Optymalizacja systemu zarządzania jakością w organizacjach ochrony zdrowia

Optymalizacja systemu zarządzania jakością w organizacjach ochrony zdrowia Roman Lewandowski 1, Marcin Kautsch 2 1 Wojewódzki Szpital Rehabilitacyjny dla Dzieci w Ameryce 2 Zakład Polityki Zdrowotnej i Zarządzania Instytutu Zdrowia Publicznego Collegium Medicum, Uniwersytetu Jagiellońskiego Artykuł należy cytować jako: Lewandowski R., M. I. Kautsch. 2009. Optymalizacja systemu zarządzania jakością w organizacjach ochrony zdrowia. W: Konkurencyjność przedsiębiorstw ujęcie mezoekonomiczne, red. Małgorzata Juchniewicz, 169-174. Katedra Ekonomiki Przedsiębiorstw, Wydział Nauk Ekonomicznych Uniwersytetu Warmińsko Mazurskiego. Wstęp Jednym z najistotniejszych problemów współczesnej ochrony zdrowia na świecie oprócz rosnących kosztów jest utrzymanie wysokiej i powtarzalnej jakości usług. Każde rozwinięte państwo stara się rozwiązać ten problem, z jednej strony zmuszając świadczeniodawców, m. in., poprzez służby sanitarne, do zachowania minimalnych standardów jakościowych, z drugiej strony zachęcając ich do ciągłego podnoszenia jakości ponad niezbędne minimum. Taki działania podejmuje się również w Polsce. Instytucjonalnego wsparcia placówkom ochrony zdrowia w zakresie podnoszenia jakości udzieliło Ministerstwo Zdrowia powołując w 1994 roku Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia (CMJ) w Krakowie, które opracowało Program Akredytacji Szpitali. Równolegle z rozwojem branżowego systemu zarządzania jakością coraz więcej placówek ochrony zdrowia zwracało uwagę na systemy ogólne mające zastosowanie w różnych sektorach. I za przykładem organizacji komercyjnych szpitale zaczęły również wykorzystywać systemy zarządzania jakością zgodne z rodzinę norm ISO 9000. Kolejnymi instytucjami, które włączyły się w proces podnoszenia jakości w ochronie zdrowia były Krajowa Izba Gospodarcza, Polskie Centrum Badań i Certyfikacji oraz Fundacja Teraz Polska, które wspólnie w 1995 roku zorganizowały pierwszą edycję konkursu Polskiej Nagrody Jakości (PNJ), dzięki czemu spopularyzowały w Polsce Model Doskonałości Europejskiej Fundacji Zarządzania Jakością (EFQM European Foundation for Quality Management). Od 2002 roku (od IX edycji), biorą w niej udział również organizacje ochrony zdrowia. Istotne dla wdrażania nowoczesnych koncepcji zrządzania w zakładach opieki zdrowotnej było: pojawienie się mechanizmów rynkowych, spowodowanych zmianą systemu

finansowania z budżetowego na zadaniowy (płatność za wykonane usługi medyczne), i dopuszczenie prywatnych świadczeniodawców do rywalizacji o publiczne fundusze oraz premiowanie wyższym kontraktem przez Narodowy Fundusz Zdrowia 1 placówek, które posiadały certyfikowany system zarządzania jakością za zgodność z norą ISO 9001 lub akredytację CMJ. Obecnie wiele szpitali stara się podnosić jakość swoich usług korzystając z kilku modeli zarządzania jakością. Najczęściej są to: Program Akredytacji Szpitali, rodzina norm ISO 9000 i Model doskonałości EFQM. Celem pracy jest określenie wpływu, jaki na jakość udzielanych świadczeń zdrowotnych wywiera jednoczesne stosowanie Modelu Doskonałości EFQM, systemu zarządzania jakością ISO i Programu Akredytacji Szpitali CMJ. W niniejszym opracowaniu zweryfikowano hipotezę, że jednoczesne stosowanie wielu modeli wspomagających zarządzanie w organizacjach ochrony zdrowia nie prowadzi do niepotrzebnej nadmiarowości w procesie zarządzania, a usprawnia jej funkcjonowanie. Przyjętą metodą badawczą jest analiza