66 Zasady postępowania anestezjologicznego Odrębności znieczulenia pacjentów otyłych do zabiegów laparoskopowych Coraz więcej zabiegów u osób otyłych jest wykonywanych metodą laparoskopową. Jest to związane z rozwojem technicznym dostępnego sprzętu i wzrostem umiejętności operatorów. Uważa się, że zabiegi laparoskopowe są mniej obciążające dla pacjentów w okresie pooperacyjnym ze względu na mniejszy uraz chirurgiczny. Pacjenci po zabiegach laparoskopowych wymagają mniejszych dawek analgetyków. Te argumenty są niezwykle ważne w przypadku pacjentów otyłych, u których zmniejszenie rozległości zabiegu i bolesności w okresie pooperacyjnym i związane z tym ograniczenie dawek silnych analgetyków ma podstawowe znaczenie dla bezpieczeństwa. Nie można jednak zapominać, że wytworzenie odmy otrzewnowej wpływa znacząco na czynność układu krążenia, utrudnia poważnie wentylację zastępczą i może powodować wiele innych powikłań, np. niewydolność nerek. Zaburzenia czynności układu krążenia spowodowane odmą otrzewnową są tym ważniejsze w przypadku chorych otyłych, że w tej grupie pacjentów czynność układu krążenia jest już zaburzona z powodu otyłości. Drugim ważnym argumentem przeciwko zabiegom laparoskopowym u osób otyłych są możliwości techniczne wykonania zabiegu. U chorych otyłych warunki operacji są gorsze z powodu otyłości. Powoduje to konieczność stosowania odpowiedniego sprzętu, wyższych wartości odmy otrzewnowej i wpływa na większą częstość powikłań związanych z błędem ludzkim. W związku z tym niektórzy badacze
Odrębności znieczulenia pacjentów otyłych 67 uważają, że trochę szafuje się laparoskopiami u osób otyłych. Należy rozważyć korzyści i potencjalne zagrożenia wynikające z przeprowadzenia zabiegu metodą laparoskopową u chorego otyłego. Zarówno kwalifikacja, przygotowanie, jak i przeprowadzenie znieczulenia do zabiegu laparoskopowego u pacjenta otyłego powinno być staranne i przemyślane. Zasady przygotowania pacjenta otyłego do znieczulenia, premedykacji, monitorowania śródoperacyjnego i ułożenia są takie same w przypadku znieczuleń do większości procedur. Indukcja znieczulenia może być przeprowadzona metodą wziewną lub dożylną. W przypadku procedur laparoskopowych często impulsacja bólowa, zarówno w trakcie zabiegu, jak i po jego zakończeniu, nie jest tak bardzo nasilona jak po zabiegach przeprowadzanych metodą otwartą. Dlatego użycie opioidów może być ograniczone przez stosowanie dużych stężeń środków wziewnych, np. sewofluranu lub desfluranu. Ważną zaletą tych środków jest sterowność znieczulenia i szybkie, pełne wybudzenie. Raczej nie zaleca się znieczulenia dożylnego. Wpływ odmy otrzewnowej na układ krążenia jest znaczący (p. poniżej), dlatego wskazane jest użycie środków powodujących dużą stabilność hemodynamiczną i działających ochronnie na układ krążenia. Propofol nie ma działania kardioprotekcyjnego, a dodatkowo może powodować osłabienie reakcji naczyniowej na wytworzenie odmy otrzewnowej. Dobre zwiotczenie pacjenta otyłego w trakcie laparoskopii jest bardzo ważne. Powinno się stosować środki średnio długo działające. Można dodatkowo spotęgować działanie zwiotczające przez stosowanie dużego stężenia środków wziewnych. Wytworzenie odmy otrzewnowej może poważnie pogorszyć warunki wentylacji mechanicznej. W tej
