WNIOSEK O PRZYZNANIE PODSTAWOWEGO WSPARCIA POMOSTOWEGO

Podobne dokumenty
WNIOSEK O PRZYZNANIE PODSTAWOWEGO WSPARCIA POMOSTOWEGO. projekt Twój biznes Twoja przyszłość nr RPWP /17

WNIOSEK. o udzielenie dotacji inwestycyjnej oraz wsparcia pomostowego

Wniosek o przyznanie wsparcia pomostowego

Wniosek o przyznanie wsparcia pomostowego

NR WNIOSKU. /2013 DATA I MIEJSCE ZŁOŻENIA WNIOSKU: CZĘŚĆ A) INFORMACJE OGÓLNE: DANE UCZESTNIKA PROJEKTU Imię i nazwisko osoby składającej wniosek:...

WNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA FINANSOWEGO na rozpoczęcie działalności gospodarczej i wsparcia pomostowego

Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości w ramach projektu:

WNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA FINANSOWEGO na rozpoczęcie działalności gospodarczej i wsparcia pomostowego

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE

WNIOSEK O PRZYZNANIE PRZEDŁUŻONEGO WSPARCIA POMOSTOWEGO

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE

FORMULARZ REKRUTACYJNY UCZESTNIKÓW PROJEKTU DO DZIAŁANIA 6.2 PO KL

Do Projekt MOJA SZANSA. Część I - INFORMACJE O KANDYDACIE

FORMULARZ REKRUTACYJNY UCZESTNIKÓW PROJEKTU DO PODDZIAŁANIA PO KL PROJEKT RESTART KARIERY

FORMULARZ REKRUTACYJNY UCZESTNIKÓW PROJEKTU DO DZIAŁANIA 2.3 REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA PODLASKIEGO na lata CZĘŚĆ A

FORMULARZ REKRUTACYJNY UCZESTNIKÓW PROJEKTU DO DZIAŁANIA 2.3 REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA PODLASKIEGO na lata CZĘŚĆ A

Do Projekt Kierunek - aktywność Ścieżka samozatrudnienie. Część I - INFORMACJE O KANDYDACIE

FORMULARZ REKRUTACYJNY PROJEKT KIERUNEK PRZEDSIĘBIORCZOŚĆ W RAMACH DZIAŁANIA 6.2 PO KL Powiatowy Urząd Pracy Partner

Dotyczy realizacji projektu Spółdzielnia jest kobietą nr WND-POKL /11

FORMULARZ INFORMACJI O PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ZAŁĄCZNIK NR 1 DO FORMULARZA REKRUTACYJNEGO PROJEKTU GOTOWI DO ZMIAN

ZAŁĄCZNIK NR 8. WNIOSEK O PRZYZNANIE PODSTAWOWEGO WSPARCIA POMOSTOWEGO

Adres poczty elektronicznej

Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. KARTA OCENY FORMALNEJ

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW FINANSOWYCH NA ZAŁOŻENIE/ZATRUDNIENIE/PRZYSTĄPIENIE DO SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ 1

Jurajski Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie Północnym Województwa Śląskiego UWAGA!

5. Adres zameldowania ulica, nr domu, nr lokalu kod pocztowy -, miejscowość. 6. Nr telefonu(ów), 7. Rachunek bankowy

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE

FORMULARZ REKRUTACYJNY do Projektu Zostań swoim szefem

Jurajski Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej

OŚWIADCZENIA / DEKLARACJA

ZAŁĄCZNIK NR 1. Beneficjent. Imię (imiona) Nazwisko. Płeć. Data urodzenia. Dane osobowe PESEL NIP. Stan cywilny. Wykształcenie.

Do Projekt NOWA PRACA. Część I - INFORMACJE O KANDYDACIE

BIZNESPLAN OŚ PRIORYTETOWA VII. REGIONALNY RYNEK PRACY DZIAŁANIE 7.3 WSPARCIE ROZWOJU PRZEDSIĘBIORCZOŚCI

WNIOSEK O PRZYZNANIE PODSTAWOWEGO WSPARCIA POMOSTOWEGO

FORMULARZ REKRUTACYJNY

STANDARDOWY WNIOSEK O PRZYZNANIE FINANSOWEGO WSPARCIA POMOSTOWEGO PRZEDŁUŻONEGO

7.2.2 Wsparcie ekonomii społecznej

Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą wniosek

Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą wniosek

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji Uczestników Projektu Samozatrudnienie naszą szansą nr RPSL AC/15-00

Informacje pomocnicze dotyczące składania Formularza Zgłoszeniowego wraz z załącznikami.

