PAKIET NR I. Załącznik nr 2. Strona 1 z 35

PAKIET NR I. Załącznik nr 2. asortymentu netto Kwota Brutto 1. Acidum folicum 0,015g x 30 tabl. 15 op. 2. Acidum folicum 0,005g x 30 tabl. 5 op. 3. Adenocor 6mg/2ml x 6 4 op. 4. Aethylum chloratum aerosol 70 g 5 op. 5. Akineton 2 mg x 50 tabl. 2 op. 6. Alantan maść 2% 30g 6 op. 7. Alantan zasypka 50g 3 op. 8. Albumina 20% 50 ml 18 op. 9. Alfadiol 1 mcg x 100 tabl. 4 op. 10. Allupol 0,1 g x 50 tabl. 14 op. 11. Altacet x 6 tabl. 80 op. 12. Amertil 10 mg x 20 tabl. 16 op. 13. Amiokordin 50 mg/ml, 3 ml x 5 amp 15 op. 14. Amotaks 1 g x 16 tabl. 70 op. 15. Ampicillin 1 g x 1 fiol. 90 op. 16. Antytoksyna jadu żmij 500j 5 ml x 1 amp 3 op. 17. Argosulfan 2% krem 400 g 7 op. 18. Argosulfan 2% krem 40 g 35 op. 19. Asamax 500 mg x 100 tabl 7 op. 20. Asparigin x 50 tabl. 10 op. 21. Atenolol 25 mg x 60 tabl. 2 op. 22. Atrovent roztwór do inhalacji 20 ml 90 op. 23. Benzyna apteczna 1 litr 1 op. 24. Bactroban maść 0,02 g/1g 15 g 1 op. 25. Barium sulfuricum zawiesina 200 ml 5 op. 26. Berodual roztwór do inhalacji 20 ml 7 op. 27. Betadine płyn 30 ml 5 op. 28. Betadine płyn 1000 ml 5 op. Strona 1 z 35

asortymentu netto Kwota Brutto 29. Betaloc 1 mg/1 ml 5 Po 5 ml 2 op. 30. Biodroxil 1 g x 12 tabl. Powl. 5 op. 31. Biosotal 0,04 g x 60 tabl. 5 op. 32. Biosotal 0,08 g x 30 tabl. 15 op. 33. Bisacodyl 5 mg x 30 tabl. 11 op. 34. Biseptol 480 mg x 20 tabl. 8 op. 35. Biseptol 960 mg x 10 tabl. 5 op. 36. Borasol 3% roztwór kwasu borowego 500 ml 160 fl. 37. Buscolysin x 10 2 op. 38. Butapirazol maść 30 g 2 op. 39. Butapirazol 0,25g x 5 czopków 2 op. 40. Carbo medicinalis 0,3 x 20 tabl. 7 op. 41. Calcium 10% 10 ml x 10 15 op. 42. Calcium 10% 5 ml x 10 3 op. 43. Calperos 1000 mg x 100 kaps. 6 op. 44. Captopril 12,5 mg x 30 tabl. 7 op. 45. Captopril 25 mg x 30 tabl. 8 op. 46. Cardiamidum krople 15 ml 2 op. 47. Carvetrend 3,125 mg x 30 tabl. 5 op. 48. Cavinton 0,01g x 10 3 op. 49. Chlorprothixen 15 mg x 50 tabl. 4 op. 50. Chlorprothixen 50 mg x 50 tabl. 2 op. 51. Chlorsuccillin inj. 0,2 g x 10 fiol. 4 op. 52. Cilan 0,5 mg x 30 tabl. 2 op. 53. Cilan 1 mg x 30 tabl. 2 op. 54. Cilan 2,5 mg x 30 tabl. 2 op. 55. Cilan 5 mg x 30 tabl. 2 op. 56. Cocarboxylasum inj. 0,05 g x 5 10 op. 57. Colchicum-Dispert tabl.powl. 0,5mg x 20tabl. 3 op. 58. Colistin 1000000 j.m. x 20 fiol. 2 op. Strona 2 z 35

asortymentu netto Kwota Brutto 59. Controloc 0,04 g x 1 fiol. 200 fiol. 60. Controloc 20 mg x 100 tabl. 65 op. 61. Controloc 40 mg x 100 tabl. 15 op. 62. Corhydron 100 mg x 5 fiol. 200 op. 63. Cyclonamine 250 mg x 30 tabl. 10 op. 64. Cyclonamine inj. 0,25 g/2ml x 50 20 op. 65. Cyclonamine inj.0,25 g/2 ml x 5 4 op. 66. Dalacin C inj. 0,6 g/4ml x 1 20 67. Delacet płyn 100 g 2 op. 68. Detromycini 2% maść 5g 12 op. 69. Dexaven 4 mg x 10 10 op. 70. Dexaven 8 mg x 10 10 op. 71. Diagen tabl.ozmodyf.uwal. 0,03g x 60tabl 10 op. 72. Diclofenac 50 mg x 10 czop. 4 op. 73. Digoxin 0,1 mg x 30 tabl. 50 op. 74. Digoxin 0,5 mg x 5 30 op. 75. Diphergan 10 mg x 20 draż. 20 op. 76. Diphergan 25 mg x 20 draż. 65 op. 77. Donecept 5 mg x 28 tabl.powl. 2 op. 78. Donecept 0,01 g x 28 tabl.powl. 5 op. 79. Dopegyt 0,25 g x 50 tabl. 1 op. 80. Doxepin 0,01 g x 30 kaps. 4 op. 81. Doxepin 0,025 g x 30kaps. 2 op. 82. Doxycyclinum 0,1 g/5 ml x 10 5 op. 83. Doxyratio M 100 mg x 10 tab. 10 op. 84. Duspatalin retard 200 mg x 30 kaps. 2 op. 85. Ebrantil 0,025 g/5 ml x 5 24 op. 86. Effox 10 mg x 60 tabl. 2 op. 87. Effox 20 mg x 50 tabl. 2 op. 88. Effox long 50 mg x 30 tabl. 5 op. Strona 3 z 35

