prace oryginalne Piel. Zdr. Publ. 2011, 1, 1, 35 41 ISSN 2082-9876 Copyright by Wroclaw Medical University Barbara Szwat 1, Wojciech Słupski 2, Dominik Krzyżanowski 3, 4 Sposoby radzenia sobie z chorobą nowotworową a poczucie depresji i nasilenie bólu u chorych objętych opieką paliatywną Ways of Coping with Cancer and Feeling of Depression and Pain Intensity in Patients Receiving Palliative Care 1 Konwent OO. Bonifratrów Hospicjum Bonifratrów NZOZ, Wrocław 2 Katedra i Zakład Farmakologii, Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich we Wrocławiu 3 Zakład Medycznych Nauk Społecznych, Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich we Wrocławiu 4 Instytut Pielęgniarstwa, Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu Streszczenie Wprowadzenie. Pacjenci objęci opieką paliatywną doświadczają wielu negatywnych doznań. W sferze emocjonalnej są to: depresja, lęk, agresja, a w sferze somatycznej głównie ból. Z tymi trudnymi sytuacjami chorzy radzą sobie, wykorzystując różne strategie przystosowania się do choroby nowotworowej. Cel pracy. Ocena przystosowania się do choroby nowotworowej, nasilenia bólu i poczucia depresji pacjentów objętych opieką paliatywną. Materiał i metody. Badanie przeprowadzono wśród 50 osób przebywających pod opieką Hospicjum OO. Bonifratrów we Wrocławiu oraz Ośrodka Medycyny Paliatywnej i Hospicyjnej w Będkowie. Jako narzędzia badawcze posłużyły: Skala Przystosowania Psychicznego do Choroby Nowotworowej Mini-MAC, Zmodyfikowana Skala do Oceny Depresji i Lęku HADS-M, VAS Visual Analogue Scale Wzrokowo-Analogowa Skala Natężenia Bólu. Wyniki. W ocenie strategii radzenia sobie z chorobą nowotworową w stylu konstruktywnym i destrukcyjnym największa liczba badanych osiągnęła wyniki przeciętne według Skali Mini-MAC. Niemal połowa badanych osób (42%) doświadczała bólu o średnim, silnym i bardzo silnym stopniu nasilenia według Skali VAS. U 30% stwierdzono występowanie depresji i stanów granicznych depresji (30%) według Skali HADS-M. Wnioski. Pacjenci objęci opieką paliatywną przystosowują się do choroby i zbliżającej się śmierci, wykorzystując różne strategie radzenia sobie z chorobą. Duża część badanych osób doświadcza na co dzień bólu fizycznego oraz cierpień emocjonalnych w postaci depresji (Piel. Zdr. Publ. 2011, 1, 1, 35 41). Słowa kluczowe: style radzenia sobie z chorobą nowotworową, depresja, ból. Abstract Background. Patients provided with palliative care experience many negative emotions. In the emotional sphere there is: depression, anxiety, aggression, etc., and in the somatic aspects pain predominates. Patients cope with these difficult situations by using different strategies to adapt to the cancer. Objectives. To evaluate how patients adapt to cancer. To assess the severity of pain and depression in patients provided with palliative care. Material and Methods. The survey was conducted among 50 people living under the care of Bonifrater Monks Hospice in Wrocław and also in the Center for Hospice and Palliative Medicine in Będków. As research tools were used: the Mini-Mental Adjustment to Cancer (Mini-MAC) scale, Modified Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-M), Visual Analogue Scale (VAS) Visually-Analogue Scale of pain intensity. Results. The evaluation of a strategy for coping with cancer in the constructive and destructive manner revealed that the largest number of patients scored average results in the Mini-MAC scale. Almost one half of patients (42%) experienced moderate to very severe pain according to VAS scale. Many patients were found to have depression (30%) and the terminal states of depression (30%) according to scale HADS-M. Conclusions. Patients provided with palliative care adapt to illness and imminent death situations using different strategies for coping with the disease. A large part of the patients experience physical pain and emotional suffering in the form of depression every day (Piel. Zdr. Publ. 2011, 1, 1, 35 41). Key words: coping with cancer, depression pain, adaptation to illness, pain, depression, palliative care.