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

I - DANE PERSONALNE: NR W REJESTRZE. Proszę wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI oraz wstawić X w odpowiedniej rubryce 1. IMIĘ (IMIONA) 2.

2. Wnoszę o przyznanie wsparcia pomostowego szkoleniowo-doradczego.

2. Wnoszę o przyznanie wsparcia pomostowego szkoleniowo-doradczego.

PESEL (w przypadku osoby fizycznej)... REGON......

Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach ul. Rynek Stary 50/ Ryki

WNIOSEK O UDZIELENIE PODSTAWOWEGO WSPARCIA POMOSTOWEGO

R E G U L A M I N określający warunki zwrotu kosztów przejazdu dla uczestników projektu Restart kariery

WNOSZĘ o przyznanie refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia 2 lub doposażenia 3 stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻYWCU CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ

Załącznik nr 8 Informacja o planowanym rozpoczęciu działalności gospodarczej

OPIS DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

KARTA OCENY FORMALNEJ FORMULARZA REKRUTACYJNEGO

WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej

.../6.2/POKL/3/

FORMULARZ REKRUTACYJNY UCZESTNIKÓW PROJEKTU DO PODDZIAŁANIA REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO NA LATA

FORMULARZ REKRUTACYJNY DLA OSÓB ZAKŁADAJĄCYCH FIRMĘ DANE UCZESTNIKA/CZKI. Powiat. (miejsce i data)

WNIOSEK KWALIFIKACYJNY uczestników projektu ELBLĄSKA AKADEMIA BIZNESU

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Adres poczty elektronicznej

Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą wniosek

WNIOSEK O UDZIELENIE PRZEDŁUŻONEGO WSPARCIA POMOSTOWEGO. w ramach Działania 7.4 RPO WZ

Data urodzenia (dd-mm-rrrr): - - Miejsce urodzenia (miejscowość, województwo)

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców w wieku co najmniej 45 lat

Do Projektu Sprawni w biznesie

DEKLARACJI UCZESTNICTWA W II ETAPIE PROJEKTU

Dane przedsiębiorstwa

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO PROJEKTU EURO-EKSPERT

OŚWIADCZENIA. Ja, niżej podpisany/-a... (Imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie) Zameldowany/-a Telefon kontaktowy... Numer PESEL...

RPWP /15-01

1. Imię i nazwisko:.. 2. Adres zamieszkania: Nr telefonu:... adres Dowód osobisty: seria... numer... wydany przez...

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

ZOBOWIĄZANIE BEZROBOTNEGO (DOTYCZY WNIOSKU O PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ)

FORMULARZ REKRUTACYJNY

do Projektu SamozatrudniONA, SamozatrudniONy biznes dla każdego Część I - INFORMACJE O KANDYDACIE

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO PROJEKTU LUBKON - PROGRAM ZWIĘKSZANIA KONKURENCYJNOŚCI PRZEDSIĘBIORSTW Z WOJEWÓDZTWA LUBELSKIEGO

"PI - POMORSKA FABRYKA DESIGNU FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

Data wpływu formularza zgłoszeniowego:.. Nr formularza zgłoszeniowego:

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim OŚWIADCZENIE zadanie wyszczególnione we wniosku... (podać pełną nazwę zadania) ...

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY

WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE SZKOLENIA NA PODSTAWIE TRÓJSTRONNEJ UMOWY SZKOLENIOWEJ

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice. Katowice, dnia... WNIOSEK

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE WIELKOPOLSKI OŚRODEK EKONOMII SPOŁECZNEJ II DLA OSÓB PRAWNYCH

Formularz Rekrutacyjny do Projektu Pozytywna Zmiana I Dane osobowe / adres zameldowania: Płeć: kobieta mężczyzna

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Indywidualizacja proce s u nauczania i wychowania uczniów w kl. I-III szkoły podstawowe j. "Rozwój bez barier"

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W DZIAŁANIACH POZAOUTPLACEMENT (dla osób pracujących zagrożonych utratą pracy) (Imię i nazwisko uczestnika projektu)

Do Projektu SAMOZATRUDNIENIE SZANSĄ NA PRACĘ. Część I - INFORMACJE O KANDYDACIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przekwalifikuj się-zdobądź nowy zawód

KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO W RAMACH DZIAŁANIA 6.2 PO KL PROJEKTU Kobieta Przedsiębiorcza Kobietą Sukcesu

Do Projektu Twoja szansa na przedsiębiorczość IV edycja. Część I - INFORMACJE O KANDYDACIE

KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO W RAMACH PODDZIAŁANIA RPO WŚ PROJEKTU Twoja szansa na przedsiębiorczośd

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Do Projektu Czas na własny biznes!

