Zaburzenia endokrynologiczne w ciąży
Hormony produkowane przez łożysko Sterydowe hormony płciowe Estrogeny Progesteron Czynniki wzrostu Insulinopodobny czynnik wzrostu (IGF-1) Aktywina Inhibina Cytokiny
Hormony produkowane przez łożysko Neurohormony analogiczne do podwzgórzowych Gonadoliberyna (GnRH) Kortkoliberyna (CRH) Tyreoliberyna (TRH) Somatoliberyna (GHRH) Hormony analogiczne do przysadkowych Ludzka gonadotropina łożyskowa (hcg) Ludzki laktogen łożyskowy (hpl) Łożyskowy hormon wzrostu (pgh) Ludzka tyreotropina łożyskowa (hct)
Wydzielanie hormonów w ciąży Progesteron Układ renina-angiotensyna-aldosteron Hamuje nerkową reabsorbcję sodu Hamuje wydalanie potasu Estrogeny Pobudzają aktywność układu RAA Nie ma objawów hiponatremii i hiperkaliemii
Wydzielanie hormonów w ciąży E2 (-) podwzgó rze GnRH CRH E2 (-) FSH LH E2 przysa dka nadnercz a łożysko ACTH ACT H kortyz ol CRH E2 wątroba CB G
Wydzielanie hormonów w ciąży podwzgó rze TRH przysa dka TSH tarczyca ft4 ft3 TBG wątroba TR H hct łożysko HC G E2
CHOROBY TARCZYCY
Tarczyca a ciąża Zmiany fizjologiczne w ciąży: TBG (globuliny wiążącej tyroksynę) całkowitych hormonów tarczycy zapotrzebowanie na jod (matka + płód) Stężenie wolnych hormonów pozostaje na tym samym poziomie HCG działającego tyreotropowo podobnie do TSH ( TSH, ew. FT3, FT4)
Tarczyca a ciąża Profilaktyka jodowa: Łożysko przepuszczalne dla jodków dyfuzja zgodnie z gradientem stężeń. Niedobór jodu u matki = niedobór jodu u płodu Od 1997r. w Polsce jodowanie soli kuchennej W ciąży dodatkowa suplementacja 200μg jodu (KI) u wszystkich kobiet (wyjątki wole guzowate nadczynne).
JEDNOSTKA PŁODOWO- ŁOŻYSKOWA płód produkuje hormony tarczycy od 10-12 hbd, ok. 20-25 hbd istotna klinicznie synteza FT4 Matczyne FT4 niezbędne do rozwoju płodu, szczególnie OUN w I trymestrze T4 u płodu w III trymestrze 70% płodowe w łożysku dejodynazy t. II 30% matczyne T4 rt3 T3 T2 (chronią płód przed nadmiarem hormonów tarczycy).
PRZEPUSZCZALNOŚĆ ŁOŻYSKA Matka Płód I, I 131 TRH TSH FT3, FT4 TRAb Ig TPO, TG Tyreostatyki
Tarczyca a ciąża Wartości referencyjne dla TSH i FT4 I trymestr II trymestr III trymestr nieciężarne TSH 0,01-2,32 0,1-2,35 0,1-2,65 0,4 4,5 FT4 11.6-20.96 10,64-18,12 9,15-15,88 11-22
Tarczyca a ciąża Badania przesiewowe: 1) TSH badanie podczas planowania ciąży i podczas 1. wizyty w ciąży 2) Ig anty-tpo przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycowej u kobiet z TSH>2,5mIU/l, z innymi chorobami autoimmunologicznymi, z wywiadem poronień lub porodów przedwczesnych.
NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY Jawna niedoczynność tarczycy: 0,3-0,5% ciężarnych Objawy niecharakterystyczne: senność, osłabienie, apatia, zaparcia, obrzęki kończyn dolnych Subkliniczna niedoczynność tarczycy: 2-3% ciężarnych Brak objawów klinicznych TSH>2,5, FT4 - norma
PRZYCZYNY NIEDOCZYNNOŚCI TARCZYCY Najczęściej autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy (choroba Hashimoto) Niedobór jodu stan po leczeniu I 131 stan po operacji tarczycy
NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY ryzyko: poronienia porodu przedwczesnego nadciśnienia w ciąży przedwczesnego oddzielenia łożyska zgonów wewnątrzmacicznych anemii IUGR krwotoku poporodowego upośledzienie funkcji poznawczych i IQ u dzieci
LECZENIE L-tyroksyna 1 x dziennie na czczo w ciąży zapotrzebowanie na lek jest o 30-50% większe niż przed ciążą bo: TBG T4 przechodzi przez łożysko metabolizm łożyskowy (dejodynazy) pacjentka leczona przewlekle powinna odpowiednio zwiększyć dawkę leku kontrola co miesiąc w ciąży TSH / TSH+fT4 Wartości referencyjne TSH<2,5 miu/l, idealne ok. 1mIU/l Po ciąży powrót do dawek przedciążowych, kontrola 6 tygodni po porodzie
NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY PRZYCZYNY ch. Gravesa-Basedowa wole guzowate nadczynne podostre zapalenie tarczycy nadmiar podaży hormonów tyreotoksykoza ciężarnych
NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY TYREOTOKSYKOZA CIĘŻARNYCH (70% przypadków nadczynności tarczycy w ciąży). HCG TSH, ft3 ft4 niepowściągliwe wymioty ciężarnych, ciąża mnoga, choroba trofoblastyczna leczenie (gdy istotne objawy kliniczne) - βblokery Choroba samoograniczająca się (ok. 15 tyg.)
OBJAWY NADCZYNNOŚCI TARCZYCY Przyspieszenie czynności serca Nadpobudliwość Uczucie gorąca Brak przyboru masy ciała lub jej utrata Szmer systoliczny nad tarczycą Objawy oczne lub skórne Drżenie rąk, osłabienie siły mięśniowej, nadmierna potliwość, nietolerancja ciepła, uczucie zmęczenia Obniżenie stężenia TSH, zwiększone stężenie ft3 i ft4 Wpływ na ciążę nadciśnienie tętnicze, stan przedrzucawkowy, porody przedwczesne, niższa masa urodzeniowa płodu, ryzyko przełomu tarczycowego podczas porodu
NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY LECZENIE Dokładnie wyważyć wskazania do leczenia w ciąży Wykluczyć wpływ HCG na TSH i hormony tarczycy Nie leczyć subklinicznej nadczynności tarczycy leczyć przez całą ciążę (leczymy również płód Ig p/rec TSH przechodzą przez łożysko) ch. G-B, wole propylotiouracyl (Thyrosan) w I trymestrze tiamazol (Metizol, Thyrozol) w II, III trymestrze kontrola TSH i ft4 co 4 tygodnie Leczenie chirurgiczne tylko w wyjątkowych wypadkach w II trymestrze ciąży Leczenie jodem radioaktywnym bezwzględnie przeciwwskazane korzystny wpływ selenu 200 mcg/d na procesy autoimmunologiczne
NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY U KOBIETY PLANUJĄCEJ CIĄŻĘ Wskazane wyleczenie przed ciążą: PTU, metimazol lub I131, ew. leczenie operacyjne. Przeciwskazane zachodzenie w ciążę w ciągu 6 miesięcy po leczeniu I 131 (postulowane nawet 1-2 lata od leczenia do koncepcji ze względu na powolne obniżanie się miana TRAb i ryzyko dysfunkcji tarczycy u płodu).
NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY PO PORODZIE Częste zaostrzenie objawów bądź wystąpienie de novo choroby Gravesa Basedova. Typowo objawy po 3-6 miesiącach po porodzie (różnicować z poporodowym zapaleniem tarczycy, które objawia się zwykle wcześniej). Leczenie: PTU lub metimazol Nie ma przeciwskazań do karmienia piersią gdy PTU< 300mg/d lub metimazol 20mg/d. Przeciwskazane leczenie I 131, ew. zahamowanie laktacji 1-2 miesiące przed leczeniem (kumulacja I 131 w sutku).