asortymentu netto Kwota Brutto 89. Effox long 75 mg x 30 tabl. 1 op. 90. Encorton 5 mg x 20 tabl. 4 op. 91. Encorton 10 mg x 20 tabl. 6 op. 92. Encorton 20 mg x 20 tabl. 6 op. 93. Ephedrinum hydrochoricum 0,025g/1ml x 10 5 op. 94. Espumisan x 100 kaps. 15 op. 95. Euvax 20mg 10 fiol. 96. Euthyrox 25 mcg x 50 tabl. 3 op. 97. Euthyrox 50 mcg x 50 tabl. 7 op. 98. Euthyrox 75 mcg x 50 tabl. 2 op. 99. Euthyrox 88 mcg x 50 tabl. 2 op. 100. Euthyrox 100 mcg x 50 tabl. 7 op. 101. Euthyrox 112 mcg x 50 tabl. 2 op. 102. Euthyrox 125 mcg x 50 tabl. 2 op. 103. Euthyrox 150 mcg x 50 tabl. 1 op. 104. Finaride 5 mg x 30 tabl. 8 op. 105. Finlepsin 200 retard x 50 tabl. 3 op. 106. Finlepsin 400 retard x 50 tabl. 4 op. 107. Flegamina 0,008 g x 40 tabl. 10 op. 108. Flegamina syrop 0,004 g/5 ml 120 ml 10 op. 109. Flocare Pack przyrz. d/żyw. GRAVITY SET 30 op 110. Fluconazole syrop 50mg/10ml 150 ml 6 op. 111. Flumycon inj.0,2 g/100 ml 11 fl. 112. Fluoksetyna 10 mg x 30 tabl. 2 op. 113. Forane płyn 250 ml 10 op. 114. Formaldehyd 10% 1000ml 80 op. 115. Fortrans x 4 torebki 20 op. 116 Fragmin 2500 j.m./0,2 ml x 10 5 op. 117 Fragmin 5000 j.m../0,2 ml x 10 5 op. 118 Fragmin 7500 j.m./03,ml x 10 5 op. Strona 4 z 35

asortymentu netto Kwota Brutto 119 Furaginum 0,05 g x 30 tabl. 160 op. 120 Gentamicin 80 mg/2 ml x 10 80 op. 121 Glucobay 100 mg x 30 tabl. 2 op 122 Glucobay 50 mg x 30 tabl. 2 op 123 Glucophage XR 500 x 30 tabl. 2 op 124 Glucophage XR 750 x 30 tabl. 7 op 125 Glucophage XR 1000 x 30 tabl. 2 op 126 Glukoza proszek do sporządzania roztworu doustnego 75 g 40 op. 3,49 8 127 Halidor 0,1 g x 60 tabl. 12 op. 128 Hepa Merz x 10 amp 2 op. 129 Hepatil 0,15 g x 40 tabl. 15 op. 130 Humalog 5 wkładów po 3 ml 20 op. 131 Humalog Mix 25 5 wkładów po 3 ml 1 op. 132 Humalog Mix 50 5 wkładów po 3 ml 1 op. 133 Hydrocortisonum 1% krem 15 g 10 op. 134 Hydrocortisonum 0,02 g x 20 tabl. 2 op. 135 Hydroxyzinum 10 mg x 30 tabl. 110 op. 136 Hydroxyzinum 25 mg x 30 tabl. 95 op. 137 Hypnomidate 0,02 g/10 ml x 5 3 op. 138 Ibuprofen 0,2 g x 60 tabl. 35 op. 139 Igła do insuliny Microfine 0,30 x 8 mm x 100 szt 7 op. 140 Ins.Actrapid Penfil 3 ml x 5 fiol. 3 op. Ins. Gensulin M30 5 wkładów po 3 2 op. 141 ml Ins. Gensulin M40 5 wkładów po 3 2 op. 142 ml Ins. Gensulin M50 5 wkładów po 3 2 op. 143 ml 144 Ins.Insulatard Penfil 3 ml x 5 fiol. 3 op. Strona 5 z 35

asortymentu netto Kwota Brutto 145 Ins. Mixtard 30HM Penfil 3 ml x 5 fiol. 10 op. 146 Ins. Mixtard 40HM Penfil 3 ml x 5 fiol 2 op. 147 Ins. Mixtard 50HM Penfil 3 ml x 5 fiol 2 op. 148 Inspra 0,05 g x 20 tabl. 1 op. 149 Instillagel 5 ml x 25 -strz. 4 op. 150 Instillagel 10 ml x 25 -strz. 1 op. 151 Iomeron 300 rozt.do inj. 20 ml 15 fiol. 152 Iomeron 300 rozt.do inj. 50 ml 60 fiol. 153 Iruxol mono maść 20 g 30 op. 30,71 8 154 Isoptin 40mg x 40 tabl. 2 op. 155 Isoptin SR 120mg x 40 tabl. 2 op. 156 Isoptin inj. 5 mg/2 ml x 5 2 op. 157 Jodyna 10 g 5 op. 158 Kaldyum x 100 kaps. 2 op. 159 Kalium effervescens bezcukrowy 3 g x 20 sasz. 14 op. 160 Ketanest 0,5 g/10 ml x 5 fiol. 1 op. 161 Klabax 500 mg x 14 tabl. 13 op. 162 Klozapol 0,025 g x 50 tabl. 5 op. 163 Kreon 10 000j x 50tabl 4 op. 164 Kreon 25 000j x 50tabl 2 op. 165 Krople miętowe 35 g 2 op. 166 Krople walerianowe 35 g 2 op. 167 Krople nasercowe 35 g 2 op. 168 Krople żołądkowe 35 g 2 op. 169 Lacipil 4 mg x 28 tabl. 3 op. 170 Lacipil 6 mg x 28 tabl. 2 op 25,44 8 171 Lactulosum syrop 150 ml 20 op. Strona 6 z 35

asortymentu netto Kwota Brutto 172 Lactulosum MIP 1000 ml 5 op. 173 Lactulosum MIP 500 ml 10 op. 174 Lacidofil x 60 kaps. 28 op. 175 Lidocain 10% aerosol 38 g 12 op. 176 Lignocainum żel.2% 30 g typ A 15 op. 177 Lignocainum żel.2% 30 g typ U 200 op. 178 Lincocin 0,6 g/2 ml fiol. 30 op. 179 Linomag maść 30 g 2 op. 180 Lipanthyl 200 x 30 tabl. 2 op. 181 Lipanthyl 267 x 30 tabl. 2 op. 182 Losartan 50 mg x 28 tabl. 20 op. 183 Madopar 62,5 mg x 100 kaps. 3 op. 184 Madopar 125 mg x 100 tabl. 2 op. 185 Madopar 125 mg x 100 kaps.. 3 op. 186 Madopar 250 mg x 100 kaps 2 op. 187 Madopar 250 mg x 100 tabl 2 op. 188 Madopar HBS x 100 kaps 4 op. 189 Magnezin 0,5 x 60 tabl. 20 op. 190 Manusan 4% z dozownikiem 500ml 4 op. 191 Mecortolon 0,5% krem 10 g 6 op. 192 Metizol 0,005 g x 50 tabl. 10 op. 193 Metypred 4 mg x 30 tabl. 4 op. 194 Metypred 16 mg x 30 tabl. 4 op. 195 Miansegen 30 mg x 30 tabl. 10 op. 196 Miansec 10 mg x 30 tabl. 30 op. 197 Milurit 0,3 g x 50 tabl. 2 op. 198 Mucosolvan 15 mg/2 ml x 10 10 op. 199 Mucosolvan roztwór do inh.7,5 mg/ml 100 ml 3 op. 200 Mydocalm 50 mg x 30 tabl. powl. 2 op. Strona 7 z 35

