Terapia biofeedback w leczeniu czynnościowego zaparcia stolca

Terapia biofeedback w leczeniu czynnościowego zaparcia stolca Biofeedback therapy in the treatment of functional constipation Dorota Jarzębicka, Joanna Sieczkowska, Józef Ryżko, Grzegorz Oracz Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Zaburzeń Odżywiania, Instytut Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa STRESZCZENIE Zaparcie stolca jest jednym z najczęściej zgłaszanych problemów gastroenterologicznych. Definiuje się je jako oddawanie stolca w odstępach większych niż 3 dni oraz oddawanie stolca twardego, z wysiłkiem, z towarzyszącym uczuciem niepełnego wypróżnienia. Zaparcie może mieć podłoże organiczne lub częściej (w 90% przypadków) czynnościowe. Konwencjonalne leczenie rekomenduje stosowanie diety bogatoresztkowej, edukację pacjenta, stosowanie leków rozluźniających stolec oraz ułatwiających jego ewakuację. W odpowiednio wybranych przypadkach możemy zastosować terapię sprzężenia zwrotnego - biofeedback. Do terapii kwalifikujemy chorych, u których zaparcie spowodowane jest dyssynergią dna miednicy lub nieprawidłową funkcją zwieraczy, potwierdzoną manometrią anorektalną. Ćwiczenia mają na celu nauczenie pacjenta prawidłowej kontroli mięśni biorących udział w defekacji. Według literatury terapia skuteczna jest u 50%-90% pacjentów. Duża rozpiętość oceny skuteczności wynika prawdopodobnie z niewłaściwej kwalifikacji pacjentów oraz braku wytycznych mówiących o prowadzenia terapii biofeedback. Standardy Medyczne/Pediatria 2014 T. 11 396-401 SŁOWA KLUCZOWE: ZAPARCIE BIOFEEDBACK MANOMETRIA ANOREKTALNA ABSTRACT Constipation is one of the most commonly reported gastrointestinal problems. It is defined as a bowel movements at intervals greater than 3 days, it is accompanied by a hard bowel movements with a feeling of incomplete evacuation. It may be caused by the organic disease, or more frequently (in 90% of cases), it is a functional problem. The conventional treatment comprises such recommendations as fiber rich diet, proper education of patient and application of laxative drugs. In properly classified cases the biofeedback therapy can be introduced. Selection of patients includes those with constipation caused by pelvic floor dyssynergia or abnormal function of the sphincter confirmed in anorectal manometry. The exercises are designed in such way that the patient can learn how to control particular muscles which are involved in the process of defecation. According to literature, the therapy is effective in 50-90% of patients. A large spread of effectiveness is probably a consequence of inadequate selection of patients and a lack of guidelines about conducting biofeedback therapy. Standardy Medyczne/Pediatria 2014 T. 11 396-401 KEY WORDS: CONSTIPATION BIOFEEDBACK ANORECTAL MANOMETRY Zaparcie stolca u dzieci Przewlekłe zaparcie stolca oraz towarzyszące mu brudzenie bielizny stanowi jeden z najczęstszych powodów wizyt pacjentów u lekarza pediatry, równocześnie ok. 25% udzielanych porad gastroenterologicznych dotyczy tego problemu 1-3. Zaparcie definiowane jest jako oddawanie stolca w odstępach większych niż 3 dni oraz oddawanie stolca twardego, z wysiłkiem, z towarzyszącym uczuciem niepełnego wypróżnienia 4,5. Zaparcie może mieć podłoże organiczne lub czynnościowe. Do przyczyn organicznych zaliczamy m.in. chorobę Hirschsprunga, choroby endokrynologiczne, metaboliczne, neurologiczne, przeszkodę mechaniczną, nieprawidłowości anatomiczne czy stosowanie niektórych leków. W większości przypadków (ok. 90%) zaparcie jest wynikiem zaburzeń czynnościowych 2,3. Kryteria diagnostyczne zaparcia czynnościowego zdefiniowane zostały GŁÓWNE TEZY Artykuł podsumowuje dotychczasowe dane literaturowe dotyczące