68 Zasady postępowania anestezjologicznego sytuacji polecane jest ułożenie pacjenta w pozycji Fowlera, jeżeli wykonywana procedura może być prowadzona w tej pozycji. Leczenie bólu pooperacyjnego jest uzależnione od rozległości zabiegu. W większości przypadków zabiegów laparoskopowych u osób otyłych zadowalającą metodą jest podawanie środków nieopioidowych lub analgezja multimodalna, np. z użyciem ciągłego wlewu morfiny 0,04 0,06 mg/kg mc./h i powtarzanych dawek ketoprofenu lub paracetamolu. Analgezja zewnątrzoponowa również jest zalecana. Wpływ odmy otrzewnowej na czynność podstawowych układów i narządów u osób otyłych Mechanizmy reakcji układu krążenia na odmę otrzewnową Wpływ odmy otrzewnowej na czynność układu krążenia jest szeroko opisany w dostępnej literaturze. Istnieją różne teorie tłumaczące zmiany hemodynamiczne zachodzące u pacjenta z wytworzoną odmą otrzewnową. Teoria Takaty to zaburzenia powrotu żylnego wskutek odwrócenia gradientu ciśnień w żyle głównej dolnej [132]. Cunningham uważa, że zwiększa się napełnienie komór serca przez wypychanie krwi przez odmę z trzewi; zostało to potwierdzone przez obserwacje innych badaczy [133]. Tzelepis twierdzi, że gradient ciśnień pomiędzy żyłą główną górną i dolną jest stały, niezależnie od ciśnienia wywieranego przez odmę otrzewnową [134]. Zmniejszenie się rzutu serca jest związane z zastojem w kończynach dolnych. Inni badacze wskazują na wzrost
Odrębności znieczulenia pacjentów otyłych 69 oporu naczyniowego jako czynnik zmniejszający rzut serca [135]. Możliwy jest też wpływ wentylacji mechanicznej na krążenie, w połączeniu z odmą otrzewnową. Zmiany w układzie krążenia są pochodzenia neuroendokrynnego. Główną rolę odgrywa w tej odpowiedzi układ współczulny. To ta reakcja odpowiada w dużej mierze za duży wzrost oporu naczyniowego w trakcie laparoskopii [136]. Do tej pory nie przeprowadzono badań, które oceniałyby różnice reaktywności układu współczulnego osób otyłych i nieotyłych w odpowiedzi na wytworzenie odmy otrzewnowej. Prawdopodobnie u większości pacjentów otyłych reakcja jest podobna jak u nieotyłych. Jednak nie można wykluczyć pewnych subtelnych odmienności. Konsekwencje hemodynamiczne ułożenia pacjenta w pozycji Fowlera w czasie laparoskopii Pozycja Fowlera, zwana także pozycją anty-trendelenburga, jest często stosowana w trakcie zabiegów laparoskopowych. Samo ułożenie w tej pozycji może powodować spadek obciążenia wstępnego [136], chociaż inne badania tego nie potwierdzają [137]. Są badacze, którzy uważają, że zmiany w układzie krążenia w dużej mierze są związane właśnie z pozycją Fowlera, a nie z wytworzeniem odmy otrzewnowej [137]. W operacjach pacjentów otyłych pozycja Fowlera jest jednym z ułożeń preferowanych, ze względu na poprawę warunków operacji przez grawitacyjne odsunięcie jelit od wnęki wątroby czy żołądka. Wpływ absorpcji dwutlenku węgla Absorpcja CO 2 podczas wytwarzania odmy otrzewnowej powoduje zmiany równowagi kwasowo-zasadowej. Jeżeli wentylacja zastępcza płuc jest prowadzona właściwie, nie
70 Zasady postępowania anestezjologicznego występuje kumulacja, hiperkapnia i kwasica oddechowa. Hiperkapnia może wywoływać zaburzenia rytmu serca i skurcz naczyń płucnych oraz zmienną reakcję całego układu krążenia. Kwasica prowadzi do upośledzenia kurczliwości mięśnia sercowego, hiperkapnia natomiast działa stymulująco na układ autonomiczny, wywołując tachykardię i zwiększenie zużycia tlenu przez mięsień sercowy. Główna eliminacja CO 2 następuje przez płuca, dlatego niezbędne jest dokładne monitorowanie EtCO 2 w trakcie laparoskopii. U osób otyłych rekomenduje się utrzymanie parametrów wydechowego CO 2 w zakresie norm dla pacjentów w populacji ogólnej. Absorpcja CO 2 w czasie odmy otrzewnowej z użyciem tego gazu u pacjentów otyłych w świetle prowadzonych badań nie różni się od absorpcji u pacjentów nieotyłych [138]. Wpływ podwyższonego ciśnienia śródbrzusznego Pacjenci otyli mają podwyższone wyjściowe ciśnienie śródbrzuszne (9 10 mm Hg) w porównaniu z ludźmi nieotyłymi (do ok. 5 mm Hg) [139]. Wytworzenie odmy otrzewnowej ma istotne znaczenie dla czynności układu krążenia i układu oddechowego. Powoduje podwyższenie średniego ciśnienia tętniczego i częstości pracy serca u pacjentów nieotyłych. Większość przeprowadzonych badań potwierdza tę prawidłowość również w stosunku do pacjentów otyłych [140, 141]. Wpływ odmy otrzewnowej na czynność układu krążenia jest dokładnie opisany u pacjentów z prawidłową masą ciała. W większości przypadków podstawowe parametry pozostają niezmienione. W innych opracowaniach zaobserwowano spadek wartości rzutu serca i indeksu sercowego nawet o 30%. W świetle nie-