36 B. Szwat, W. Słupski, D. Krzyżanowski Choroba nowotworowa jest postrzegana jako najbardziej stresująca ze wszystkich chorób. Jej wpływ na człowieka jest wielostronny i pociąga za sobą konsekwencje poznawcze, emocjonalne i behawioralne. Zmiany w psychice pacjenta powodują wiele objawów większość chorych doświadcza objawów stresu emocjonalnego w postaci depresji, lęku, gniewu. Te z kolei są często inicjowane lub wzmagane występującym niemal zawsze w chorobie nowotworowej bólem. Wielu chorych zmienia wzorce zachowań związanych z codzienną aktywnością, przeżywa lęki [1, 2] i obawy związane z postępem choroby lub groźbą śmierci. Występuje znaczne nasilenie dystresu. W chorobie nowotworowej dystresem nazywa się nieprzyjemne przeżycia emocjonalne o podłożu psychologicznym, społecznym i/lub duchowym. Wyniki na skali dystresu mogą zajmować miejsce od całkowicie prawidłowego uczucia bezbronności, smutku i strachu do paraliżujących problemów typu depresji, paniki, izolacji społecznej i kryzysu duchowego (na podstawie National Cancer Centers Network). W zależności od stopnia nasilenia dystresu chory potrzebuje innego rodzaju wsparcia. Gdy dystres jest umiarkowany, może wystarczyć wsparcie bliskich i przyjaciół. W miarę jak poziom dystresu staje się większy, można dołączyć wsparcie zespołu medycznego. W sytuacji znacznego dystresu stosuje się wsparcie psychospołeczne, behawioralne i/lub duchowe. W przypadku silnego dystresu podaje się natomiast środki farmakologiczne i zaleca poradnictwo (psychoterapię) [3, 4]. Przystosowanie się do ciężkiej choroby, żałoby lub pewnej śmierci wymaga zmiany ukierunkowania z przeszłości na przyszłość. Jest to poważna zmiana. Każde ukierunkowanie oznacza konfrontację z wyzwaniem. I odwrotnie, zaprzeczenie jest sposobem na unikanie go. W procesie przystosowania ruch między tymi trzema stanowiskami może się odbywać w każdym kierunku niezliczoną ilość razy. W różnych wyzwaniach każde stanowisko reprezentują różne zachowania [5, 6]. Rozpoznanie choroby nowotworowej i nadchodzącej śmierci to wielkie wyzwania, które odmieniają ludzi pod względem psychicznym [7, 8]. Sposoby przystosowania się do tych wyzwań odzwierciedlają równowagę między dwiema siłami nacisku: ucieczką przed wyzwaniem i konfrontacją. Konfrontacja oznacza przejście od orientacji na przeszłość do orientacji na przyszłość. Zaprzeczenie pozwala na wycofanie się i rozpoczęcie procesu stopniowego radzenia sobie z wyzwaniem. Pacjenci mogą utknąć w zaprzeczeniu lub depresji, co zakłóca opiekę medyczną, ich relację lub stan ducha [9, 11]. Według danych epidemiologicznych liczba zgonów spowodowanych nowotworami złośliwymi stale się zwiększa. W 1963 r. wynosiła w Polsce 34 500, a w 2004 r. 89 815. Ze statystyk zachorowań i zgonów jednoznacznie wynika, że najczęstszymi umiejscowieniami nowotworów złośliwych u kobiet są rak piersi i rak płuca, a u mężczyzn rak płuca. Drugim co do częstości zachorowań u mężczyzn jest rak stercza, natomiast co do częstości zgonów rak żołądka [11]. Niepokojący jest rejestrowany w Polsce duży odsetek nowotworów o nieznanym umiejscowieniu, co może to świadczyć o złym poziomie diagnostyki. Statystyki światowe z 50 krajów