ZAŁĄCZNIK NR 8. WNIOSEK O PRZYZNANIE PODSTAWOWEGO WSPARCIA POMOSTOWEGO

Transkrypt

1 ZAŁĄCZNIK NR 8. WNIOSEK O PRZYZNANIE PODSTAWOWEGO WSPARCIA POMOSTOWEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE PODSTAWOWEGO WSPARCIA POMOSTOWEGO w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet VII Promocja integracji społecznej Działanie 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej Poddziałanie Wsparcie ekonomii społecznej Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego Nr umowy.. współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Numer referencyjny wniosku 1 Data i godzina przyjęcia wniosku Podpis osoby przyjmującej wniosek Dane uczestników projektu: (Nazwa, adres, PESEL, nr dowodu osobistego, nr telefonu, fax, nr NIP).... Dane spółdzielni socjalnej: (Nazwa, adres, nr telefonu, fax, nr NIP i REGON) 1 Pola zaciemnione wypełnia Beneficjent. 1-5

2 Dane członków spółdzielni socjalnej: L.p. Imię i nazwisko Adres, telefon Nazwa i adres spółdzielni socjalnej:. Zgodnie z 33 ust. 1 pkt 3 Rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 15 grudnia 2010r. w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Dz. U. Nr 239, poz z późn. zm.) wnoszę o przyznanie: 1. podstawowego wsparcia pomostowego obejmującego pomoc kapitałową na łączną kwotę w wysokości..pln (słownie:. PLN), w formie comiesięcznej pomocy finansowej w wysokości 2... PLN (słownie:. PLN). 2. podstawowego wsparcia pomostowego w postaci wsparcia doradczego w zakresie efektywnego wykorzystania środków finansowych w okresie do 6 miesięcy od dnia zawarcia Umowy o przyznanie podstawowego wsparcia pomostowego. 2 Wysokość finansowego wsparcia pomostowego nie może być wyższa niż równowartość minimalnego wynagrodzenia obowiązującego na dzień wypłacenia wsparcia pomostowego. 2-5

3 UZASADNIENIE miejscowość, data Podpis uczestnika projektu 3 Do niniejszego wniosku załącza się następujące dokumenty: 1) Szacunkowe zestawienie wydatków wsparcia pomostowego. 2) potwierdzenie doradczej uczestnictwa w module szkoleniowo-doradczym przygotowującym do pracy w spółdzielni socjalnej. 3) wpis spółdzielni socjalnej do Krajowego Rejestru Sądowego. 4) kopia nadania numeru REGON spółdzielni socjalnej. 5) do wglądu dokument zawierający PESEL osoby zamierzającej założyć, zostać zatrudnioną w spółdzielni socjalnej, Plan założenia i działalności spółdzielni socjalnej/ Plan wykorzystania środków finansowych na okres 2 lat działalności spółdzielni socjalnej. 6) kopia dokumentów zaświadczających o podjęciu pracy w spółdzielni przez członków/pracowników spółdzielni socjalnej, na których przeznaczone jest wsparcie pomostowe (np. poświadczenie zgłoszenia do ZUS lub kopie umów o dzieło lub 7) zaświadczenie/oświadczenie o niezaleganiu ze składkami na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne wystawione przez ZUS oraz o niezaleganiu z uiszczaniem podatków wydane nie później niż 1 miesiąc przed złożeniem wniosku, 8) oświadczenie o nieotrzymaniu, w roku podatkowym, w którym uczestnik projektu 4 przystępuje do projektu oraz w poprzedzających go dwóch latach podatkowych, pomocy de minimis z różnych źródeł i w różnych formach, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą się ubiega, przekracza równowartość w złotych kwoty ,00 EUR, a w przypadku podmiotu prowadzącego działalność w sektorze transportu drogowego - równowartość w złotych kwoty ,00 EUR, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy lub 3 W przypadku osób prawnych wniosek podpisywany jest przez osobę uprawnioną do reprezentowania danej osoby prawnej

4 9) oświadczenie o wysokości otrzymanej pomocy de minimis w roku podatkowym, w którym uczestnik projektu 5 przystępuje do projektu oraz w poprzedzających go dwóch latach podatkowych lub 10) zaświadczenia o pomocy de minimis, wystawione przez podmioty udzielające pomocy w roku podatkowym, w którym uczestnik projektu 6 przystępuje do projektu oraz w poprzedzających go dwóch latach podatkowych, 11) oświadczenie o kwalifikowalności VAT, 12) harmonogram rzeczowo-finansowy, 13) oświadczenie o skorzystaniu lub nieskorzystaniu przez uczestnika projektu równolegle z innych źródeł, w tym zwłaszcza ze środków starostwa powiatowego, Funduszu Pracy, PFRON oraz PO KL, na pokrycie tych samych wydatków kwalifikowanych ponoszonych w ramach wsparcia pomostowego, 14) formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de mini mis, zgodny ze wzorem stanowiącym załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis 7. Data, Czytelny podpis Uczestnika Projektu Obowiązkowy tylko dla spółdzielni socjalnych i/lub osób prawnych. 4-5

5 Załącznik nr 1 do do Wniosku o przyznanie podstawowego wsparcia pomostowego Szacunkowe zestawienie wydatków, na które przeznaczone będzie wsparcie pomostowe L.P. Nazwa wydatku Koszt (na m-c) RAZEM w tym wydatki kwalifikowane w ramach dotacji w tym wydatki z innych źródeł 5-5