wartości terapii Biofeedback, czyli manometrycznych ćwiczeń zwieracza odbytu w leczeniu zaparcia stolca oraz nieprawidłowej funkcji zwieraczy odbytu. Autorzy starają się opisać zarówno mechanizm terapii, jak i technikę oraz skuteczność ćwiczeń zarówno u dzieci jak i u osób dorosłych. w III Kryteriach Rzymskich (Tabela 1) 6-8. Mechanizm powstawania zaparcia czynnościowego nie jest do końca wyjaśniony. Wyróżniamy zaparcie ze zwolnieniem pasażu w całym jelicie grubym lub odcinkowe w esicy i prostnicy, które jest związane z tzw. dyssynergią dna miednicy czy nieprawidłowym torem defekacji i polega na paradoksalnym skurczu zwieracza zewnętrznego odbytu z brakiem rozluźnienia mięśni dna miednicy w czasie próby 396 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 396-401

Tabela 1. III Kryteria Rzymskie diagnostyki czynnościowego zaparcia stolca. U dzieci do 4. roku życia dolegliwości muszą utrzymywać się przez miesiąc lub dłużej. Ponadto powinny być spełnione przynajmniej 2 spośród poniższych warunków: - 2 defekacje lub mniej w ciągu tygodnia - przynajmniej 1 epizod w tygodniu nietrzymania kału, o ile dziecko świadomie kontroluje wypróżnienia - w wywiadzie: występowanie retencji kału - w wywiadzie: bolesne wypróżnienia lub oddawanie twardych stolców - obecność dużych ilości mas kałowych w rectum - w wywiadzie: stolce o dużej średnicy, mogące zatkać toaletę. U dzieci powyżej 4. roku życia dolegliwości muszą występować co najmniej raz w tygodniu przez przynajmniej 2 mies. Ponadto muszą być spełnione 2 lub więcej z poniższych warunków, nie spełniając przy tym kryteriów IBS: - 2 wypróżnienia w toalecie w tygodniu lub mniej - przynajmniej 1 epizod popuszczania stolca w tygodniu - w wywiadzie: postawa retencyjna lub świadome unikanie defekacji - w wywiadzie: bolesne wypróżnienia lub twarde stolce - obecność dużych ilości mas kałowych w rectum - w wywiadzie: duża średnica stolca, który może zatkać toaletę. defekacji - mechanizm ten odpowiada mniej więcej za połowę przypadków zaparcia czynnościowego u dzieci 2,3,9,10. W diagnostyce zaparcia stolca u dzieci bardzo istotne jest dokładne zebranie wywiadu, badanie przedmiotowe, w którym można wyczuć zalegające masy kałowe oraz wykonanie badań diagnostycznych, takich jak wlew kontrastowy jelita grubego, czas pasażu znaczników (test Hintona), defekografia, manometria odbytnicy czy badanie histopatologiczne bioptatu odbytnicy 11,12. U większości chorych z czynnościowym zaparciem stolca wystarcza dokładne zebranie wywiadu oraz badanie przedmiotowe, a tylko nieliczni pacjenci wymagają dodatkowych badań diagnostycznych. Zwykle wskazaniem do poszerzenia diagnostyki jest niepokojący wywiad chorobowy oraz nieskuteczna próba leczenia zaparcia. Leczenie polega przede wszystkim na stosowaniu diety bogatoresztkowej, włączeniu leków rozluźniają- cych stolec lub ułatwiających jego ewakuację, prowadzeniu odpowiedniej edukacji pacjenta i jego rodziny oraz w wybranych przypadkach na ćwiczeniach biologicznego sprzężenia zwrotnego (biofeedback) 2,5,13. Biofeedback Przed zakwalifikowaniem pacjenta do terapii manometrycznych ćwiczeń zwieracza odbytu (biofeedback) należy przeprowadzić pełną diagnostykę zaparcia stolca w celu wykluczenia podłoża organicznego. W większości przypadków podejmowane są najpierw próby leczenia zaparcia modyfikacją stylu życia oraz diety, poprzez zwiększenie ilości przyjmowanego błonnika oraz płynów, a także próby leczenia farmakologicznego. Biofeedback jest terapią behawioralną, która za pomocą sprzężenia zwrotnego uczy pacjenta prawidłowej kontroli wykonywanych czynności, między innymi prawidłowej pracy mięśni biorących udział w defekacji 2,15,16. RYC. 1 Mechanizm sprzężenia zwrotnego (biofeedback) STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 396-401 397