z 2002 r. wskazują, że [11]: odnośnie do umieralności na nowotwory złośliwe ogółem Polacy zajmują 7., a Polki 17. miejsce; powyżej średniej Polacy mieszczą się w przypadku umieralności na nowotwory jelita grubego (18. miejsce), nowotwory płuca (2. miejsce), nowotwory żołądka (18. miejsce); a Polki: nowotwory płuca (16. miejsce), nowotwory szyjki macicy (15. miejsce). Między 1963 a 2004 r. doszło do najszybszego wzrostu zagrożenia u mężczyzn nowotworami złoś liwymi okrężnicy, płuca i stercza. Zagrożenie nowotworami złośliwymi żołądka natomiast zmniejszyło się o 70%. Najbardziej wzrosło zagrożenie u kobiet nowotworami złośliwymi płuca. Zwiększyło się również istotnie zagrożenie Polek nowotworami złośliwymi okrężnicy, jajnika i trzustki. Bardziej niż u mężczyzn, bo aż o 80%, zmalało zagrożenie kobiet nowotworami złośliwymi żołądka. Nieznacznie zmniejszyło się zagrożenie rakiem szyjki macicy. Zagrożenie nowotworami złośliwymi ogółem w latach 1963 1996 zwiększyło się u mężczyzn o 50%, a u kobiet tylko o 3% [11]. W pracy starano się odpowiedzieć na następujące pytania badawcze: jak przez wybory różnych strategii radzenia sobie przystosowują się do choroby nowotworowej pacjenci objęci opieką paliatywną; jak przedstawia się nasilenie bólu pacjentów przebywających pod opieką hospicjum; jaki odsetek badanych osób odczuwa objawy depresji i lęku? Materiał i metody Badanie przeprowadzono u 50 osób wśród pacjentów przebywających pod opieką Hospicjum OO. Bonifratrów we Wrocławiu oraz Ośrodka Medycyny Paliatywnej i Hospicyjnej w Będkowie. W badanej grupie udział wzięło 30 kobiet i 20 mężczyzn. Badania przeprowadzano od 8.02.2009 r. do 19.04.2009 r. Największą grupę osób badanych stanowiły osoby w wieku powyżej 70 lat 24 osoby, 16 osób znajdowało się przedziale wiekowym 61 70 lat, a 6 w przedziale 51 60 lat. Tylko 2 osoby miały mniej niż 31 40 lat. Pod względem wykształcenia największą grupę stanowiły osoby
Sposoby radzenia sobie z chorobą nowotworową a poczucie depresji i nasilenie bólu 37 z wy kształceniem średnim 18 osób, następnie z wykształceniem podstawowym 14 osób oraz z wykształceniem zawodowym 12 osób. Najmniej było osób z wykształceniem wyższym 6. Pod względem zamieszkania rozkład przedstawiał się następująco: 40 osób badanych mieszkało w mieście, a 10 na wsi. Za każdym razem, kiedy zaistniała taka potrzeba, pomagano osobom badanym w wypełnianiu kwestionariuszy. W pracy wykorzystano Skalę Przystosowania Psychicznego do Choroby Nowotworowej Mini- -MAC. Skala ta została skonstruowana przez Watson i współpracowników w Psychological Medicine The Royal Marsden Hospital. Zawiera ogółem 29 stwierdzeń i mierzy pięć sposobów radzenia sobie z chorobą. Po 8 stwierdzeń wchodzi w skład dwóch strategii: bezradność beznadziejność (helpless-hopeless) oraz zaabsorbowanie lękowe (anxious preoccupation), 5 stwierdzeń do skali unikania poznawczego (cognitive avoidance), do dwóch pozostałych, tj. ducha walki (fighting spirit) i fatalizmu po cztery stwierdzenia [12]. Polska wersja skali Mini-MAC zawiera 29 stwierdzeń i mierzy cztery strategie radzenia sobie z chorobą nowotworową [12]: zaabsorbowanie lękowe wyrażające niepokój spowodowany chorobą postrzeganą głównie jako zagrożenie wywołujące lęk, nad którym nie można zapanować i który sprawia, że każda zmiana jest interpretowana jako sygnał pogorszenia się stanu zdrowia; duch walki skłaniający chorego do traktowania choroby jako osobistego wyzwania i podejmowania działań zwalczających chorobę; bezradność beznadziejność świadcząca o poczuciu bezsilności, zagubieniu i biernym poddaniu się chorobie; pozytywne przewartościowanie wyrażające