeden raz w tygodniu. Każde spotkanie trwa 2 godz. 45 minut. 2. W jednym cyklu uczestniczy 15 rodzin. 3. Pracujemy w małych grupach obejmujących 5 diad: rodzic dziecko. 4. Podczas spotkania każda z małych grup uczestniczy w trzech rodzajach zajęć: zajęciach plastycznych, ruchowych i zabawie (grupy zmieniają się na zasadzie rotacji). 5. Każdy rodzaj zajęć trwa ok. 40 minut. 6. Zajęcia plastyczne i zabawa prowadzone są przez psychologów, zajęcia ruchowe przez specjalistę usprawniania ruchowego. 7. Podział na grupy dokonywany jest na podstawie wcześniej przeprowadzonej wstępnej oceny funkcjonowania poszczególnych dzieci i rodzaju szczególnych problemów występujących w kontakcie: rodzic dziecko. Praca nad procesami interakcji i komunikacji w diadach: rodzic dziecko przebiega w trzech płaszczyznach: 1. Praca nad strukturą i czasową organizacją interakcji, obejmująca: - nadawanie charakteru dialogu wymianie zachowań między partnerami, ze szczególnym uwzględnieniem znaczenia doświadczania przez partnerów powodzenia na niewerbalnym jej poziomie (dialog poprzez naprzemienne działanie na przedmiotach, z jasnym określeniem wspólnego lub odrębnych pól działania i ujednoliceniem języka). 2. Praca nad umiejętnością nadawania zachowaniom partnerów znaczenia wzajemnie do siebie adresowanych i odbieranych komunikatów, obejmująca: stwarzanie rodzicom okazji do interpretacji zachowań dzieci w kutegoriach wyrażanych przez nie potrzeb i stanów emocjonalnych, ze szczególnym uwzględnieniem tych, które wiążą się z kontaktem dziecka z rodzicami, uwrażliwianie rodziców na znaczenie kontaktów niewerbalnych,
46 umiejętność dostrzegania gotowości dziecka do adresowania Zachowań do dorosłych partnerów, stwarzanie rodzicom okazji do uzyskiwania stopniowo coraz większego wglądu w jakość i charakter własnych komunikatów, adresowanych do dzieci, ze szczególnym uwzględnieniem ujednolicania ich na poziomie werbalnym i niewerbalnym, stwarzanie rodzicom okazji do konfrontacji z procesami zakłócającymi odbiór zachowań dzieci (np. z działaniem mechanizmu projekcji, zaprzeczania, racjonalizacji), wzbudzanie u rodziców gotowości do empatii (praca nad tym, co w zachowaniu dzieci można interpretować odwołując się do doświadczeń własnych, a co jest specyficzne dla dziecięcego odbioru rzeczywistości; uwrażliwianie na indywidualny charakter przeżyć dzieci, z uwzględnieniem ich specyficznych trudności związanych z upośledzeniem itp.). 3. Praca nad stwarzaniem optymalnego klimatu współpracy z dzieckiem w sytuacjach o charakterze zadaniowym, obejmująca: koncentrację uwagi rodziców na przebiegu interakcji (a nie tylko na samej ocenie możliwości dziecka i sprawdzaniu efektów jego działania), wspieranie ich nastawienia na współdziałanie z dzieckiem w sytuacjach zadaniowych, tak aby z jednej strony nie pozostawiać dziecka sam na sam z zadaniem, zwłaszcza wtedy gdy sprawia mu ono trudności, a jednocześnie nie ograniczać jego aktywności na zasadzie: zrobię to lepiej od ciebie, trening umiejętności dawania dziecku wsparcia emocjonalnego w sytuacjach zadaniowych, wymagającej przekazywania mu na różnych płaszczyznach kontaktu komunikatów: jestem z tobą, a nie: jestem przeciwko tobie (w czasie zajęć sporo uwagi poświęca się więc analizie komunikatów obu rodzajów). Układy interakcyjne wykorzystywane w terapii Jak już wspomniano, terapia ukierunkowana jest na bezpośrednią ingerentcje w przebieg procesu interakcji: rodzic dziecko. Proponowana przez nas praca w małych grupach pozwala na wykorzystywanie następujących układów interakcyjnych: rodzic w parze z własnym dzieckiem, rodzic w parze z obcym dzieckiem,