asortymentu netto Kwota Brutto 201 Mydocalm forte 150 mg x 30 tabl. powl. 2 op. 202 Naproxen 0,5 g x 30 tabl. 2 op. 203 Neomycinum 0,5% maść oczna 3 g 20 op. 204 Neomycyna aer.55 ml 2 op. 205 Neo pancreatyna forte x 50 kaps. 2 op. 206 Neurotop 600 mg x 50 tabl. 2 op. 207 Nicergolin 10 mg x 30 tabl. 5 op. 208 Nifuroksazyd 0,1 g x 24 tabl. 30 op. 209 Nitrendypina 10 mg x 30 tabl. 2 op. 210 Nitrendypina 20 mg x 30 tabl. 2 op. 211 Nitromint aerosol 6 op. 212 Nivalin 2,5 mg x 10 20 op. 213 Nivalin 5 mg x 10 3 op. 214 Nolicin 0,4 g x 20 tabl. 6 op. 215 No-spa forte 80 mg x 20 tabl. 100 op. 216 No-spa 0,04 g/2 ml x 5 220 op. 217 Normatens x 20 tabl. 1 op. 218 Nutrison Advanced Peptisorb 1l (worek) 30 op 219 Nystatyna 500000 j.m.x 16 tabl. 6 op. 220 Nystatyna gran. do przyg.zawies.24 ml 3 op. 221 Opatrunek Atrauman Ag 5cm x 5cm x 1szt. 40 szt. 222 Opatrunek Atrauman Ag 10cm x 10cm x 1szt. 50 szt. 223 Opatrunek Atrauman Ag 10cm x 20cm x 1szt. 70 szt. 224 Opatrunek Aquacel Ag 10 cm x 10 cm 50 szt. 225 Opatrunek Aquacel Ag 15 cm x 15 40 szt. Strona 8 z 35

asortymentu netto Kwota Brutto cm 226 Opatrunek Granuflex 10 cm x 10 cm 20 szt. 227 Opatrunek Granuflex 15 cm x 15 cm 10 szt. 228 Opatrunek Granuflex 20 cm x 20 cm 10 szt. 229 Opatrunek Granuflex Extra thin 10 cm x 10 cm 30 szt. 230 Opatrunek Granuflex Extra thin 15 cm x 15 cm 10 szt. 231 Opatrunek Sorbalgon 5 cm x 5 cm x 1 szt. 10 szt. 232 Opatrunek Sorbalgon 10 cm x 10 cm x 1 szt. 250 szt. 233 Opatrunek Tender Wet 24 7,5 cm x 7,5 cm 100 szt. 234 Opatrunek Tender Wet 24 10 cm x 10 cm 60 szt. 235 Opatrunek Tender Wet 24 φ 4 cm 40 szt. 7,89 8 236 237 Oxycardil 120 mg x 30 tabl. 2 op. 238 Oxycardil 60 mg x 30 tabl. 2 op. 239 Oxycont A ung 3 g 5 op. 240 Oxycort maść 3% 10 g 6 op. 241 Oxycort arerosol 55 ml 2 op. 242 Pabi-Dexamethason 1 mg x 20 tabl. 10 op. 243 Paracetamol 0,5 g x 50 tabl. 100 op. 244 Parafina ciekła 800 g 30 op. 245 Penicillinum cryst. 3000000 j x1 fiol 50 op. 246 Pentasa 1 g x 14 czopków 2 op. 81,09 8 247 Pentohexal 600 x 30 tabl. 5 op. 248 Peptisorb 500 ml 20 op. 249 Perlinganit 10 mg/10 ml x 10 7 op. 250 Strona 9 z 35

asortymentu netto Kwota Brutto 251 Pernazinum 100mg x 30 tabl. 10 op. 252 Pernazinum 0,025 g x 20 tabl. 220 op. 253 Płyn Burowa 500 ml 10 op. 254 Polfilin 0,1 g x 20 tabl. 4 op. 255 Prestarium 5 mg x 30 tabl. 20 op. 256 Prestarium 10 mg x 30 tabl. 5 op. 257 Prontosan płyn do przem.ran 350ml 10 fl. 258 Prostatic 1 mg x 30 tabl. 2 op. 259 Protaminum sulfuricum 10 mg/ml 2 op. Pulmicort zawiesina do inhalacji z nebulizatora 0,250 mg/ ml x 10 poj. 2 op. 260 x 2ml Pulmicort zawiesina do inhalacji z nebulizatora 0,5 mg/ ml x 10 poj. x 5 op. 261 2ml 262 Pyoctanina 1% roztwór wodny 20 g 5 op. 263 Ranopril 5 mg x 28 tabl. 5 op. 264 Ranopril 10 mg x 28 tabl. 5 op. 265 Ranopril 20 mg x 28 tabl. 2 op. 266 Rectanal pł.doodbytn.150 ml 120 op. 267 Regrace 20 mg x 30 tabl. powl. 2 op. 268 Remestyp 200 mg/2 ml x 5 1 op. 269 Rivanol 0,1% roztwór 500 ml 10 fl. 270 Rivanolum 0,1% 250 g 5 op. 271 Rivanolum 0,1% 100 g 5 op. 272 Rytmonorm 0,15 g x 20 tabl. 35 op. 273 Rytmonorm 0,3 g x 20 tabl. 5 op. 274 Setaloft 50 mg x 30 tabl. 4 op. Strona 10 z 35

asortymentu netto Kwota Brutto 275 Sirdalud 4 mg x 30 tabl. 6 op. 22,73 8 276 Spirytus salicylowy 800 g 20 op. 277 Spiritus skażony hibitanem 0,5% 1 l 4 op. 278 Spironol 0,1 g x 20 tabl. 5 op. 279 Spironol 25 mg x 100 tabl. 18 op. 280 Spongostan standard 7cm x 5cm x 1cm 15 szt. 281 Streptase 1,5 mln j.m. fiol. 1 op. 282 Sulfasalazin EN 0,5 g x 100 tabl. 5 op. 283 Sulpiryd 0,05 g x 24 kaps 5 op. 284 Sulpiryd 0,1 g x 24 kaps 2 op. 285 Syntarpen 500 mg x 16 tabl. powl. 16 op. 26,29 8 286 Szczep.tęż.ads. TT 0,5ml 1amp 400 op. 287 Talcum 100g 2 op. 288 Tamiflu 0,075 g x 10 kaps 5 op. 289 Tarcefandol 1g x 1 fiol. 50 fiol. 290 Telmisartan 40 mg x 28 tabl. 2 op. 13,23 8 291 Telmisartan 80 mg x 28 tabl. 5 op. 19,91 8 292 Tetabulin 250 j.m./1 ml x 1 2 op. 293 Theospirex 150 mg x 50 tabl. 3 op. 294 Thiocodin x 10 tabl. 30 op. 295 Thiamazole 10 mg x 50 tabl. 17 op. 296 Thiamazole 20 mg x 50 tabl 5 op. 297 Tianesal 12,5 mg x 30 tabl. 10 op. 298 Tisercin 0,25 g x 50 draż. 3 op. Strona 11 z 35