takie przeorganizowanie problemu swojej choroby, aby przy pełnej świadomości jej powagi znaleźć nadzieję i zadowolenie z już przeżytych lat. Skala Mini-MAC należy do narzędzi samoopisu. Badany ocenia za pomocą skali czterostopniowej, w jakim stopniu podane stwierdzenia odnoszą się do niego w chwili obecnej. Obok każdego stwierdzenia zamieszczono odpowiedzi sformułowane słownie, co w przypadku osób ciężko chorych znacznie ułatwia przeprowadzenie badania. Wypełnienie skali trwa około 10 minut [12]. W badaniu wykorzystano także skalę do badania natężenia bólu VAS (Visual Analogue Scale Wzrokowo-Analogowa Skala Natężenia Bólu). Jest to skala numeryczna z graficznym odcinkiem o długości 10 cm, na którym pacjent zaznacza wielkość natężenia bólu, który obecnie odczuwa. Na dwóch końcach odcinka dziesięciocentymetrowego znajdują się pozycje skrajne w ocenie bólu: punkt 0 oznacza nie ma bólu (brak odczucia bólu), punkt 10 ból maksymalny (ból tak silny, jak tylko jest to możliwe). Wzdłuż tej linii mogą znajdować się słowne określenia natężenia bólu (ból lekki, średni, silny). Innym rodzajem skali VAS jest odcinek o określonej długości (najczęściej dziesięciocentymetrowy) z oznaczeniami tylko jego początku i końca (minimum i maksimum odczuwania bólu). Odcinek ten jest przedstawiony jako pozioma linia, na której pacjent zaznacza punkt odpowiadający natężeniu odczuwanego bólu. Wynik jest przedstawiony w milimetrach (odległość punktu od lewego skraju odcinka) lub w procentach natężenia określonego bólu [13, 14]. Ostatnią skalą użytą w badaniu była Zmodyfikowana Skala do Oceny Depresji i Lęku HADS-M skonstruowana przez Zigmond i Snaith. Jest najczęściej stosowaną metodą do oceny depresji i lęku. W wersji oryginalnej składa się z siedmiu pozycji badających lęk, siedmiu pozycji odnoszących się do stanów depresyjnych. W wersji zmodyfikowanej dodano dwie pozycje badające rozdrażnienie, agresję [15, 16]. Wyodrębniono następujące kategorie oddzielnie dla skali lęku i oddzielnie dla skali depresji [15, 16]: 0 7 punktów brak zaburzeń, 8 10 punktów stany graniczne, 11 21 punktów stwierdzenie zaburzenia. Wyniki W badanej populacji największa liczba osób (15) odczuwała ból o nasileniu słabym, następnie 10 osób odczuwało ból o nasileniu średnim i aż 9 osób badanych odczuwało ból silny, a 2 osoby ból bardzo silny. Bez dolegliwości bólowych pozostawało 14 osób. Dane te obrazuje tabela 1 i ryc. 1. Na podstawie Skali HADS w kategorii lęk u 54% badanych osób nie odnotowano tego zaburzenia, u 30% stwierdzono stany graniczne, a u 16% pacjentów zaburzenia były obecne. Dane te przedstawia i ilustruje tabela 2 i ryc. 2. brak bólu no pain ból o nasileniu słabym mild pain ból o nasileniu średnim moderate pain ból o nasileniu silnym severe pain ból tak silny, jak można sobie tylko wyobrazić worst pain imaginable suma total Ryc. 1. Nasilenie bólu w badanej populacji osób według Skali VAS Fig. 1. The severity of pain in the study population according to VAS
38 B. Szwat, W. Słupski, D. Krzyżanowski Tabela 1. Nasilenie bólu w badanej populacji osób według Skali VAS Table 1. The severity of pain in the study population according to VAS Nasilenie bólu według Skali VAS (Pain score according to VAS) brak zaburzeń no disorder stany graniczne transitional states Ryc. 2. Nasilenie lęku w badanej grupie osób na podstawie Skali HADS Fig. 2. Levels of anxiety in the study group according to the HADS Tabela 2. Nasilenie lęku w badanej grupie osób na podstawie Skali HADS Table 2. Levels of anxiety in the study group according to the HADS Nasilenie objawu lęku według Skali HADS (Levels of anxiety according to the