PRZEŁOM TARCZYCOWY OBJAWY: gorączka: 38-40ºC tachykardia > 140/min, niewydolność serca, arytmia nudności, wymioty, biegunka, żółtaczka (z powodu uszkodzenia wątroby) OUN: pobudzenie, stępor, senność, objawy psychotyczne, śpiączka LECZENIE hydrocortison 200mg iv + 100mg co 6h tiamazol iv lub po 40mg co 6h propylotiouracyl 200-250mg co 4h propranolol 40-60mg po co 6h lub iv 1mg +2-3mg co 6h Ew. preparaty jodu wyrównanie zaburzeń metabolicznych nawodnienie oraz odżywienie, 3000 kcal leczenie wspomagające- O2, leczenie niewydolności krążenia usunięcie nadmiaru hormonów tarczycy- plazmafereza, dializa leczenie schorzeń współistniejących- antybiotykoterapia celowana
POPORODOWE ZAPALENIE TARCZYCY choroba autoimmunologiczna początek 12 miesięcy po porodzie, zwykle 1-4 miesiące po porodzie 5-10% rodzących ryzyko uprzednio przebyte PZT, obecne Ig anty- TPO, DM t. 1 początkowo tyreotoksykoza (destrukcja komórek pęcherzykowych tarczycy) trwająca 1-2 miesiące następnie niedoczynność zwykle cofająca się po roku (90%) 10-20% trwała niedoczynność tarczycy
POPORODOWE ZAPALENIE TARCZYCY LECZENIE Tyreotoksykoza zwykle małe nasilenie dolegliwości nie wymagające leczenia, ew. β-blokery Niedoczynność tarczycy L-tyroksyna w indywidualnie dobranej dawce. Po roku próba odstawienia leków
RAK TARCZYCY Operacja w II trymestrze ciąży: Rak rdzeniasty Rak anaplastyczny Rak brodawkowaty Operacja po ciąży: Rak brodawkowaty Rak pęcherzykowy Do czasu operacji wskazane leczenie L-tyroksyną w dawce obniżającej TSH <0,1mIU/l i utrzymującej FT4 w górnej granicy normy.
Poporodowa martwica przysadki zespół Sheehana Ostra niewydolność przysadki Niedociśnienie Tachykardia Hipoglikemia Brak laktacji niedob órgh FSH, LH ACTH TSH Przewlekła niewydolność przysadki Brak odrostu owłosienia Brak laktacji Brak miesiączki Męczliwość Nietolerancja zimna Leczenie Uzupełnienie krwi Wypełnienie łożyska naczyniowego Kortykosteroidy Hormony tarczycy Estrogeny
Gruczolak przysadki mózgowej Prolaktynoma Objawy (głównie makrogruczolaki): Bóle głowy Zaburzenia widzenia Niedowład mięśni okoruchowych Leczenie: Bromokryptyna (Bromergon, Parlodel) Kabergolina (Dostinex) Nie ma wskazań do leczenia farmakologicznego mikrogruczolaków, nie rosnących, nie dających objawów klinicznych.
Niedoczynność kory nadnerczy Wpływ niedoczynności kory nadnerczy na przebieg ciąży i porodu Ryzyko przełomu nadnerczowego Częściej zaburzenia o podłożu immunologicznym: choroby tarczycy, cukrzyca typu I, niedoczynność przytarczyc, niedokrwistość, zespół złego wchłaniania
Hyperkortyzolemia Przyczyny Choroba Cushinga Gruczolak kory nadnercza Ektopowe wydzielanie ACTH lub CRH Rak kory nadnerczy Zespół Cushinga indukowany ciążą Wpływ na ciążę Zwiększone ryzyko poronień i porodów przedwczesnych Zwiększone ryzyko hypotrofii Zwiększone ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego płodu Zwiększone ryzyko niewydolności serca w okresie okołoporodowym
Zespół Cushinga indukowany ciążą Hiperkortyzolemia nawracająca w kolejnych ciążach, ustępująca po porodzie niezależna od ACTH przyczyną może być: nadmierna ekspresja receptorów na LH/hCG CRH łożyskowa ACTH łożyskowe Leczenie objawowe: leki hipotensyjne, dieta cukrzycowa, insulina
Guz chromochłonny nadnerczy pheochromocytoma Objawy: napadowe nadciśnienie tętnicze z bólami głowy, kołataniem serca, blednięciem, zlewnymi potami, uczuciem leku różnicowane z objawami zagrażającej rzucawki Rozpoznanie: Oznaczenie katecholamin i metylokatecholamin w dobowej zbiórce moczu USG jamy brzusznej MR jamy brzusznej Leczenie: Operacyjne w II lub III trymestrze ciąży Podawanie α- i β-blokerów