WNIOSEK O PRZYZNANIE PODSTAWOWEGO WSPARCIA POMOSTOWEGO. projekt Twój biznes Twoja przyszłość nr RPWP /17

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYZNANIE PODSTAWOWEGO WSPARCIA POMOSTOWEGO projekt Twój biznes Twoja przyszłość nr RPWP /17 w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata Oś Priorytetowa 6 RYNEK PRACY Działanie 6.3 Samozatrudnienie i przedsiębiorczość Poddziałanie Samozatrudnienie i przedsiębiorczość Wypełnia Beneficjent Data wpływu Wniosku do biura projektu... podpis... Numer ewidencyjny INSTRUKCJA Wniosek należy wypełnić odręcznie (czytelnie) lub elektronicznie w języku polskim (preferowana forma elektroniczna). Wniosek należy przedłożyć w 2 egzemplarzach. Wszystkie wymagane rubryki/pola wniosku należy wypełnić. Oryginał wniosku powinien zostać podpisany przez uprawnioną osobę. Załączniki należy złożyć w dwóch egzemplarzach, kopie powinny zostać potwierdzone za zgodność z oryginałem CZĘŚĆ A) INFORMACJE OGÓLNE Dane Beneficjenta pomocy (Uczestnika projektu): Imię i nazwisko, nazwa przedsiębiorstwa, miejsce prowadzenia działalności gospodarczej (adres), nr telefonu, Zgodnie z zapisami ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. nr 59, poz. 404, z późn. zm.) oraz rozporządzeniem Ministra 1

2 Infrastruktury i Rozwoju z dnia 2 lipca 2015 r. w sprawie udzielenia pomocy de minimis oraz pomocy publicznej w ramach programów operacyjnych finansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego na lata , wnoszę o przyznanie podstawowego wsparcia pomostowego w formie: 1. comiesięcznej pomocy w wysokości 1 PLN (słownie: PLN) wypłacanej w okresie od do zgodnie z niniejszym wnioskiem. Powyższy okres nie przekracza łącznie 12 miesięcy od dnia zarejestrowania działalności gospodarczej. 2. specjalistycznego wsparcia doradczego, świadczonego w okresie od do Powyższy okres nie przekracza łącznie 12 miesięcy od dnia zarejestrowania działalności gospodarczej. UZASADNIENIE Miesiąc Nazwa wydatku/kosztu Uzasadnienie/metodologia wyliczenia Kwota 1 W projekcie przewidziano bezzwrotną pomoc finansową w formie comiesięcznego dofinansowania w kwocie nieprzekraczającej 1600,00 zł brutto 2

3 Miesiąc Nazwa wydatku/kosztu Uzasadnienie/metodologia wyliczenia Kwota RAZEM: 3

4 Opis planowanej działalności gospodarczej: Cele jakie planuje się zrealizować przy wykorzystaniu wnioskowanych środków finansowych oraz wsparcia doradczego: Planowana data rozpoczęcia korzystania ze wsparcia pomostowego: Planowana data zakończenia korzystania ze wsparcia pomostowego:. CZĘŚĆ B) OŚWIADCZENIA Ja niżej podpisany/a. (imię i nazwisko) zamieszkały/a (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym. wydanym przez.. świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań 4

5 oświadczam, że: 1. nie byłem/am karany/a za przestępstwo popełnione przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.); 2. nie uzyskałem/am wsparcia pomostowego tego samego typu, o jakie się ubiegam; 3. nie ubiegam się o inną pomoc publiczną dotyczącą tych samych kosztów kwalifikowalnych lub tego samego projektu, na realizację którego jest udzielana pomoc de minimis, 4. nie korzystałem/am z innej pomocy publicznej dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowalnych lub tego samego projektu, na realizację którego jest udzielana pomoc de minimis, 5. otrzymałem/am, w bieżącym roku kalendarzowym oraz w 2 latach poprzedzających, pomoc de minimis w wysokości... Do oświadczenia dołączam zaświadczenia dokumentujące otrzymanie pomocy de minimis.* 6. nie otrzymałem/am w bieżącym roku kalendarzowym oraz w 2 latach poprzedzających pomocy de minimis.* 7. zamierzam/nie zamierzam* zarejestrować się jako płatnik VAT. *Niewłaściwe skreślić.. (Data i Podpis Beneficjenta pomocy) Do niniejszego wniosku załącza się następujące dokumenty: 1) Biznesplan na okres 2 lat działalności przedsiębiorstwa 5