WNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA FINANSOWEGO na rozpoczęcie działalności gospodarczej i wsparcia pomostowego

Transkrypt

1 WNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA FINANSOWEGO na rozpoczęcie działalności gospodarczej i wsparcia pomostowego Wniosek składany jest w ramach projektu pt: Nowe perspektywy współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, w ramach umowy o dofinansowanie projektu: RPLU /16 Data złożenia wniosku: Numer uczestniczki: (Tabele uzupełnia WAR Sp. z o. o.) Dane Beneficjenta: Wielkopolska Agencja Rozwoju Sp. z o. o. ul. Czeremchowa 6a/ Poznań REGON: , NIP: Tel Dane Uczestniczki ubiegającej się o przyznanie środków finansowych na rozpoczęcie działalności gospodarczej i finansowego wsparcia pomostowego: Dane uczestniczki projektu/wnioskodawcy: Imię i nazwisko:... Nazwa przedsiębiorstwa:... Planowany adres prowadzenia działalności gospodarczej: Krótki opis działalności planowanej gospodarczej:

2 Cześć I Wniosek o udzielenie dotacji na rozpoczęcie działalności gospodarczej Zgodnie z zapisami ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. nr 59, poz. 404, z późn. zm.) oraz rozporządzenie Ministra Infrastruktury i Rozwoju z 2 lipca 2015 r. w sprawie udzielania pomocy de minimis oraz pomocy publicznej w ramach programów operacyjnych finansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego na lata (Dz. U poz. 1073) - wnoszę o udzielenie dotacji na rozpoczęcie działalności gospodarczej, w celu sfinansowania pierwszych wydatków umożliwiających funkcjonowanie nowo-powstałego przedsiębiorstwa. Całkowity koszt przedsięwzięcia (rozpoczęcia i prowadzenia działalności gospodarczej) określony w biznesplanie wynosi... PLN (słownie:... PLN). Wnioskowana kwota dofinansowania wynosi:... PLN (słownie:... PLN), co stanowi...% całkowitych wydatków na realizacje przedsięwzięcia. UZASADNIENIE w tym cele które planuje się zrealizować przy wykorzystaniu dofinansowania Data i podpis Uczestniczki Projektu (potencjalnego Przedsiębiorcy)

3 Cześć II Wniosek o przyznanie podstawowego wsparcia pomostowego W przypadku przyznania mi dotacji na rozpoczęcie działalności gospodarczej, zgodnie z zapisami ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. nr 59, poz. 404, z późn. zm.) oraz rozporządzeniem Ministra Infrastruktury i Rozwoju z 2 lipca 2015 r. w sprawie udzielania pomocy de minimis oraz pomocy publicznej w ramach programów operacyjnych finansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego na lata (Dz. U poz. 1073) - wnoszę o przyznanie podstawowego wsparcia pomostowego w formie: 1. comiesięcznej pomocy w wysokości 1...PLN (słownie:... PLN) wypłacanej w okresie od dnia... do dnia... zgodnie z niniejszym wnioskiem. Powyższy okres nie przekracza łącznie 6 miesięcy od dnia zarejestrowania działalności gospodarczej. 2. specjalistycznego wsparcia szkoleniowo-doradczego w wymiarze. godzin, świadczonego w okresie od dnia... do dnia... Powyższy okres nie przekracza łącznie 12 miesięcy od dnia od dnia zarejestrowania działalności gospodarczej. Uzasadnienie konieczności udzielenia wsparcia oraz cele jakie planuje się zrealizować przy wykorzystaniu środków finansowych oraz wsparcia doradczego: Planowana data rozpoczęcia korzystania ze wsparcia pomostowego:... Planowana data zakończenia korzystania ze wsparcia pomostowego:... Analiza bieżącej sytuacji przedsiębiorstwa na rynku LP Okres Przychody Wydatki 1 Od rozpoczęcia działalności do chwili złożenia przedmiotowego wniosku 2 NIE DOTYCZY NIE DOTYCZY 2 Prognoza sytuacji na najbliższe 12 miesięcy 1W projekcie Własny biznes szansą dla kobiet przewidziano bezzwrotną pomoc finansową w formie comiesięcznego dofinansowania w kwocie nieprzekraczającej 1850 zł 2 W przypadku nie rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej należy wpisać NIE DOTYCZY

4 Szczegółowe przeznaczenie wsparcia pomostowego finansowego Miesiąc Nazwa wydatków/kosztów Uzasadnienie/metodologia wyliczenia Kwota Jednocześnie oświadczam, że nie korzystałam i nie będę korzystać z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach programów współfinansowanych przez Europejski Fundusz Społeczny na pokrycie wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej Data i podpis Uczestniczki Projektu (potencjalnego Przedsiębiorcy) Załączniki: 1) biznesplan 2) harmonogram rzeczowo-finansowy 3) potwierdzenie wykonania usługi szkoleniowo - doradczej, 4) oświadczenie o dostępie do środków finansowych w ramach projektu 5) oświadczenie o zarejestrowaniu jako podatnik VAT 6) oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy de minimis w bieżącym roku budżetowym oraz w 2 latach

5 poprzedzających 7) oświadczenie o wysokości otrzymanej pomocy de minimis w bieżącym roku budżetowym oraz w 2 latach poprzedzających 8) wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, Krajowego Rejestru Sadowego lub innego właściwego rejestru 3, 9) kopia nadania numeru REGON Beneficjentowi pomocy 4, 10) kopia aktualnego dokumentu poświadczającego zgłoszenie w ZUS (ZUS, ZUA, ZUS ZFA/ZPA)/ KRUS 5, 3 Dokumenty należy dostarczyć po dokonaniu czynności związanych z zarejestrowaniem przedsiębiorstwa. 4 Dokumenty należy dostarczyć po dokonaniu czynności związanych z zarejestrowaniem przedsiębiorstwa. 5 Dokumenty należy dostarczyć po dokonaniu czynności związanych z zarejestrowaniem przedsiębiorstwa.