RYC. 2 Manometria anorektalna RYC. 3 Nieprawidłowy tor defekacji RYC. 4 Prawidłowy wzór defekacji Po raz pierwszy metoda ćwiczeń manometrycznych zwieracza odbytu - biofeedback w gastroenterologii została zastosowana w 1974 r. u pacjentów z nietrzymaniem stolca 17,18. Biofeedback, razem z modyfikacją stylu życia, odpowiednią dietą oraz edukacją pacjenta w zakresie treningu wypróżnień w toalecie, jest uznaną metodą leczenia zaparcia czynnościowego stolca 14,15. Ćwiczenia wykonuje się przy użyciu manometrii anorektalnej. Jest to badanie nieinwazyjne, polegające na pomiarze ciśnień w obrębie odbytu i odbytnicy, a także opierające się na ocenie funkcji zwieraczy, czucia odbytniczego i odruchów odbytowo - odbytniczych (hamujący oraz kaszlu). Możliwa jest również ocena dynamiki defekacji oraz długości kanału odbytu. Manometria anorektalna używana jest w diagnostyce wielu zaburzeń przewodu pokarmowego, m.in. w chorobie Hirschsprunga, zespole dyssynergii dna miednicy czy zaburzeń funkcji zwieraczy odbytu. Jednym z zastosowań manometrii anorektalnej są ćwiczenia sprzężenia zwrotnego - biofeedback 16. Pierwszym etapem terapii jest wykonanie manometrii anorektalnej z oceną funkcji zwieracza zewnętrznego odbytu, oceną czucia odbytnicy oraz toru defekacji. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w badaniu, takich jak nieprawidłowy skurcz świadomy zwieraczy czy nieprawidłowy tor defekacji, chory może zostać zakwalifikowany do terapii biofeedback. W trakcie ćwiczeń pacjent leży na kozetce zwrócony twarzą w stronę monitora aparatury. Następnie lekarz tłumaczy pacjentowi zapis manometryczny (np. skurcz - uniesienie krzywej w górę, rozluźnienie - obniżenie krzywej) i prosi o wykonanie próby defekacji 17. Zadaniem pacjenta jest wykonanie kilkudziesięciu prób defekacji w trakcie sesji z poprawą w zapisie manometrycznym. Celem treningu biofeedback w zaparciu stolca jest nauczenie pacjenta prawidłowego toru defekacji, czyli skurczu mięśni brzucha z równoczesnym rozluźnieniem zwieracza zewnętrznego odbytu oraz mięśni dna miednicy 1,2,5,14. W związku z powyższym bardzo ważna jest odpowiednia kwalifikacja pacjenta 398 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 396-401

RYC. 5 Przenośny sprzęt do domowej terapii biofeedback firmy Medspira szpitala. Na rynku dostępne są przenośne aparaty do manometrii anorektalnej mcompass amerykańskiej firmy Medspira. Urządzenie składa się z 5-kanałowego cewnika zakończonego balonem oraz monitora. Badanie trwa ok. 15 min, a zapis manometryczny wyświetla się na ekranie monitora i może być przesłany bezpośrednio do specjalisty, który zinterpretuje wynik i przekaże pacjentowi dalsze zalecenia. Dzięki temu urządzeniu w łatwy i bezproblemowy sposób można zaplanować cały cykl leczenia chorego. Według wstępnych informacji, poprawa kliniczna występuje już po kilku tygodniach domowych ćwiczeń 21. Domowy trening, poza ćwiczeniami, obejmuje również modyfikacje żywieniowe oraz stylu życia, a także trening wypróżnień (toalety) 2,9,22. do ćwiczeń. Do terapii biofeedback włączamy pacjentów z zaparciem czynnościowym stolca wywołanym nieprawidłowym torem defekacji oraz chorych z nietrzymaniem stolca w wyniku nieprawidłowej funkcji zwieraczy 1,2,5,19. Częstym błędem jest kwalifikowanie pacjentów z nietrzymaniem stolca przy prawidłowej funkcji zwieraczy odbytu. Nietrzymanie stolca w takich przypadkach wynika często z przepełnienia odbytnicy zalegającymi masami kałowymi. Istotne jest również zakwalifikowanie pacjenta w odpowiednim wieku. Podstawą wykonania ćwiczeń biofeedback jest chęć współpracy pacjenta oraz zdolność rozumienia i wykonania poleceń. Wg danych zawartych w piśmiennictwie wiek pacjenta, który może być zakwalifikowany