asortymentu netto Kwota Brutto Torecan 6,5 mg x 50 tabl. 2 op. 299 300 Torecan 6,5 mg x 6 supp. 2 op. 301 302 303 304 Trimeductan MR 0,035 g x 60 tabl.powl 3 op. Tussicom 0,2 g x 20 torebek 70 op. Unasyn 1.5g 1 fiol. 10 op. Unasyn tabl.powl. 0,375 g 12 tabl. 5 op. 305 Urostad 0,4 mg x 30 kaps. 4 op. 17,31 8 306 Vagotyl 50 ml 1 op. 307 Valzek 80 mg x 28 tabl. 10 op. 308 Valzek 160 mg x 28 tabl. 10 op. Vancomycin-MIP 1000 inj. 1 g x 5 fiol. proszek do sporządzania roztworu do infuzji dożylnych oraz 4 op. 176,47 8 309 roztworu doustnego. 310 Vaselinum album 100g 20 op. 311 Vaselinum album 30g 150 op. 312 Ventolin aerosol wziewny 0,1 mg/dawkę 200 dawek 10 op. 313 Ventolin do nebulizacji 1 mg / 1 ml 20 x 2,5 ml 50 op. Ventolin do nebulizacji 2 mg / 1 ml 314 20 x 2,5 ml 25 op. 315 Vessel Due F x 10 amp 95 op. 316 Vessel Due F x 50 tab. 20 op. Strona 12 z 35

asortymentu netto Kwota Brutto 317 Vicebrol 5mg x 100 tabl. 20 op. 318 Vicebrol forte 10 mg x 30 tabl 18 op. 319 Vitaminum PP 200 mg x 20 tabl. 5 op. 320 Vitaminum B 6 x 50 tabl 16 op. 321 Vratizolin krem 3 g 5 op. Wapno sodowane 322 Sofnolime 5l/4,5 kg op. 5 78,06 8 323 Warfin 3 mg x 100 tab. 7 op. 324 Warfin 5 mg x 100 tab. 7 op. 325 Wata opatrunkowa 500 g 15 op. 326 Woda utleniona 3% 1000 g 90 op. 327 Woda utleniona 3% 100 g 10 op. 328 Xefo Rapid 8 mg x 20 tabl. 2 op. 329 Zafiron x 60 kaps. 5 op. RAZEM Uwaga: Sposób obliczenia ceny podany jest w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Rozdz. XVII. W pakiecie podano nazwy międzynarodowe i handlowe, ale w pozycjach z nazwami handlowymi dopuszcza się wprowadzanie odpowiedników zawierających te same substancje czynne, o takim samym zastosowaniu. Skróty: tabl. tabletki, kaps. kapsułki, fl. flakon, op. opakowanie, powl. powlekane, rozp. rozpuszczalne, ampułki, fiol. fiolka, draż. drażetka...... (miejscowość i data) (Podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela WYKONAWCY Strona 13 z 35

PAKIET NR II. Załącznik nr 2.1 L p. asortymentu Zapotrze-bowanie netto Kwota Brutto 1 Adipine 5 mg x 30 tabl. 80 op. 2 Adipine 10 mg x 30 tabl. 15 op. 3 Bemecor 0,1 mg x 30 tabl. 2 op. Beto ZK 25 mg x 28 tabl. 20 op. 4 5 Beto ZK 50 mg x 28 tabl. 40 op. Beto ZK 100 mg x 28 tabl. 2 op. 6 8 Diclac 50 mg x 50 tabl. Powl. 12 op. 9 Dobutamin 250 mg fiol. 100 fiol. 10 Ferrum lek inj. 0,1g /2ml 50 IPP 20 tabl. dojelitowe 20 mg x 56 20 op. 12,00 8 11 Ketonal forte 100 mg x 30 tabl. 50 op. 12 Ketonal 100 mg/2 ml x 10 600 op. 13 Ketonal 50 mg x 30 kaps. 70 op. 14 Klimicin 0,3 g x 16 kaps. 5 op. Leko zestaw iniekcyjny x 50 15 szt. 20 op. 16 Leko saszetki x 100 szt. 30 op. 17 MeloxiLek 0,015 g x 20 tabl. 3 op. Meropenem 1 g x 1 fiol. 50 op. 18 Sorbonit 10 mg x 60 tabl. 5 op. Amoksiklav 1,2g 1 fiol. 5000 fiol. 19 20 Amoksiklav 1000 mg x 14 tabl. 50 op. Strona 14 z 35

L p. asortymentu Zapotrze-bowanie netto Kwota Brutto 21 Amoksiklav 625 mg x 14 tabl. 3 op. Ospen 1500 tabl. powl. 1500000i.m. x 12 tabl. 2 op. 22 Tulip 10 mg x 60 10 op. 23 Tulip 20 mg x 90 40 op. 24 Tulip 40 mg x 30 5 op. 25 Xorimax 500mg x 10 tabl. 40 op. 26 Vancomycinum 1g 40 fiol. 27 Vancomycinum 0,5g 40 fiol. RAZEM Uwaga: Sposób obliczenia ceny podany jest w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Rozdz. XVII. W pakiecie podano nazwy międzynarodowe i handlowe, ale w pozycjach z nazwami handlowymi dopuszcza się wprowadzanie odpowiedników zawierających te same substancje czynne, o takim samym zastosowaniu. Skróty: tabl. tabletki, kaps. kapsułki, fl. flakon, op. opakowanie, powl. powlekane, rozp. rozpuszczalne, ampułki, fiol. fiolka, draż. drażetka...... (miejscowość i data) (Podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela WYKONAWCY) Strona 15 z 35

PAKIET NR III. Załącznik nr 2.2 asortymentu roczne /ilość/ Netto (w PLN) netto (w PLN) Kwota Brutto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1. Dolcontral 0,1 g/2 ml x 10 10 op. 2. Fenatanyl 0,1 mg/2 ml x 50 50 op. 3. Morphini sulfas 20 mg/1 ml x 10 20 op. RAZEM Uwaga: Sposób obliczenia ceny podany jest w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Rozdz. XVII. W pakiecie podano nazwy międzynarodowe i handlowe, ale w pozycjach z nazwami handlowymi dopuszcza się wprowadzanie odpowiedników zawierających te same substancje czynne, o takim samym zastosowaniu. Skróty: tabl. tabletki, kaps. kapsułki, fl. flakon, op. opakowanie, powl. powlekane, rozp. rozpuszczalne, ampułki, fiol. fiolka, draż. drażetka...... (miejscowość i data) (Podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela WYKONAWCY) Strona 16 z 35