dostępnej literatury oraz porównania koncepcji pod kątem ich użyteczności w poszczególnych obszarach funkcjonowania organizacji ochrony zdrowia. Dodatkowo przeprowadzono wywiady z dyrektorami szpitali posiadających równocześnie Akredytację CMJ i ISO 9001 i wykorzystujących Model Doskonałości EFQM. Współdziałanie modeli zarządzania jakością Z analizy Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i rejestru Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia przeprowadzonej na dzień 31.07.2008 wynika, że na ponad 16 tys. zakładów opieki zdrowotnej w Polsce tylko niecałe 100 posiada Akredytację CMJ, natomiast system zarządzania jakością certyfikowany za zgodność z normą ISO 9001 posiada prawie 800 placówek (tabela 1), a w ponad 30 szpitalach jednocześnie stosuje się standardy akredytacyjne i wymogi norm ISO. Wiele w tych placówek bierze również udział w regionalnych i Polskiej Nagrodzie Jakości, co dowodzi, że muszą przynajmniej w części stosować Model Doskonałości EFQM. Ponadto, do Polskiej Nagrody Jakości mogą przystępować tylko te organizacje, które posiadają certyfikowany za zgodność z normą ISO 9001 system zarządzania jakością 2. 1 Podwyższanie stawki szpitalom posiadającym certyfikat jakości ISO lub Akredytację CMJ było stosowane przez część oddziałów wojewódzkich NFZ do połowy 2008 roku. Natomiast przed wprowadzeniem NFZ-u jedynie Śląska Regionalna Kasa Chorych zwiększała kontrakt zakładom, które uzyskały akredytację. Por. np. K. Oleszczyk, U. Erfurt 2000. Pracownicy szpitala wobec jakości. Służba Zdrowia, nr 98 99/2000, s. 31. 2 Materiały informacyjne do Polskiej Nagrody Jakości. Podstawowe dane i kryteria nagród zespołowych. Rozdział 2. s. 2. 2006.

Tabela 1. Liczba jednostek ochrony zdrowia posiadających akredytację CMJ i certyfikaty ISO 9001 w III kw. 2008 Liczba jednostek z certyfikatem CMJ Rodzaj lecznictwa Niestacjonarne Stacjonarne Forma prawna Liczba jednostek ogółem Liczba jednostek z certyfikatem ISO 9001 Nominalnie Odsetek Nominalnie Odsetek Niepubliczny 13 676 21 0,15% 393 2,87% Publiczny 1 327 1 0,08% 52 3,92% Suma 15 003 22 0,15% 445 2,97% Niepubliczny 712 5 0,70% 105 14,75% Publiczny 839 67 7,99% 231 27,53% Suma 1 551 72 4,64% 336 21,66% Ogółem 16 554 94 0,57% 781 4,72% Źródło: Kautsch M., R. Lewandowski. 2009. System certyfikacji jakości usług w systemie ochrony zdrowia. Polityka Społeczna 3/2009, s. 11-16. Niewątpliwą zaletą modelu EFQM jest zgodność jego fundamentalnych założeń z zasadami zarządzania jakością leżącymi u podstaw rodziny norm ISO:9000 (te same założenia dotyczą również norm: zarządzania środowiskiem ISO 14000, polskiej normy PN-N-18001:2004 zarządzania bezpieczeństwem i higieną pracy), (tabela 2). Warto zauważyć, iż na poziomie ogólnym podstawowe zasady są bardzo zbliżone, natomiast na poziomie szczegółowym model EFQM znacznie wykracza poza ramy wymagań norm ISO 9000. Model Doskonałości EFQM obejmuje w swej koncepcji oprócz pełnego zakresu zasad przyjętych w ISO 9004:2000, odpowiedzialność publiczną oraz orientację na wyniki. Pierwszy z tych obszarów jest w normach ISO podejmowany przez normę zarządzania środowiskowego ISO 14001 i polską normę bezpieczeństwa pracy (np. PN-N-18001). Można zatem przyjąć, że organizacja, która wdroży system zintegrowany złożony z wielu elementów objęła systemem zdecydowaną większość obszarów swego funkcjonowania i tym samym uzyskała wyższe bezpieczeństwo i odporność na nieoczekiwane zdarzenia związane ze słabością systemów zarządzania. Tabela 2. Porównanie