do ćwiczeń manometrycznych, wynosi ok. 5 lat - choć zwykle kwestia wieku, w jakim kwalifikuje się pacjentów, zależy od doświadczeń różnych ośrodków. W naszej Klinice zwykle kwalifikujemy do ćwiczeń dzieci 6-letnie i starsze. Ostateczna decyzja o włączeniu chorego do biofeedback zależy od osoby wykonującej manometrię anorektalną. Osoba ta ocenia możliwość współpracy chorego podczas leczenia. Bardzo rzadko udaje się zakwalifikować dzieci młodsze. Zdarza się także, że dzieci w wieku 8-10 lat nie są w stanie współpracować z wykonującym badanie. W analizie terapii biofeedback przeprowadzonej w CZD średni wiek chorych wyniósł 13,4 lat (od 6 do 17 lat) 1,2,9,15,20. Liczbę koniecznych sesji szacuje się różnie, wynosi ona średnio od 2 do 9. Chorzy w naszym ośrodku wymagali zwykle 2-3 sesji do uzyskania poprawy. W trakcie jednej sesji odbywa się ok. 3 spotkań z pacjentem trwających ok. 30 min 1,2,9,20. W krajach wysoko rozwiniętych dostępne są domowe aparatury do wykonywania ćwiczeń biofeedback. Pacjenci zazwyczaj mogą wypożyczać te urządzenia ze Skuteczność terapii Heymen i wsp. przeprowadzili badanie oceniające, czy skuteczność terapii biofeedback jest większa w porównaniu ze stosowaniem diazepamu lub placebo. W badaniu wzięło udział 117 dorosłych pacjentów. Pierwsza faza polegała na przeprowadzeniu edukacji oraz leczeniu farmakologicznym. Do drugiego etapu zakwalifikowanych zostało 84 pacjentów, którzy nie odczuli poprawy po pierwszej fazie badania. Zostali oni zrandomizowani do trzech grup badawczych: 30 osób przydzielono do terapii biofeedback, 30 otrzymało diazepam, a 24 - placebo. Wszyscy pacjenci wykonywali ćwiczenia mięśni dna miednicy. Pacjenci z każdej z grup byli w tym samym wieku (50 r.ż.), przed rozpoczęciem leczenia nie różnili pod względem objawów fizjologicznych, psychologicznych oraz ciężkości zaparcia. Mieli również podobne oczekiwania odnośnie terapii. Autorzy wykazali większą skuteczność terapii biofeedback u osób dorosłych w porównaniu do diazepamu i placebo 23. Należy podkreślić, że wyników tego badania nie można prosto ekstrapolować do populacji pediatrycznej, dlatego że terapię biofeedback porównywano z leczeniem diazepamem, którego nie stosuje się w leczeniu zaparcia stolca u dzieci. Heymen i wsp. przeprowadzili również analizę 11 prac opartych na badaniach w populacji pediatrycznej. W przedstawionych w 5 pracach badaniach nie zastosowano próby kontrolnej, w 6 stosowano równoległy projekt badawczy. Niestety, tylko w 3. pracach pacjenci byli losowo przydzieleni do grup. Wszystkie przedstawione kontrolowane analizy porównywały biofeedback z tradycyjnymi metodami leczniczymi. W prezentowanych w 3. pracach randomizowanych badaniach nie zaobserwowano znamiennej staty- STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 396-401 399

stycznie różnicy w wynikach między stosowaniem terapii biofeedback a tradycyjnymi metodami leczenia. Tylko analiza przedstawiona w pracy van der Plasa i wsp. 24 zawierała odpowiednią grupę badawczą i zostało w niej porównane zastosowanie EMG - biofeedbacku z tradycyjnym leczeniem farmakologicznym u 71 pacjentów. Badanie nie wykazało znamiennej statystycznie różnicy w skuteczności leczenia między badanymi grupami, aczkolwiek autorzy nie podali, w jaki sposób oceniane były wyniki leczenia. W dodatku tylko u 40% analizowanych pacjentów stwierdzono dyssynergię dna miednicy jako przyczynę zaparcia stolca 24. W drugim, przeprowadzonym przez Walda i wsp. 25, randomizowanym badaniu, do którego również zakwalifikowane były dzieci z zaparciem o różnej etiologii, zauważono lepsze efekty biofeedbacku u pacjentów z nieprawidłowym torem defekacji w porównaniu ze stosowaniem mineralnego oleju, jednakże w odniesieniu do całej grupy nie odnotowano