HADS) Występowanie lęku w badanej grupie (Presence of anxiety in the study group) n % Brak zaburzeń (No disorder) 27 54 Stany graniczne (Transitional states) Stwierdza się zaburzenia (Diagnosed disorder) stwierdza się zaburzenia diagnosed disorder Nasilenie bólu u badanych pacjentów (Pain intensity in the study group) n % Brak bólu (No pain) 14 28 Ból o nasileniu słabym 15 30 (Mild pain) Ból o nasileniu średnim 10 20 (Moderate pain) Ból o nasileniu silnym 9 18 (Severe pain) Ból tak silny jak można sobie 2 4 tylko wyobrazić (Worst pain imaginable) Suma (Total) 50 100 15 30 8 16 występowanie lęku w badanej grupie % presence of anxiety in the study group % występowanie lęku w badanej grupie n presence of anxiety in the study group n brak zaburzeń no disorder stany graniczne transitional states Tabela 3. Nasilenie objawów depresji w badanej grupie osób według Skali HADS Table 3. Depressive symptoms in the study group according to the HADS Nasilenie objawów depresji według Skali HADS (Depressive symptoms according to the HADS) Brak zaburzeń (No abnormalities) Stany graniczne (Transitional states) Stwierdza się zaburzenie (Diagnosed disorder) W kategorii depresja w Skali HADS w badanej grupie osób u 20 z nich stwierdzono brak zaburzenia, 15 osób miało zaburzenia i u 15 stwierdzono stany graniczne. Wyniki te przedstawiono w tabeli 3 i na ryc. 3. Omówienie stwierdza się zaburzenie diagnosed disorder Ryc. 3. Nasilenie objawów depresji w badanej grupie osób na podstawie Skali HADS Fig. 3. Depressive symptoms in the study group according to the HADS Występowanie depresji wśród badanej populacji (Depression among the study population) n % 20 40 15 30 15 30 występowanie depresji w badanej populacji n depression among the study population n występowanie depresji w badanej populacji % depression among the study population % Pacjenci objęci opieką paliatywną w terminalnym okresie choroby nowotworowej odczuwają wiele dolegliwości. Na pierwszy plan wysuwa się odczucie bólu oraz związanego z nim lęku i depresji [17 19]. Wyjaśnienie mechanizmów biorących udział w powstawaniu bólu doprowadziło do przyjęcia teorii, że ze względów moralnych, etycznych, humanitarnych i fizjologicznych bólowi należy skutecznie zapobiegać oraz leczyć go niezależnie od wieku pacjenta. Odczuwanie bólu jest dużym problemem medycznym w opiece nad pacjentami u schyłku życia [14, 19, 20].
Sposoby radzenia sobie z chorobą nowotworową a poczucie depresji i nasilenie bólu 39 Tabela 4. Ocena strategii radzenia sobie z chorobą nowotworową za pomocą skali Mini-MAC badanej populacji kobiet i mężczyzn styl konstruktywny Table 4. Assessment of coping in patients with cancer using the Mini-MAC scale a constructive way Styl konstruktywny w badanej populacji według Skali Mini-MAC (Constructive style in the study group according to the Mini-MAC scale) Kobiety (Woman) Mężczyźni (Men) Ogółem (Total) n % n % n % Wyniki niskie (Low results) 3 10 3 15 6 12 Wyniki przeciętne (Average results) 22 73 16 80 38 76 Wyniki wysokie (High results) 5 17 1 5 6 12 wyniki niskie low results wyniki przeciętne average results wyniki wysokie high results wyniki niskie low results wyniki przeciętne average results wyniki wysokie high results kobiety woman mężczyźni men ogółem total kobiety woman mężczyźni men ogółem total Ryc. 4. Ocena strategii radzenia sobie z chorobą nowotworową za pomocą Skali Mini-MAC badanej populacji kobiet i mężczyzn styl konstruktywny Fig. 4. Assessment of coping in patients with cancer using the Mini-MAC scale a constructive way Objawy bólowe występują u połowy chorych aktywnie leczonych przyczynowo i u 70 80% chorych