założeń leżących u podstawy Modelu Doskonałości EFQM i rodzin norm EN ISO 9000/14000 oraz polskiej normy PN-N-18001:2004 Założenia leżące u podstaw Modelu Zasady zarządzania jakością w rodzinach Doskonałości EFQM norm ISO 9000 i ISO 14000 3 Orientacja na wynik doskonałość organizacji przejawia się uzyskiwaniem wyników zadowalających wszystkie Brak odniesienia do tej kwestii w ww. zainteresowane strony (pracowników, normach klientów, dostawców, instytucje finansujące, państwowe, ogół społeczeństwa itp.). Koncentracja na kliencie doskonałością jest Koncentracja na kliencie utrzymywanie 3 http://www.iso.org/iso/iso_catalogue/management_standards/iso_9000_iso_14000/qmp.htm

tworzenie trwałej wartości dla klienta. Przywództwo i stabilność celów doskonałością jest wizjonerskie i inspirujące przywództwo w połączeniu ze stałością celów. Zarządzanie poprzez procesy i fakty doskonałością jest zarządzanie organizacją przez zestaw współzależnych i powiązanych systemów, procesów i faktów. Organizacja funkcjonuje efektywniej, gdy wszystkie decyzje dotyczące zarówno aspektów strategicznych jak i bieżącego zarządzania są dla wszystkich zrozumiałe i oparte na wiarygodnych informacjach. Zaangażowanie i rozwój pracowników doskonałością jest maksymalizacja zaangażowania pracowników przez ich rozwój i uczestnictwo. Ciągłe uczenie się, innowacja i doskonalenie doskonałością jest kwestionowanie status quo i efektywna zmiana przez wykorzystywanie uczenia się do tworzenia innowacji i możliwości usprawniania. Organizacja funkcjonuje najlepiej, gdy jej kultura zachęca do dzielenia się wiedzą, ciągłego uczenia się oraz dokonywania innowacji i ulepszeń. Rozwijanie współpracy doskonałością jest rozwijanie i utrzymywanie partnerstwa przynoszącego korzyści. Tworzenie wzajemnie korzystnych relacji, budowa zaufania, dzielenie się wiedzą i integracja z partnerami wpływa pozytywnie na wyniki organizacji. Społeczna odpowiedzialność organizacji relacji z klientami, badanie jego potrzeb, rozpowszechnianie informacji o preferencjach klientów w całej organizacji, wyznaczanie celów strategicznych w oparciu tę informację. Przywództwo wyznaczanie ambitnych celów, angażowanie i motywowanie wszystkich zainteresowanych stron (wewnątrz i na zewnątrz organizacji) do ich osiągania. Procesowe podejście systematyczne definiowanie działań niezbędnych do osiągnięcia rezultatów, jednoznaczny podział uprawnień i odpowiedzialności w zarządzaniu kluczowymi procesami. Systemowe podejście do zarządzania integracja i synchronizacja procesów w celu osiągnięcia zakładanych rezultatów, ogniskowanie wysiłków na kluczowych procesach. Podejmowanie decyzji opartych na faktach pozyskiwanie wiarygodnych informacji, udostępnianie właściwej informacji właściwym osobom, przy podejmowaniu decyzji kierowanie się równowagą pomiędzy analizą faktów, doświadczeniem i intuicją. Zaangażowanie pracowników uświadamianie pracownikom ich kluczowej roli w organizacji, stwarzanie warunków, aby pracownicy byli zaangażowani, oddani i zmotywowani, odpowiedzialni za swoje wyniki, nastawieni na ciągłe doskonalenie. Ciągła poprawa procesy usprawniania organizacji dopasowane do strategii na wszystkich poziomach, szybkie reagowanie na pojawiające się możliwości. Wzajemnie korzystna współpraca z dostawcami nawiązywanie relacji równoważące krótko- i długoterminowe korzyści, otwarta komunikacja, wymiana informacji o przyszłych zamierzeniach, prowadzenie wspólnych działań na rzecz poprawy wyników. Brak odniesienia do tej kwestii w ww.