PAKIET NR IV. Załącznik nr 2.3 asortymentu roczne /ilość/ 1 Cloranxen 5 x 30 tabl. 2 op. 2 Dormicum 15 mg x 100 tabl. 3 op. 3 Dormicum 7,5 mg x 10 tabl. 10 op. 4 Estazolam 0,002 g x 20 tabl. 100 op. 5 Lorafen 1 mg x 25 draż. 2 op. 6 Lorafen 2,5 mg x 25 draż. 2 op. 7 Luminalum 0,1 g x 10 tabl. 13 op. 8 Midanium 5 mg/1 ml x 10 3 op. 9 Midanium 5 mg/5 ml x 10 80 op. 10 Nasen 10 mg x 20 tabl. 10 op. 11 Neurol 0,25 mg x 30 tabl. 5 op. 12 Relanium 0,01g/2 ml x 5 10 op. 13 Relanium 0,01g/2 ml x 50 10 op. 14 Relanium 2 mg x 20 tabl. 10 op. 15 Relanium 5 mg x 20 tabl. 90 op. 16 Sedam 6 mg x 30 tabl. 2 op. Netto (w PLN) Kwota (w PLN) Brutto RAZEM Uwaga: Sposób obliczenia ceny podany jest w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Rozdz. XVII. W pakiecie podano nazwy międzynarodowe i handlowe, ale w pozycjach z nazwami handlowymi dopuszcza się wprowadzanie odpowiedników zawierających te same substancje czynne, o takim samym zastosowaniu. Skróty: tabl. tabletki, kaps. kapsułki, fl. flakon, op. opakowanie, powl. powlekane, rozp. rozpuszczalne, ampułki, fiol. fiolka, draż. drażetka...... (miejscowość i data) (Podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela WYKONAWCY Strona 17 z 35

PAKIET NR V. Załącznik nr 2.4 asortymentu roczne /ilość/ 1. Cisatracurium 2mg/ml 5 x 5 ml 80 op. 2 Cisatracurium 2mg/ml 5 x 2,5 ml 60 op. 3 Imipenem/Cilastatin 500 mg/500 mg x 10 fiol 20 op. 4 Paracetamol 0,01 g/1 ml 100 ml x 10 fiol. 70 op. 5 Ciprofloxacin 200 mg/100 ml, roztwór do infuzji Netto (w PLN) 80 op. 12,73 8 Kwota Brutto RAZEM Uwaga: Sposób obliczenia ceny podany jest w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Rozdz. XVII. W pakiecie podano nazwy międzynarodowe i handlowe, ale w pozycjach z nazwami handlowymi dopuszcza się wprowadzanie odpowiedników zawierających te same substancje czynne, o takim samym zastosowaniu. Skróty: tabl. tabletki, kaps. kapsułki, fl. flakon, op. opakowanie, powl. powlekane, rozp. rozpuszczalne, ampułki, fiol. fiolka, draż. drażetka...... (miejscowość i data) (Podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela WYKONAWCY) Strona 18 z 35

PAKIET NR VI. Załącznik nr 2.5 asortymentu roczne /ilość/ 1. Aminomix 1 1500 ml 30 op. 2 Aminomix 1 1000 ml 14 op. 3 Intralipid 10% 500 ml 20 op. 4 Kabiven 1026 ml 20 op. 5 Kabiven 1540 ml 50 op. 6 Kabiven 2053 ml 5 op. 7 Kabiven Peripheral 1440 ml 10 op. Netto netto Kwota Brutto,RAZEM Uwaga: Sposób obliczenia ceny podany jest w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Rozdz. XVII. W pakiecie podano nazwy międzynarodowe i handlowe, ale w pozycjach z nazwami handlowymi dopuszcza się wprowadzanie odpowiedników zawierających te same substancje czynne, o takim samym zastosowaniu. Skróty: tabl. tabletki, kaps. kapsułki, fl. flakon, op. opakowanie, powl. powlekane, rozp. rozpuszczalne, ampułki, fiol. fiolka, draż. drażetka...... (miejscowość i data) (Podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela WYKONAWCY) Strona 19 z 35

PAKIET NR VII. Załącznik nr 2.6 międzynarodowa Dawka Zapotrz e- bowanie roczne /ilość/ 1. Amikacinum 1g fiol. 150 2. Amikacinum 0,5g fiol. 20 3. Cefazolinum 1g fiol. 440 4. Cefotaximum 1g fiol. 200 5. Cefuroximum 1,5g fiol. 1700 6. Ceftriaxonum 1g fiol. 1600 7. Ceftazidimum 1g fiol. 70 netto (w PLN) netto (w PLN) Kwota Brutto (w PLN) RAZEM Uwaga: Sposób obliczenia ceny podany jest w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Rozdz. XVII. W pakiecie podano nazwy międzynarodowe i handlowe, ale w pozycjach z nazwami handlowymi dopuszcza się wprowadzanie odpowiedników zawierających te same substancje czynne, o takim samym zastosowaniu. Skróty: tabl. tabletki, kaps. kapsułki, fl. flakon, op. opakowanie, powl. powlekane, rozp. rozpuszczalne, ampułki, fiol. fiolka, draż. drażetka...... (miejscowość i data) (Podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela WYKONAWCY) Strona 20 z 35

PAKIET NR VIII. Załącznik nr 2.7 asortymentu roczne /ilość/ netto Aqua pro inj. 500 ml ( butelka poliet. 1 stojąca) 3700 fl. 2 Dekstran 40000 10% 500 ml 10 fl. Glucosum 10% 500 ml ( butelka poliet. 3 stojąca wyposażona w dwa sterylne porty) 200 fl. Glucosum 10% 250 ml ( butelka poliet. 4 stojąca wyposażona w dwa sterylne porty) 100 fl. Glucosum 5% 500 ml ( butelka poliet. 5 stojąca wyposażona w dwa sterylne porty) 2800 fl. Glucosum 5% 250 ml ( butelka poliet. 6 stojąca wyposażona w dwa sterylne porty) 100 fl. Glucosum 5% 500 ml ( butelka poliet. 7 stojąca wyposażona w dwa sterylne porty) 50 fl. 3,84 8 8 Haes 10% 500 ml 30 fl. netto (w PLN) Kwota Brutto Mannitol 20% 100 ml 9 20 fl. 10 Mannitol 20% 250 ml 500 fl. 11 Natrium chloratum 0,9% 500 ml ( butelka poliet. stojąca wyposażona w dwa sterylne porty) 9000 fl. 12 13 Natrium chloratum 0,9% 500 ml ( butelka poliet.bez portów) Natrium chloratum 0,9% 250 ml do irygacji (butelka poliet. z możliwością podgrzewania ) 260 fl. 200 fl. 14 15 Natrium chloratum 0,9% 500 ml do irygacji(butelka poliet. z możliwością podgrzewania do 65 C ) Natrium chloratum 0,9% 250 ml ( butelka poliet. stojąca wyposażona w dwa sterylne 150 fl. 2300 fl. Strona 21 z 35