znaczącej poprawy 25. Trzecia randomizowana próba przeprowadzona przez Nolana i wsp. 26 objęła jedynie chorych z nieprawidłowym torem defekacji, nie wykazując znaczącej przewagi terapii EMG - biofeedback nad metodami tradycyjnymi 26. Jednakże żadne z badań przeprowadzonych przez Walda i wsp. oraz Nolana i wsp. nie obejmowało wystarczającej do analizy statystycznej liczby pacjentów. Pomimo tego, autorzy opracowania oceniają terapię biofeedback jako obiecującą, jednocześnie dostrzegając konieczność prowadzenia dalszych dokładniejszych randomizowanych badań 10. W literaturze skuteczność terapii biofeedback oceniana jest pozytywnie. W większości przypadków terapia ta opisywana jest jako skuteczna u 50-90% pacjentów 2,5,9,14,15,19,20,23, aczkolwiek można spotkać także oceny krytyczne 8,15. W badaniu przeprowadzonym w Klinice Gastroenterologii, Hepatologii i Zaburzeń Odżywiania IPCZD oceniono skuteczność terapii biofeedback u 12 chorych. Do badania zakwalifikowano dzieci w średnim wieku 13,4 roku z zaparciami stolca w wyniku patologicznej reakcji parcia wykazanej w badaniu manometrycznym oraz u których tradycyjne metody leczenia okazały się nieskuteczne. Każda sesja trwała 35-40 min, a w trakcie jednej hospitalizacji wykonywano 3-4 ćwiczenia. Odstęp między kolejnymi hospitalizacjami wynosił 4-6 miesięcy. W momencie wystąpienia poprawy klinicznej oraz manometrycznej, wyrażonej prawidłową reakcją parcia w zapisie manometrycznym, terapia była przerywana. Wyraźną poprawę uzyskano u 91% pacjentów. U 58% dzieci terapię zakończono po 2-3 sesjach, u 6. z nich zaparcia ustąpiły zupełnie, pozostałe 5. dzieci wymagało powtórzenia ćwiczeń. Poprawy nie uzyskano u 1 pacjenta, który odmawiał współpracy z lekarzem. 75% chorych pozytywnie oceniało leczenie i chętnie uczestniczyło w ćwiczeniach 20. DO ZAPAMIĘTANIA 1. Manometryczne ćwiczenie zwieracza odbytu - biofeedback jest terapią behawioralną, która za pomocą sprzężenia zwrotnego uczy pacjenta prawidłowej pracy mięśni biorących udział w defekacji. 2. Celem treningu biofeedback w zaparciu stolca jest nauczenie pacjenta prawidłowego toru defekacji, czyli skurczu mięśni brzucha z równoczesnym rozluźnieniem zwieracza zewnętrznego odbytu oraz mięśni dna miednicy. Ćwiczenia te wykonuje się przy użyciu manometrii anorektalnej. 3. Ćwiczenia biofeedback powinny być metodą z wyboru w leczeniu zaparcia stolca spowodowanego dyssynergią dna miednicy oraz nieprawidłową funkcją zwieraczy potwierdzoną manometrią anorektalną. 4. Według danych z piśmiennictwa skuteczność terapii biofeedback oceniana jest na 50-90%. W piśmiennictwie jako poprawę opisuje się obiektywnie - poprawę w zapisie manometrycznym oraz subiektywnie - poprawę konsystencji stolca, brak konieczności stosowania leków przeczyszczających lub wlewek doodbytniczych, regularne wypróżnienia oraz brak uczucia niepełnego wypróżnienia 14,22. Zróżnicowanie w ocenach wynika z wielu czynników. Nadal nie ma ustalonych konkretnych kryteriów włączania pacjentów do terapii biofeedback, w związku z czym pacjenci są błędnie do niej kwalifikowani, z tego z kolei wynikają gorsze oceny rezultatów terapii. Równocześnie mówi się o braku odpowiednio przeprowadzonych badań. Wiele z nich nie opiera się na wystarczającej liczbie pacjentów, w wielu nie wyróżniono grup kontrolnych, większość przedstawionych w pracach badań nie była randomizowana. Brakuje również oceny długoterminowych efektów leczenia terapią biofeedback. Nie zostały ustalone wyznaczniki tego, co dokładnie, w przypadku stosowania biofeedback, ma oznaczać określenie poprawa 3,9,10. Podsumowanie Terapia behawioralna biofeedback jest pomocną i skuteczną metodą w leczeniu zaparcia stolca o etiologii czynnościowej. Ćwiczenia biofeedback powinny być metodą z wyboru w leczeniu zaparcia stolca spowodowanego dyssynergią dna miednicy oraz nieprawidłową funkcją zwieraczy potwierdzoną manometrią anorektalną. Przy prawidłowej kwalifikacji pacjentów, terapia cechuje się wysoką skutecznością, brakiem działań niepożądanych i niskimi kosztami, aczkolwiek wymaga odpowiednio przygotowanego personelu i chęci współpracy pacjenta. Należy przeprowadzić randomizowane badania na dużych grupach pacjentów w celu ustalenia wytycznych stosowania terapii biofeedback w zaparciu czynnościowym stolca. 