w terminalnym okresie życia [9]. Według wyników uzyskanych za pomocą Skali VAS ból o średnim, silnym i bardzo silnym stopniu nasilenia występuje u niemal połowy osób badanych. W tym aż u 4% badanych występuje ból tak silny, jak można sobie to tylko wyobrazić. W badaniach przeprowadzonych przez Krzyżanowski D., Uchmanowicz I., Chybicka A. et al. niemal cała grupa osób w badanej populacji (96%) odczuwała ból o nasileniu średnim lub silnym według Skali VAS. Badanie zostało przeprowadzone w pierwszym tygodniu pobytu pacjentów w hospicjum [20, 21]. Ryc. 5. Ocena strategii radzenia sobie z chorobą nowotworową za pomocą Skali Mini-MAC badanej populacji kobiet i mężczyzn styl destrukcyjny Fig. 5. Assessment of coping in patients with cancer using the Mini-MAC scale a destructive style Kolejne badanie (przeprowadzone tydzień po pierwszym) ujawniło mniejszą liczbę pacjentów zgłaszających tak nasilony ból. Zależność nasilenia bólu od długości pobytu pod opieką hospicjum (leczenia) wymaga dalszego badania [20, 21]. Morton w swoich badaniach zwrócił uwagę, że bólu nie powinno się oceniać w oderwaniu od kontekstu choroby, jednorazowo lub tylko w celu sprawdzenia jego natężenia. Oceniając ból, należy również skupiać się na wykrywaniu i określaniu innych objawów wywołanych przez ból lub współistniejących z nim, co podkreślili Eccleston czy Hockenbery [1]. Percepcja i nasilenie bólu przewlekłego może być uzależniona od cech osobowości, sposobów radzenia Tabela 5. Ocena strategii radzenia sobie z chorobą nowotworową za pomocą Skali Mini-MAC badanej populacji kobiet i mężczyzn styl destrukcyjny Table 5. Assessment of coping in patients with cancer using the Mini-MAC scale a destructive style Styl destrukcyjny w badanej populacji według Skali Mini-MAC (Destructive style in the study group according to the Mini-MAC scale) Kobiety (Woman) Mężczyźni (Men) Ogółem (Total) n % n % n % Wyniki niskie (Low results) 13 43 3 15 16 32 Wyniki przeciętne (Average results) 16 54 13 65 29 58 Wyniki wysokie (High results) 1 3 4 20 5 10
40 B. Szwat, W. Słupski, D. Krzyżanowski sobie z bólem, uwarunkowań poznawczo-uczuciowych, umiejscowienia poczucia kontroli oraz pamięci. Zależności te wymagają dalszych badań [1]. Już wyniki badań Zeltzera, Kellermana, Danielsa oraz Billingsa przeprowadzonych na początku lat 80. XX w. wskazują na wiele problemów psychologicznych u pacjentów odczuwających ból. Częstym zaburzeniem występującym u osób objętych opieką paliatywną jest lęk i poczucie zagrożenia. Lęk może pojawić się na początku postępowania diagnostycznego, w czasie wdrożenia i kontynuowania działań terapeutycznych oraz po zakończeniu leczenia. Wśród zbadanej populacji u 46% osób występował lęk lub stany graniczne z zakresu lęku według Skali HADS [9, 15, 16]. Zarówno lęk jak i ból występują powszechnie u chorych na nowotwory. Istnieje wyraźna współzależność między tymi emocjami [22]. Na intensywność odczuć bólowych, poza czynnikami somatycznymi, istotny wpływ mają czynniki psychologiczne. W sferze poznawczej reakcja na ból zależy głównie od obrazu choroby, jaki ma chory i wyobrażeń z nią związanych. Są one zwykle negatywne. Pamięć i uwaga są także czynnikami, które odgrywają istotną rolę w kształtowaniu percepcji bólu. W sferze emocjonalnej gorsza tolerancja bólu, która jest wyraźnie skojarzona z występowaniem negatywnych emocji, takich jak przygnębienie, depresja, gniew, lęk [9, 23]. Emocje te powodują obniżenie progu tolerancji na ból, zwiększając na tej drodze odczucie bólu. Narastający lęk powoduje ponadto zwiększenie napięcia mięśni, przyspieszenie akcji serca, oddech staje się szybszy i płytszy. Są