porty) Natrium chloratum 0,9% 100 ml( butelka poliet. stojąca wyposażona w dwa sterylne 100 fl. 16 porty) Płyn wieloelektrolitowy 500 ml ( butelka poliet. stojąca wyposażona w dwa sterylne 4500 fl. 17 porty) Płyn wieloelektrolitowy 250 ml ( butelka poliet. stojąca wyposażona w dwa sterylne 100 fl. 18 porty) Solutio Ringeri 500 ml ( butelka poliet. 19 stojąca wyposażona w dwa sterylne porty) 650 fl. Solutio Ringeri 250 ml ( butelka poliet. 20 stojąca wyposażona w dwa sterylne porty) 100 fl. 3,60 8 Solutio Ringeri Lactate 500 ml ( butelka poliet. stojąca wyposażona w dwa sterylne 100 fl. 21 porty) 22 Theophylina 300mg/250ml inj. Doż. 40 fl. RAZEM Uwaga: Sposób obliczenia ceny podany jest w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Rozdz. XVII. W pakiecie podano nazwy międzynarodowe i handlowe, ale w pozycjach z nazwami handlowymi dopuszcza się wprowadzanie odpowiedników zawierających te same substancje czynne, o takim samym zastosowaniu. Skróty: tabl. tabletki, kaps. kapsułki, fl. flakon, op. opakowanie, powl. powlekane, rozp. rozpuszczalne, ampułki, fiol. fiolka, draż. drażetka...... Strona 22 z 35

(miejscowość i data) (Podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela WYKONAWCY) PAKIET NR IX. Załącznik nr 2.8 roczne /ilość/ międzynarodowa Dawka 1 Acidum valproicum 300 mg tabl. 720 2 Acidum valproicum 500 mg tabl. 450 3 Bisoprolol 5 mg tabl. 1080 4 Bisoprolol 10 mg tabl. 300 5 Clopidogrelum 75 mg tabl. 280 Clopidogrelum 300 mg tabl. 60 6 Enoxaparinum natricum 40 mg strz. 500 7 Enoxaparinum natricum 60 mg strz. 1400 8 Enoxaparinum natricum 80 mg strz. 500 9 Enoxaparinum natricum 100 mg strz. 40 10 Enoxaparinum natricum 120 mg strz. 20 11 Isosorbidi mononitras 10 mg tabl. 600 12 Isosorbidi mononitras 20 mg tabl. 600 13 Isosorbidi mononitras 60 mg tabl. 900 14 Isosorbidi mononitras 100 mg tabl. 300 15 Omeprazol 40 mg fiol. 500 16 Omeprazol 10 mg tabl. 280 17 18 Ramipril + felodipinum Ramipril + felodipinum 2,5 mg + 2,5 mg 5 mg + 5 mg tabl. 140 tabl. 140 netto netto (w PLN) Kwota Brutto 19 Rosuvastatin 10 mg tabl. 90 20 Rosuvastatin 20 mg tabl. 150 21 22 Rosuvastatin 40 mg tabl. 90 Ramipril 2,5 mg tabl. 700 6,37 Strona 23 z 35

23 Ramipril 5 mg tabl. 1400 6,54 24 Ramipril 10 mg tabl. 1400 13,35 RAZEM Uwaga: Sposób obliczenia ceny podany jest w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Rozdz. XVII. W pakiecie podano nazwy międzynarodowe i handlowe, ale w pozycjach z nazwami handlowymi dopuszcza się wprowadzanie odpowiedników zawierających te same substancje czynne, o takim samym zastosowaniu. Skróty: tabl. tabletki, kaps. kapsułki, fl. flakon, op. opakowanie, powl. powlekane, rozp. rozpuszczalne, ampułki, fiol. fiolka, draż. drażetka...... (miejscowość i data) (Podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela WYKONAWCY) Strona 24 z 35

PAKIET NR X. Załącznik nr 2.9 asortymentu roczne /ilość/ 1. Arixtra 2,5 mg/ 0,5 ml x 10 1 op. 2. Arixtra 7,5 mg/ 0,6 ml x 10 1 op. 3. Bisacodyl 0,01g x 5 czopków 100 op. netto 4. Flixotide zawiesina do inhalacji z nebulizatora 2 mg/2 ml x 10 poj. 5 op. 5. Flixotide zawiesina do inhalacji z nebulizatora 0,5 mg/2 ml x 10 poj. 2 op. 6. Hemofer prolongatum 0,325g x 30 tabl. 40 op. 7. Kalipoz prol. 0,75 g x 30 tabl. 380 op. 8. Requip 1 mg x 21 tabl. 2 op. 11,53 9. Requip 2 mg x 21 tabl. 3 op. 23,08 10. Retrovir 250mg x 40 kaps. 1 op. 11. Theovent 300mg x 50 tabl. 5 op. 12. Zinacef 1,5g fiol. 1000 fiol. 13. Zofran 4 mg/2 ml x 5 65 op. VA T netto (w PLN) Kwota Brutto RAZEM Uwaga: Sposób obliczenia ceny podany jest w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Rozdz. XVII. W pakiecie podano nazwy międzynarodowe i handlowe, ale w pozycjach z nazwami handlowymi dopuszcza się wprowadzanie odpowiedników zawierających te same substancje czynne, o takim samym zastosowaniu. Skróty: tabl. tabletki, kaps. kapsułki, fl. flakon, op. opakowanie, powl. powlekane, rozp. rozpuszczalne, ampułki, fiol. fiolka, draż. drażetka...... (miejscowość i data) (Podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela WYKONAWCY) Strona 25 z 35

PAKIET NR XI. Załącznik nr 2.10 asortymentu Zapotrz e- bowanie roczne /ilość/ netto (w PLN) Kwota Brutto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 Fraxiparine 2850 j.m./0,3 ml x 10 100 op. 2 3 4 56 6 Fraxiparine 3800 j.m./0,4 ml x 10 Fraxiparine 5700 j.m./0,6 ml x 10 Fraxiparine 7600 j.m./0,8ml x 10 Fraxiparine 9500 j.m./1ml x 10 Fraxiparine Multi inj.5 ml x 10 fiol. 30 op. 50 op. 20 op. 5 op. 55 op. 7 Mini-Spike x 1 szt, 550 op. 8 9 Fraxodi 11400.j.m./0,6ml x 10 Fraxodi 15200 j.m./0,8ml x 10 5 op. 5 op. 10 Fraxodi 19000 j.m./1ml x 10 5 op. 11 Strzykawki tuberkulinowe z igłami x 100 szt. 45 op. RAZEM Uwaga: Sposób obliczenia ceny podany jest w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Rozdz. XVII. Strona 26 z 35