doskonałością jest przekraczanie normach minimalnych wymagań określonych w prawnych regulacjach i dążenie do zrozumienia i reagowania na oczekiwania otoczenia. Źródło: Opracowanie własne na podstawie: http://www.iso.org/iso/iso_catalogue/management_standards/iso_9000_iso_14000/qmp.htm oraz http://www.efqm.org/default.aspx?tabid=36, dostęp: 03.04.2009. Model doskonałości EFQM i system zarządzania jakością ISO są narzędziami stosunkowo ogólnymi, zostały zaprojektowane do wykorzystanie praktycznie we wszystkich typach organizacji i w wielu branżach. Taka konstrukcja znacznie ułatwia budowanie zindywidualizowanych systemów zarządzania jakością w branżach, które mają swoje specyficzne wymagania, jak na przykład ochrona zdrowia. Niebezpieczeństwo stosowania uniwersalnych narzędzi polega na tym, że jednostki mogą nie mieć wewnętrznej motywacji do podnoszenia jakości usług. Zdobywają certyfikat tylko po to, by móc się wykazać przed organem założycielskim lub by uzyskać wyższe finansowanie z Narodowego Funduszu Zdrowia. W takim przypadku, organizacja w procesie wdrożenia może wyznaczyć sobie, zaniżone wymagania lub/i zbyt mały zakres certyfikacji w poszczególnych obszarach. Jednostki takie (słusznie) przyjmują, że nikt nie będzie weryfikował jakiego zakresu działalności dotyczyła certyfikacja i jaki poziom prezentują wypracowane standardy jakości. Liczyć się będzie tylko to, że posiada się sam certyfikat. Rozwiązaniem powyższego problemu byłby zestaw podstawowych wymogów, które każdy szpital powinien spełnić, aby leczeni w nim pacjenci byli bezpieczni. Dlatego podstawą wdrożenia Modelu Doskonałości EFQM lub systemu zarządzania zgodnego z normą ISO powinny być szczegółowe wytyczne określone dla placówek ochrony zdrowia. Do tego jednak konieczne byłoby porozumienie firm certyfikujących, czego w warunkach silnej konkurencji nie należy oczekiwać. Natomiast rodzajem takiego właśnie zestawu branżowych standardów dla zakładów opieki zdrowotnej jest Program Akredytacji Szpitali Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia. Oparcie systemu zarządzania jakością na jednoznacznych standardach (wymogach) uniemożliwia ucieczkę od trudnych, dla wielu szpitali, problemów związanych z niską jakością infrastruktury, w tym bazą diagnostyczną i pobytową, które mają zasadniczy wpływ np. na liczbę zakażeń wewnątrzszpitalnych. W tabeli 3 dla przykładu porównano wymagania poszczególnych systemów zarządzania jakością w obszarze formułowania, przeglądu i ciągłego doskonalenia strategii i polityki jakości. Z zestawienia wynika, że omawiane systemy różnią się znacznie pod względem szczegółowości, ale dotyczą podobnych obszarów.