to typowe reakcje doświadczane w czasie stresu (ból jest stresem) [9, 24]. Po jakimś czasie trudno odróżnić uczucie lęku od uczucia bólu. Reakcja emocjonalna na ból w postaci lęku, choć nie jest bezpośrednią przyczyną bólu, to wpływa na subiektywne jego odczucie w sposób pośredni: przez zwiększenie pobudzenia i napięcia. Udział czynników psychologicznych, w tym lęku w etiologii i percepcji bólu, jest często powodem, dla którego ból jest tak trudny do opanowania. Występuje sekwencja zdarzeń: ból wywołuje lęk, lęk zwiększa odczucie bólu (obniża próg tolerancji na ból), silniejszy ból wywołuje silniejszy lęk, im dłużej trwa lęk, tym dłużej trwa ból (i odwrotnie) [25, 26]. Konsekwencją jest powstanie mechanizmu błędnego koła wzajemna eskalacja przyczyn i skutków. Lęk powoduje, że chorzy odbierają dolegliwości bólowe jako znacznie silniejsze. Zależność między percepcją bólu a lękiem jest dwukierunkowa: odczucie bólu i jego odbiór zależą od poziomu lęku chorego, ale i sam ból wywołuje lęk jako wtórny skutek bólu przewlekłego. Lęk może być konsekwencją przewlekłego bólu, szczególnie gdy jest źle kontrolowany, także przyczyną jego występowania i zwiększenia intensywności. Pacjenci objęci opieką paliatywną odczuwają wiele, czasami bardzo skrajnych emocji, a ich stan psychiczny się pogarsza. W podskali depresja w Skali HADS-M zaburzenie to stwierdzono u 30% badanych. Raport z badań przedstawiony przez Chochinov ujawnia dodatnią korelację depresji z bólem, co potwierdzają wysokie stopnie nasilenia obydwu objawów. Również badania przeprowadzone przez Krzyżanowski D., Uchmanowicz I., Chybicka A. et al. wykazały duże prawdopodobieństwo wystąpienia depresji wśród badanych osób. W pierwszym badaniu 97%, a w trzecim aż 100% badanych uzyskało wyniki świadczące o dużym prawdopodobieństwie wystąpienia u nich depresji według Samoopisowej Skali do Badania Depresji (Zunga) [20, 21]. Według badań podawanych przez Juczyńskiego strategie: bezradność-beznadziejność i zaabsorbowanie lękowe dodatnio korelują z lękiem i depresją, której zwiększone nasilenie zaobserwowano również w tej grupie osób badanych [12]. Wnioski Ból o średnim, silnym i bardzo silnym nasileniu w badanej grupie pacjentów odczuwa aż 42% osób (według Skali VAS). U 46% badanych osób występował lęk lub stany graniczne z zakresu lęku według Skali HADS. Aż u 30% osób (15 osób) z badanej populacji według Skali HADS ma depresję i w takim samym procencie stwierdzono stany graniczne w badanej grupie osób. W ocenie strategii radzenia sobie z chorobą nowotworową w stylu konstruktywnym 76% osób badanej populacji uzyskało wyniki przeciętne (według Skali Mini-MAC). W ocenie strategii radzenia sobie z chorobą nowotworową w stylu destrukcyjnym 58% osób badanej populacji uzyskało wyniki przeciętne (według Skali Mini-MAC). Według Skali Mini-MAC dla strategii zaabsorbowanie lękowe 44% badanej populacji uzyskało wyniki wysokie i bardzo wysokie. Według Skali Mini-MAC dla strategii duch walki 20% osób badanych przejawiało małe i bardzo małe nasilenie chęci podejmowania działań zwalczających chorobę. Według Skali Mini-MAC dla strategii pozytywne przewartościowanie aż 90% osób badanych uzyskało wyniki wysokie i bardzo wysokie.