W pakiecie podano nazwy międzynarodowe i handlowe, ale w pozycjach z nazwami handlowymi dopuszcza się wprowadzanie odpowiedników zawierających te same substancje czynne, o takim samym zastosowaniu. Skróty: tabl. tabletki, kaps. kapsułki, fl. flakon, op. opakowanie, powl. powlekane, rozp. rozpuszczalne, ampułki, fiol. fiolka, draż. drażetka...... (miejscowość i data) (Podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela WYKONAWCY) Strona 27 z 35

PAKIET NR XII. Załącznik nr 2.11 asortymentu netto Kwota Brutto 1. Acenocumarol 0,001g x 60 tabl. 2 op. 2. Acenocumarol 0,004g x 60 tabl. 6 op. 3. Adrenalinum inj 0,001/1ml x 10 10 op. 4. Amizepin 0,2 g x 50 tabl. 12 op. 5. Aqua pro injectione 10 ml x 100 28 op. 6. Atropinum sulfuricum 0,5 mg/1 ml x 10 20 op. 7. Atropinum sulfuricum 1 mg/1 ml x 10 30 op. 8. Avedol 6,25 mg x 30 tabl. 80 op. 9. Avedol 12,5 mg x 30 tabl. 50 op. 10. Avedol 25 mg x 30 tabl. 5 op. 11. Baclofen 0,01 g x 50 tabl. 14 op. 12. Baclofen 25 mg x 50 tabl. 4 op. 13. Biseptol 480 mg x 10 5 op. 14. Bupivacainum hydrochl 0,5%/10 ml x 10 5 op. 15. Bupivacaina Spinal 0,5% Haevy x 5 x 4 ml 40 op. 16. Cipronex 500 mg x 10 tabl. 120 op. 17. Clemastinum 1 mg x 30 tabl. 3 op. 18. Debretin 100 mg x 30 tabl. 5 op. 19. Digoxin 0,25 mg x 30 tabl. 3 op. 20. Dopaminum 0,04 g/1ml 10 a 5ml 40 op. 21. Doxonex 2 mg x 30 tabl. 4 op. 22. Doxonex 4 mg x 30 tabl. 4 op. 23. Enarenal 5 mg x 60 tabl. 10 op. Strona 28 z 35

asortymentu netto Kwota Brutto 24. Enarenal 10 mg x 60 tabl. 16 op. 25. Enarenal 20 mg x 60 tabl. 5 op. 26. Exacyl 0,5 g/ 5 ml x 5 80 op. 27. Fenactil 0,025 g/ 5 ml x 5 15 op. 28. Fluconazole 50 mg x 7 tabl. 52 op. 29. Fluconazole 100 mg x 7 tabl. 30 op. 30. Fluoxetin 20mg x 30 kaps. 6 op. 31. Formetic 500 mg x 60 tabl. 7 op. 32. Formetic 850 mg x 60 tabl. 5 op. 33. Formetic 1000 mg x 60 tabl. 10 op. 34. Furosemidum 0,04 g x 30 tabl. 110 op. 35. Furosemidum 0,02 g/2 ml x 50 80 op. 36. Furosemidum 0,02 g/2 ml x 5 10 op. 37. Gentamicin gtt.opht. 0,3% 5 ml 2 op. 38. Glibetic 1 mg x 30tabl. 2 op 39. Glibetic 2 mg x 30tabl. 3 op 40. Glibetic 3 mg x 30tabl. 2 op 41. Glibetic 4 mg x 30tabl. 3 op 42. Glucosum 40% 10 ml x 10 15 op. 43. Glucosum 20% 10 ml x 10 4 op. 44. Haloperidol 0,005 g/1 ml x 10 6 op. 45. Haloperidol krople 10 ml 5 op. 46. Haloperidol 1 mg x 40 tabl. 50 op. 47. Haloperidol 5 mg x 30 tabl. 5 op. 48. Heparinum 5000 j.m./ml x 10 fiol. 5 ml 3 op. 49. Hydrochlorothiazidum 12,5 mg x 30 tabl. 2 op. Strona 29 z 35

asortymentu netto Kwota Brutto 50. Hydrochlorothiazidum 25 mg x 30 tabl. 2 op. 51. Hydroxyzinum 100 mg/2 ml x 10 2 op. 52. Indapen SR 1,5 mg x 30 tabl. 20 op. 53. Kalium chloratum 15% 20 ml x 10 fiol. 130 op. 54. Levonor 1 mg x 10 7 op. 55. Lignocainum 1% 20 ml x 5 fiol. 70 op. 56. Lignocainum 2% 20 ml x 5 fiol. 15 op. 57. Loperamid 0,002 g x 30 tabl. 50 op. 58. Magnesium sulfuricum 2 g/10 ml x 10 60 op. 59. Memotropil 0,8 g x 60 tabl. 10 op. 60. Memotropil 1,2 g x 60 tabl. 55 op. 61. Memotropil 12 g/60 ml 25 op. 62. Memotropil 1g /5 ml x 12 50 op. 63. Memotropil 3g /15 ml x 4 70 op. 64. Metoclopramid 0,01 g/2 ml x 5 420 op. 65. Metoclopramid 0,01 g x 50 tabl. 10 op. 66. Metoprolol 50 mg x 30 tabl. 40 op. 67. Metronidazol 0,25 g x 20 tabl. 40 op. 68. Metronidazol 0,5% 100 ml 1500 fl 69. Molsidomina 2 mg x 30 tabl. 3 op. 70. Molsidomina 4 mg x 30 tabl. 5 op. 71. Naloxonum 0,4 mg/1 ml x 10 20 op. 72. Natrium chloratum 0,9% 10 ml x 100 38 op. 73. Natrium chloratum 10% 10 ml x 100 2 op. 74. Natrium bicarb. 8,4% 20 ml x 7 op. Strona 30 z 35