Tabela 3. Porównanie wymagań Modelu doskonałości EFQM w obszarze Strategia i Polityka z wybranymi wymogami Programu Akredytacji Szpitali CMJ i Normy ISO 9001:2008 Obszary objęte przez samoocenę wg modelu EFQM Moduł 2.1. Tworzenie, poddawanie przeglądom i aktualizacji strategii i polityki opartych na jasnych kryteriach Moduł 2.2. Uwzględnienie w polityce i strategii informacji na temat obecnych i przyszłych potrzeb wszystkich zainteresowanych stron Moduł 2.3. Budowanie zdolności organizacji do uczenia się i stałego doskonalenia Poszczególne standardy akredytacyjne CMJ (wersja pilotażowa z 2008 r.) ZO 6. Szpital posiada plan strategiczny. ZO 7. Plan strategiczny jest cyklicznie weryfikowany. ZO 11.3 Zarządzenia, plany i procedury są aktualizowane ZO 9. Kierownicy działów medycznych określają zakres usług świadczonych w poszczególnych działach ZO 9.1 Kierownicy działów określają aktualne i pożądane potrzeby personalne, lokalowe i sprzętowe ZZ 1.1. Kierownictwo określiło pożądane kwalifikacje i inne wymagania dla wszystkich stanowisk pracy. ZO 5. Dyrekcja wspiera i promuje zarządzanie przez jakość i działania na rzecz jej poprawy ZO 10. Osoby zarządzające są przeszkolone w zakresie zarządzania jakością ZZ 5. W szpitalu realizowana jest polityka stałego podnoszenia kwalifikacji pracowników. Rozdziały normy ISO 9001:2008 5.2 Najwyższe kierownictwo powinno zapewnić, że wymagania klienta zostały określone i spełnione w celu zwiększenia zadowolenia klienta 5.3 Najwyższe kierownictwo powinno zapewnić, że polityka jakości: a) jest odpowiednia do celu istnienia organizacji, c) tworzy ramy do ustalania i przeglądu celów dotyczących jakości, e) jest przeglądana pod względem jej ciągłej przydatności. 5.3 Najwyższe kierownictwo powinno zapewnić, że polityka jakości: b) zawiera zobowiązanie do spełnienia wymagań i ciągłego doskonalenia skuteczności systemu zarządzania jakością Źródło: Opracowanie własne na podstawie: Model Doskonałości EFQM w praktyce. Poradnik Europejskiej Fundacji Zarządzania Jakością EFQM. 2000. Ośrodek Akredytacji Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia. 2008. Zestaw Standardów Akredytacyjnych (wersja pilotażowa). Polska Norma PN-EN ISO 9001:2008. Powyższa analiza pokazuje więc, że omawiane systemy zarządzania jakością wykazują znaczącą zgodność, wręcz uzupełniają się, gdyż każdy z wymienionych modeli lepiej wspiera inny obszar zarządzania jakością. Podsumowanie Przedstawione w niniejszej publikacji systemy zarządzania jakością uzupełniają się powodując, że organizacja jest w stanie zbudować bardziej funkcjonalny i szyty na miarę system zarządzania, który w pełniejszy sposób zabezpiecza zakład opieki zdrowotnej przed

niedoskonałościami i lukami w systemie zarządzania. Potwierdzają to zarówno obserwacje podczas wdrażania ww. systemów jak i rozmowy z dyrektorami placówek posiadającymi te systemy. Jednym z pozytywnych efektów podkreślanym przez dyrektorów, jest uregulowanie obszaru związanego z kompetencjami i odpowiedzialnością pracowników oraz stałym monitorowaniem i aktualizacją strategii. Odmienne zdanie prezentują dyrektorzy wojewódzkich oddziałów Narodowego Funduszu Zdrowia. Z ich doświadczeń wynika, że wdrożenie ww. systemów nie przekłada się bezpośrednio na jakość świadczeń medycznych. Oto fragment wypowiedzi jednego z nich: Wprowadzenie ISO w szpitalu z naszego (tj. oddziału NFZ przyp. R.L., M.K) punktu widzenia oznacza głównie opracowanie szeregu procedur w różnych dziedzinach głównie administracyjnych lub gospodarki materiałowo-lekowej, bez wpływu na jakość opieki nad pacjentem. Podobne opinie znaleźć można w literaturze przedmiotu. Przy krytyce istniejących rozwiązań wskazuje się, np. na licencjonowanie jako narzędzie poprawy jakości usług świadczonych przez placówki ochrony zdrowia. (Murkowski 2009). Podejście takie nie wydaje się jednak niczym nowym w świetle obowiązującego prawa. Wszak obecnie zakłady muszą spełniać określone wymogi, by móc świadczyć usługi zdrowotne. (np. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 czerwca 2006 w sprawie wymagań jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej, Dz. U. rok 2006, nr 213, poz. 1568 z dnia 2006-11-24). Warto odnotować, że znaczna część zakładów nie spełnia wymogów w nich zawartych (Ponikło 2006) Zdaniem autorów opisane systemy zarządzania jakością mają pozytywny wpływ na jakość opieki zdrowotnej, chociaż jest on bardziej widoczny w sferze organizacji i zarządzania placówką niż bezpośrednio w poziomie satysfakcji pacjentów. Istnieje szereg barier, które utrudniają podnoszenie jakości usług medycznych, do najważniejszych z nich należą: Bariery wynikające ze sposobu finansowania i przepływu funduszy (np.: brak wydzielonych środków na diagnostykę w podstawowej opiece zdrowotnej i ambulatoryjnej opiece specjalistycznej powoduje, że lekarz ogranicza diagnostykę, gdyż pokrywa ją z własnych środków; niska jakość infrastruktury szpitalnej z powodu niedofinansowania, szczególnie w powiatach). Bariery wynikające z braku realnej konkurencji pomiędzy świadczeniodawcami. Paradoksalnie zbyt duża liczba zakładów (szpitali) oraz polityka publicznego płatnika, który kontraktuje usługi we wszystkich jednostkach sprawia, że ograniczone środki na świadczenia przekazywane są do zbyt dużej liczby zakładów. Działalność

świadczeniodawców limituje więc najczęściej zbyt niski kontrakt z NFZ, a nie brak pacjentów. W związku z tym placówki starają się przypodobać przede wszystkim płatnikowi. Brak możliwości porównywania jakości klinicznej pomiędzy świadczeniodawcami. Z jednej strony bardzo trudno opracować obiektywne wskaźniki jakości klinicznej leczenia, a z drugiej strony w Polsce nie stworzono jeszcze platformy, która pozwalałaby porównywać świadczeniodawców pod względem obecnie dostępnych wskaźników. (Lewandowski, Kowalski 2008). Dopóki nie usunie się wymienionych powyżej barier, nie będzie możliwa znaczna poprawa jakości usług medycznych. Bibliografia 1. Europejska Fundacja Zarządzania Jakością EFQM. 2000. Model Doskonałości EFQM w praktyce: Poradnik. Krajowa Organizacja Partnerska EFQM w Polsce. 2. Kautsch M., R. Lewandowski. 2009. System certyfikacji jakości usług w systemie ochrony zdrowia. Polityka Społeczna 3/2009, s. 11-16. 3. Lewandowski R., I. Kowalski (red.) 2008. W poszukiwaniu Obiektywnych metod pomiaru jakości usług medycznych. W: Współczesne wyzwania strukturalne i menedżerskie w ochronie zdrowia. Katedra Organizacji i Zarządzania, Wydział Nauk Ekonomicznych Uniwersytetu Warmińsko Mazurskiego. 4. Murkowski M., J. Wojteczek. 2009. Akredytacyjna ściema. Menedżer Zdrowia. nr 2. Termedia Sp. z o. o., Poznań. 5. Oleszczyk K, Erfurt U. 2000., Pracownicy szpitala wobec jakości. Służba Zdrowia, nr 98 99/2000. 6. Ośrodek Akredytacji Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia. 2008. Zestaw Standardów Akredytacyjnych (wersja pilotażowa). 7. Polski Komitet Normalizacyjny. 2009. Polska Norma PN-EN ISO 9001:2008. Systemy zarządzania jakością: Wymagania. 8. Ponikło W. 2006, Wybrane elementy infrastruktury technicznej w publicznych szpitalach województwa łódzkiego RAPORT NA ZLECENIE ZARZĄDU WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO, ŁÓDŹ WRZESIEŃ 2005 LUTY 2006, http://www.lodzkie.pl/export/download/lodzkie_zdrowie/raport/infrastruktura_techniczn a.pdf, dostęp 18.04.2009.