Sposoby radzenia sobie z chorobą nowotworową a poczucie depresji i nasilenie bólu 41 Piśmiennictwo [1] Cepuch G., Wordliczek J.: Ocena zależności pomiędzy natężeniem bólu a występowaniem lęku i depresji u młodych pacjentów hospitalizowanych z powodu choroby nowotworowej i choroby reumatycznej. Pol. Med. Paliat. 2006, 5, 45 51. [2] Kordek Z.: Onkologia. Via Medica, Gdańsk 2007. [3] Drażba J.: Za parawanem powiek. Media Rodzina of Poznań, Poznań 1999. [4] Pronobis J.: Psychoonkologia jak żyć z rakiem. Amazonki 2004, 6, 9 10. [5] Juczyński Z.: Radzenie sobie ze stresem spowodowanym chorobą nowotworową. [W:] de Walden-Gałuszko K.: Psychoonkologia. Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Kraków 2000, 22 23. [6] Kaczmarek Z.: Znaczenie leczenia bólu w chorobie nowotworowej. http://www.czytelniamedyczna.pl (data dostępu: 20.05.2009 r.). [7] Heszen I., Sęk H.: Psychologia zdrowia. PWN, Warszawa 2008. [8] Jarosz J.: Leksykon pojęć i definicji medycyna paliatywna i leczenie bólów nowotworowych. Nowotwory 2007, 57, 64 72. [9] de Walden-Gałuszko K.: Wybrane zagadnienia psychoonkologii i psychotanatologii. Uniwersytet Gdański, Gdańsk 1992. [10] Walewska E., Putko A.: Wspomaganie walki z bólem. http://www.unicorn.org.pl (data dostępu: 24.05.2009 r.). [11] Łosiak W.: Natura stresu spojrzenie z perspektywy ewolucyjnej. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2007. [12] Juczyński Z.: Narzędzia pomiaru w promocji i psychologii zdrowia. Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, Warszawa 2001. [13] Hilgier M.: Ból u chorych na nowotwór. PZWL, Warszawa 2008. [14] Leppert W.: Rola analgetyków opioidowych II stopnia drabiny analgetycznej Światowej Organizacji Zdrowia w leczeniu bólu nowotworowego. Onkol. Pol. 2006, 9, 147. [15] de Walden-Gałuszko K., Majkowicz M.: Ocena jakości opieki paliatywnej w teorii i praktyce. Akademia Medyczna, Zakład Medycyny Paliatywnej, Gdańsk 2000. [16] de Walden-Gałuszko K., Majkowicz M.: Model oceny jakości opieki paliatywnej realizowanej w warunkach stacjonarnych. Akademia Medyczna, Gdańsk 2001. [17] Wordliczek J., Dobrogowski J.: Ból ostry. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2002. [18] Ziółkowski M.: Opieka paliatywna leczenie bólu? Świat medycyny i farmacji 2007, 4, 28 34. [19] Diener H., Maier Ch.: Leczenie bólu. Zespoły bólowe metody postępowania. Urban & Partner, Wrocław 2005. [20] Krzyżanowski D., Uchmanowicz I., Chybicka A., Mess E., Hawro R., Hawro B.: Ocena nasilenia bólu, jego charakteru i stresu bólowego oraz prawdopodobieństwo wystąpienia depresji u pacjentów w terminalnej fazie choroby nowotworowej. Pol. Med. Rodz. 2004, 6, suplement 1, 85 92. [21] Krzyżanowski D., Uchmanowicz I., Chybicka A., Mess E., Król A.: Ocena nasilenia problemów i potrzeb oraz bólu i stresu bólowego u pacjentów w terminalnej fazie choroby nowotworowej. Pol. Med. Rodz. 2004, 6, 204 209. [22] Watson M.S., Lucas C.F., Hoy A.M., Back J.N.: (red. pol.: Kübler A.): Opieka paliatywna. Urban & Partner, Wrocław 2007. [23] de Walden-Gałuszko K., Majkowicz M.: Psychologiczno-kliniczna ocena bólu przewlekłego. Wskazania dla lekarzy pierwszego kontaktu oraz poradni przeciwbólowych i paliatywnych. Akademia Medyczna w Gdańsku, Zakład Medycyny Paliatywnej, Gdańsk 2003. [24] Sedlak K.: Psychologiczne metody leczenia bólu. [W:] Dobrogowski J., Kuś M., Sedlak K. et. al.: Ból i jego leczenie. PWN, Warszawa 1996. [25] Twycross R., Lack S.: Leczenie terminalnej fazy choroby nowotworowej. PZWL, Warszawa 1991. [26] Kazalska D., Jarosz J., Góraj E., Hilgier M.: Czy Go boli czy się boi? Lęk jako istotny czynnik psychologiczny kształtujący percepcję bólu. Onkol. Pol. 2005, 8, 121 123. Adres do korespondencji: Barbara Szwat Konwent OO. Bonifratrów Hospicjum Bonifratrów NZOZ ul. Poświęcka 8a 51-638 Wrocław tel.: 698 753 392 e-mail: basia.szwat@gmail.com Konflikt interesów: nie występuje Praca wpłynęła do Redakcji: 15.11.2010 r. Po recenzji: 17.12.2010 r. Zaakceptowano do druku: 17.12.2010 r. Received: 15.11.2010 Revised: 17.12.2010 Accepted: 17.12.2010