Odrębności znieczulenia pacjentów otyłych 71 licznych doniesień na ten temat w grupie pacjentów otyłych można zauważyć analogiczną tendencję, chociaż dane nie są jednoznaczne. Niektórzy badacze uważają nawet, że depresyjny wpływ odmy otrzewnowej na rzut serca jest mniejszy i lepiej tolerowany u chorych z otyłością znacznego stopnia, u których wyjściowe wartości ciśnienia śródbrzusznego wynosiły ok. 10 mm Hg [140, 141]. Wiele czynników może wpływać na wskaźniki czynności serca: obciążenie wstępne, następcze, kurczliwość mięśnia sercowego i częstość pracy serca. Hipowolemia zmniejsza obciążenie wstępne, zmniejsza więc rzut serca. Właściwe nawodnienie pacjenta otyłego przed zabiegiem ma więc bardzo ważne znaczenie dla utrzymania stabilności hemodynamicznej w trakcie laparoskopii. Ocena wypełnienia łożyska naczyniowego za pomocą pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ) w czasie laparoskopii u osób otyłych może być myląca, gdyż obserwowano podwyższenie wartości OCŻ w tej grupie pacjentów z powodu zwiększonego ciśnienia transmuralnego w klatce piersiowej [140]. To ciśnienie jest wyższe niż u osób nieotyłych. Kolejnym zagadnieniem jest wpływ zmian ułożenia pacjenta podczas laparoskopii na czynność hemodynamiczną. W przeprowadzonych badaniach u osób otyłych zauważono, że zmiana pozycji z Trendelenburga na anty-trendelenburga bez odmy otrzewnowej powoduje istotne zmiany w wartościach indeksu sercowego, częstości pracy serca i średniego ciśnienia tętniczego [142]. Natomiast jeżeli zmiana pozycji następuje po wytworzeniu odmy otrzewnowej, to zmiany parametrów nie są istotne [143]. We wszystkich dostępnych badaniach stwierdzono zwiększenie oporu naczyniowego po wytworzeniu odmy otrzewnowej. Wzrost układowego oporu naczyniowego wydaje
72 Zasady postępowania anestezjologicznego się pierwszym i podstawowym elementem prowadzącym do spadku rzutu serca w czasie odmy otrzewnowej u osób otyłych. Ważnym elementem jest kompensacja układowa spadku parametrów czynności serca. W różnych doniesieniach występuje z różnym opóźnieniem: od 10 15 min do 2,5 h od momentu wytworzenia odmy u chorego otyłego [141]. Wpływ na zastój krwi w układzie żylnym jest szeroko opisywany u pacjentów nieotyłych. Podobne zjawisko ma miejsce u osób otyłych. Obserwuje się zmniejszenie przepływu w naczyniach udowych nawet do 52%. Odma otrzewnowa i związany z nią wzrost ciśnienia śródbrzusznego oraz pozycja Fowlera są istotnymi i niezależnymi czynnikami pogarszającymi przepływ w kończynach dolnych. Mechanizm działania prawdopodobnie jest związany z uciskiem na żyłę główną dolną i żyły biodrowe oraz wpływem siły grawitacji w pozycji Fowlera [144]. Leki anestezjologiczne mające bezpośredni wpływ rozszerzający na naczynia mogą pogłębiać to zjawisko. Wpływ laparoskopii na czynność wątroby i nerek W dostępnych zaledwie kilku badaniach przeprowadzonych u pacjentów otyłych nad wpływem laparoskopowej techniki wykonywania zabiegów na czynność wątroby wykazano wzrost stężenia aminotransferaz w ciągu pierwszych godzin po zabiegu osiągający szczyt w 24. godzinie, a następnie powrót do wartości prawidłowych w ciągu 3 dni [145, 146]. Mechanizm prawdopodobnie jest związany ze śródoperacyjnym urazem wątroby, działaniem leków anestetycznych oraz zmniejszonym przepływem w żyle wrotnej z powodu wzrostu ciśnienia śródbrzusznego w trakcie odmy otrzewnowej. Uważa się, że techniki laparoskopowe są bezpieczne