asortymentu netto Kwota Brutto 10 75. Opacorden 0,2 g x 60 tabl. 7 op. 76. Ornithine 500 mg/5 ml x 10 20 op. 77. Papaverinum 0,04g/2ml x 10 260 op. 78. Perlinganit 50 mg/50 ml 50 ml 3 fl 79. Phenazolinum 0,1 g/2 ml x 10 10 op. 80. Pinexet 25 mg 150 op. 81. Plofed 0,01 g/1 ml x 5 fiol. x 20 ml 150 op. 82. Polfilin konc.do wl.doż. 300 mg/15 ml x 10 6 op. 83. Polfilin prolongatum 0,4 g x 20 tabl. 5 op. 84. Polocard 75 mg x 60 tabl. 90 op. 85. Polocard 150mg x 60 tabl. 10 op. 86. Polopiryna S x 20 tabl. 15 op. 87. Polprazol 20 mg x 28 tabl. 70 op. 88. Polprazol 40 mg x 1 fiol 900 op. 89. Polpril 2,5 mg x 28 tabl. 20 op. 90. Polpril 5 mg x 28 tabl. 20 op. 91. Polpril 10 mg x 28 tabl. 20 op. 92. Polstigminum 0,5 mg/1 ml x 10 90 op. 93. Poltram 0,1 g/2 ml x 5 330 op. 94. Poltram 0,05 g/1 ml x 5 200 op. 95. Poltram 0,05 g x 20 kaps. 110 op. 96. Poltram Combo tabl. x 30szt. 120 op. 97. Poltram retard 100 mg x 30 tabl. 20 op. 98. Poltram retard 150 mg x 30 4 op. Strona 31 z 35

asortymentu netto Kwota Brutto tabl. 99. Poltram retard 200 mg x 30 tabl. 3 op. 100. Polvertic 8 mg x 100 tabl. 5 op. 101. Polvertic 16 mg x 60 tabl. 18 op. 102. Polvertic 24 mg x 60 tabl. 7 op. 103. Pramolan 50 mg x 20 draż. 40 op. 104. Propranolol 10 mg x 50 tabl. 7 op. 105. Propranolol 40 mg x 50 tabl. 2 op. 106. Proxacin inj.1% 10 ml x 10 150 op. 107. Pyralginum 1 g/2 ml x 5 2000 op. 108. Pyralginum 2,5 g/5 ml x 5 10 op. 109. Pyralginum 0,5 g x 6 tabl. 70 op. 110. Pyrantelum x 3 tabl. 4 op. 111. Ranigast 0,05% 100 ml 40 fl 112. Ranigast 150 mg x 60 tabl. 10 op. 113. Ryspolit 1 mg x 20 tabl. 4 op. 114. Ryspolit 2 mg x 20 tabl. 4 op. 115. Ryspolit 3 mg x 20 tabl. 2 op. 116. Ryspolit 4 mg x 20 tabl. 2 op. 117. Salbutamol 0,5 mg/1 ml x 10 5 op. 118. Segan 5 mg x 60 tabl. 2 op. 119. Simvasterol 10 mg x 28 tabl. 5 op. 120. Simvasterol 20 mg x 28 tabl. 70 op. 121. Simvasterol 40 mg x 28 tabl. 5 op. 122. Sulfacetamidum krople 10% 0,5 ml x 12 poj. 10 op. 123. Tialorid x 50 tabl. 2 op. 124. Tialorid mite x 50 tabl. 2 op. 125. Toramide 5 mg x 30 tabl. 15 op. 126. Toramide 10 mg x 30 tabl. 5 op. Strona 32 z 35

asortymentu netto Kwota Brutto 127. Vitacon 10 mg x 10 15 op. 128. Vitacon 10 mg x 30 tabl. 2 op. 129. Vitaminum C 0,5 g/5 ml x 10 12 op. 130. Vitaminum B12 1000 mcg x 5 15 op. 131. Vitaminum B12 100 mcg x 10 2 op. Uwaga: Sposób obliczenia ceny podany jest w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Rozdz. XVII. W pakiecie podano nazwy międzynarodowe i handlowe, ale w pozycjach z nazwami handlowymi dopuszcza się wprowadzanie odpowiedników zawierających te same substancje czynne, o takim samym zastosowaniu. Skróty: tabl. tabletki, kaps. kapsułki, fl. flakon, op. opakowanie, powl. powlekane, rozp. rozpuszczalne, ampułki, fiol. fiolka, draż. drażetka...... (miejscowość i data) (Podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela WYKONAWCY) Strona 33 z 35

PAKIET NR XIII. Załącznik nr 2.12 międzynarodowa Zapotrz e- bowanie roczne /ilość/ 1. Paski do glukometru a 50 sztuk Op. 200 2. Materiały kontrolne poziom niski Op. 5 3. Materiały kontrolne poziom normalny Op. 5 4. Materiały kontrolne poziom wysoki Op.. 5 netto (w PLN) netto (w PLN) Kwota Brutto (w PLN) RAZEM Parametry graniczne dla wymaganych glukometrów: 1. Liczba wymaganych glukometrów 10 szt. 2. Powinny posiadać znak Conformite Europeenne (CE) i spełniać normy DIN EN ISO 15197-2003. 3. Deklarowany błąd oznaczenia nie powinien przekraczać 15% dla stężeń glukozy > 100 mg/dl (5,6 mmol/l) i 15 mg/dl (0,8 mmol/l) w przypadku stężeń glukozy < 100 mg/dl (5,6 mmol/l). Stanowisko PTD 2012. 4. Technologia pomiaru zabezpieczająca przed wypływem substancji interferujących., zakłócających dokładność pomiaru glikemii. Posiadanie elektrody korygującej, redukującej wpływ hematokrytu i substancji zakłócających (endogennych i egzogennych) nie mniej niż 20 sunstancji interferujących. 5. Paski testowe zawierające enzym zależną dehydrogenazą glukozy FAD-GDH, lub oksydazę glikozy, które są swoiste dla glukozy i nie wchodzą w reakcje krzyżowe z takimi węglowodanami jak maltoza i galaktoza (niedopuszczalna obecność koenzymu PQQ, który zaburza dokładność pomiaru). 6. Wyposażony w system korekty hematokrytu min. Ht 20 60%. 7. Wyposażony w czujnik minimalnej objętości próbki krwi (sygnalizacja objętości krwi pobranej do badania). 8. Wymagana kropla krwi ok. 0,6 0,7 ug. 9. Zasysające krew paski testowe. 10. Czas pomiaru do 10 sek. 11. Termin ważności [pasków testowych zgodny z terminem na opakowaniu, niezależnie od dnia otwarcia opakowania. 12. Zakres pomiarowy glikometru nie mniejszt niż 20 600. 13. Glukometr nie wymagający kodowania. 14. Metoda pomiaru biosensoryczna. 15. Krew pobierana na zewnątrz aparatu (bezpieczeństwo dla personelu i pacjenta). Strona 34 z 35

16. Kalibrowany do osocza. 17. Glukometr przeznaczony do oznaczania glikemii w próbkach krwi pełnej (włośniczkowej), jak również do oznaczania glikemii, krwi żylnej pobranej na EDTA, celem weryfikacji pasków i glukometrów. Uwaga: W celu sprawdzenia glukometrów i oceny ich dokładności, Wykonawca zobowiązany jest nieodpłatnie dostarczyć Zamawiającemu paski testowe w ilości 5 opakowań w czasie trwania umowy....... (miejscowość i data) (Podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela WYKONAWCY) Strona 35 z 35