REGULAMIN REKRUTACJI Do projektu MOJA SZANSA

Transkrypt:

Załącznik nr 13 DO REGULAMINU UCZESTNICTWA WNIOSEK O PRZYZNANIE PODSTAWOWEGO WSPARCIA POMOSTOWEGO w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013 Priorytet VIII Regionalne Kadry Gospodarki Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie Poddziałanie 8.1.2 Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie PROJEKT: Projekt Aktywizacja rynku pracy na Dolnym Śląsku jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Priorytet VIII Regionalne kadry gospodarki, Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie, Poddziałanie 8.1.2 Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, w ramach realizacji projektu systemowego nr PO KL 08.01.02-02-001/13 zgodnie z Uchwałą Nr 4365/IV/13 Zarządu Województwa Dolnośląskiego z dnia 2 lipca 2013r. NR WNIOSKU:..../2013 DATA I MIEJSCE ZŁOŻENIA WNIOSKU:.. PODPIS OSOBY PRZYJMUJĄCEJ WNIOSEK:.

DANE PARTNERA: Nazwa partnera: Agencja Rozwoju Regionalnego AGROREG SA Adres siedziby: 57-402 Nowa Ruda, ul. Kłodzka 27 Tel.: 748729747 Fax. 7487250 25 Adres e-mail: arp@agroreg.com.pl CZĘŚĆ A) INFORMACJE OGÓLNE DANE UCZESTNIKA PROJEKTU: Imię i nazwisko Wnioskodawcy:.. Nr tel. :.... Adres e-mail:... Adres zamieszkania Opis planowanej działalności gospodarczej:.. Cele jakie planuje się zrealizować przy wykorzystaniu wnioskowanych środków finansowych oraz wsparcia doradczego:......... Planowana data rozpoczęcia korzystania ze wsparcia pomostowego:.. Planowana data zakończenia korzystania ze wsparcia pomostowego:

Wnioskowany zakres wsparcia pomostowego podstawowego, w tym w szczególności: - wnioskowana kwota wsparcia finansowego oraz okres wnioskowanego wsparcia:. - wnioskowany zakres doradztwa:.... Uzasadnienie konieczności udzielenia wsparcia: Prognoza sytuacji na najbliższe 6 miesięcy:......... Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 15 grudnia 2010 roku w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Dz. U. Nr 239, poz. 1598) wnoszę o przyznanie podstawowego wsparcia pomostowego w formie: 1. comiesięcznej pomocy w wysokości: 1. PLN (słownie:......pln) wypłacanej w okresie od dnia.. do dnia. zgodnie z niniejszym wnioskiem. Powyższy okres nie przekracza łącznie 6 miesięcy od dnia podpisania umowy o podstawowe wsparcie pomostowe. 2. wsparcia doradczego w zakresie efektywnego wykorzystaniu dotacji i prowadzenia działalności gospodarczej, świadczonego wyłącznie za pośrednictwem Partnera 1 Wysokość finansowego wsparcia pomostowego nie może być wyższa niż 800 PLN.

w okresie od dnia.. do dnia.. Powyższy okres nie przekracza łącznie 6 miesięcy od dnia podpisania umowy o podstawowe wsparcie pomostowe. CZĘŚĆ B) OŚWIADCZENIA Ja niżej podpisany/a. (imię i nazwisko) zamieszkały/a (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym wydanym przez.. Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy oświadczam, że informacje zawarte w niniejszych oświadczeniach są zgodne z prawdą. Oświadczam, że: 1. nie byłem/am / byłem/am* karany/a za przestępstwo popełnione przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.); 2. nie uzyskałem/am wsparcia pomostowego tego samego typu w ramach Poddziałania 8.1.2. i Działania 6.2 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 3. nie korzystałem/am ; korzystałem/am z innej pomocy, ubiegam ; nie ubiegam* się o udzielenie innej pomocy publicznej dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowalnych lub tego samego projektu, na realizację którego jest udzielana pomoc de minimis.

4. otrzymałem/am, w bieżącym roku kalendarzowym oraz w 2 latach poprzedzających, pomoc de minimis w wysokości... Do oświadczenia dołączam zaświadczenia dokumentujące otrzymanie pomocy de minimis.* 5. oświadczam, że w bieżącym roku kalendarzowym oraz w 2 latach poprzedzających nie otrzymałem/am pomocy de minimis.* 6. Zamierzam/nie zamierzam zarejestrować się jako płatnik VAT. *Właściwe podkreślić... Data i podpis uczestnika projektu