47 rodzice wraz z dzieckiem w grupie (np. sytuacja wspólnego zamalowywania dużej płaszczyzny farbami), dzieci w grupie bez udziału rodziców, rodzice obserwują jedynie zachowania dzieci i analizują np. gotowość dziecka do przekazywania matce (nie zaangażowanej w tę samą co ono aktywność) komunikatów o potrzebie jej bliskości, jego chęć dzielenia się z matką sukcesami, jego umiejętność zwracania się do matki w sytuacjach, gdy napotyka jakieś trudności itp.). Z naszych doświadczeń wynika, iż stosowanie układu: rodzic w parze z obcym dzieckiem jest szczególnie cennym dla nich doświadczeniem. Rodzic z własnym dzieckiem funkcjonuje zazwyczaj na zasadzie pewnych schematów wchodzenia w kontakt, rozwijania zabawy i wykonywania zadań. Podobnie dziecko w parze z własnym rodzicem uruchamia pewien utrwalony schemat zachowania, używanych środków wyrazu itp. Te schematy są na ogół trudne do przezwyciężenia (a nie zawsze są korzystne). Obcy partner zmusza każdą ze stron do poszukiwania nowych rozwiązań, które mogą okazać się dla nich wartościowe. Doświadczenie powodzenia w kontakcie z obcym dzieckiem często podnosi u rodziców poczucie kompetencji, natomiast możliwość obserwowania własnego dziecka w diadzie z innym dorosłym pozwala im docenić także kompetencje komunikacyjne dziecka. To doświadczenie stanowi na ogół punkt wyjścia do przeorganizowania myślenia rodziców z: z moim dzieckiem trudno w ogóle współpracować lub: nie potrafię poradzić sobie ze zorganizowaniem sensownej zabawy mojemu dziecku na myślenie w kategoriach: w naszym układzie coś jest nie tak, co decyduje o powstaniu wspólnej dla rodziców i psychologa płaszczyzny pracy cel terapii staje się jasny także dla rodziców. Rola terapeuty 1. Terapeuta zachowuje wobec omawianych z rodzicami problemów postawę nieoceniająca i przestrzega reguł postępowania terapeutycznego stosowanych w terapii grupowej (stwarza przede wszystkim klimat sprzyjający możliwie samodzielnej pracy grupy ukierunkowanej na analizę tego, co dzieje się tu i teraz. 2. Zadaniem terapeuty jest taki dobór proponowanych dzieciom i rodzicom form aktywności, aby jednocześnie służyły one właściwie prowadzonej stymulacji rozwoju dzieci i mogły stanowić możliwie dogodny materiał do pracy nad procesami interakcji i komunikacji (np. proponuje malowanie palcami technikę często wykorzystywana w pracy z małymi dziećmi z upośledzeniem, formułuje zadanie dla par: malujemy siedząc naprzeciw
48 siebie, ale na osobnych kartkach (uzyskanie materiału do analizy problemu umiejętności obu partnerów i ich gotowości do honorowania granic odrębnych pól działania, przy tej samej formie aktywności, z dodatkowym poleceniem dla rodziców, aby milczeli i starali się znaleźć pozawerbalne środki porozumiewanie się z dzieckiem. Grupa analizuje wspólnie wszystkie istotne elementy tej sytuacji: powodzenie i/lub jego brak w wykonaniu zadania, sposoby używane przez obu partnerów w celu honorowania (lub nie) odrębności pól działania, samopoczucie rodziców związane z pozbawieniem ich najbardziej w ich poczuciu naturalnego (werbalnego) sposobu komunikowania się z dzieckiem (często rozbieżnego z oczekiwaniami dziecka, które jest w wyższym stopniu gotowe do komunikacji niewerbalnej. 3. Zadaniem terapeuty jest także udzielanie rodzicom informacji o rozwojowych możliwościach ich dzieci. 4. Terapeuta stosownie do potrzeb wprowadza techniki psychoterapeutyczne (zamiana partnerów, psychodrama, elementy treningu uwrażliwiania społecznego), wspierające pracę rodziców nad uzyskaniem wglądu w emocje dziecka i własne. Nasze dotychczasowe doświadczenia w zakresie prowadzenie terapii interakcji: rodzic dziecko zostaną przedstawione w następnym numerze Rewalidacji.