400 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 396-401

lek. med. Dorota Jarzębicka Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Zaburzeń Odżywiania Instytut Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka 04-730 Warszawa, Al. Dzieci Polskich 20 dorota.jarzebicka@wp.pl Autorstwo manuskryptu: Dorota Jarzębicka - opracowanie koncepcji badania/pracy naukowej, zestawienie danych, analiza i interpretacja danych, napisanie artykułu, nadzór nad ostateczną wersją artykułu, Joanna Sieczkowska - zestawienie danych, analiza i interpretacja danych, napisanie artykułu, Józef Ryżko - merytoryczna recenzja artykułu, nadzór nad ostateczną wersją artykułu, Grzegorz Oracz - opracowanie koncepcji badania/pracy naukowej, zestawienie danych, napisanie artykułu, merytoryczna recenzja artykułu, nadzór nad ostateczną wersją artykułu. PIŚMIENNICTWO 1 Iwańczak B, Blitek A, Krzesiek E. Wstępna ocena leczenia behawioralnego (biofeedback) wrzodu samotnego, zaparć czynnościowych i popuszczania stolca u dzieci. Adv Clin Exp Med 2003;12:769-775. 2 Pieczarkowski S. Zastosowanie ćwiczeń biofeedback - biologicznego sprzężenia zwrotnego, w leczeniu zaparć czynnościowych u dzieci, spowodowanych nieprawidłową dynamiką defekacji. Rozprawa doktorska. Collegium Medicum UJ. Kraków 2001. 3 Nurko S. Advances in the Management of Pediatric Constipation. Curr Gastroenterol Rep 2000;2:234-240. 4 Ryżko J. Zaparcia stolca. W: Dobrzańska A, Ryżko J(red.). Pediatria. Podręcznik do Państwowego Egzaminu Lekarskiego i egzaminu specjalizacyjnego. Wrocław, Elsevier Urban&Partner, 2004;346-347. 5 Pampati V, Fogel R. Treatment Options for Primary Constipation. Curr Treat Options Gastroenterol 2004;7:225-233. 6 Ryżko J. III klasyfikacja rzymska zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego okresu niemowlęcego i młodszego dzieciństwa. Przegl Gastroenterol 2008;3:72-78. 7 Ryżko J. III klasyfikacja rzymska zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego okresu dziecięcego i młodzieńczego. Przegl Gastroenterol 2008;3:79-86. 8 Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY i wsp. Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;58:258-274 9 Palsson OS, Heymen S, Whitehead WE. Biofeedback Treatment for Functional Anorectal Disorders: A Comprehensive Efficacy Review. Appl Psychophysiol Biofeedback 2004;29. 10 Heymen S, Jones KR, Scarlett Y i wsp. Biofeedback Treatment of Constipation A Critical Review. Dis Colon Rectum 2003;46:1208-1217. 11 GadEl Hak N, El-Hemaly M, Hamdy E i wsp. Pelvic floor dyssynergia: Efficacy of biofeedback training. Arab J of Gastroenterol 2011;12:15-19. 12 Wald A. Outlet Dysfunction Constipation. Curr Treat Options Gastroenterol 2001;4:293-297. 13 Czerwionka-Szaflarska M, Romańczuk B. Postępowanie w zaparciu czynnościowym stolca u dzieci i młodzieży. Forum Medycyny Rodzinnej 2008;2:349-357. 14 Burch J, Collins B. Using biofeedback to treat constipation, faecal incontinence and other bowel disorders. Nurs Times 2010;106:18,20-1. 15 Mierzwa G, Bała G, Czerwionka-Szaflarska M. Wyniki badań czynnościowych dolnego odcinka przewodu pokarmowego u dzieci z zaparciami i z zanieczyszczaniem się stolcem - (zastosowanie metody biofeedback). XXVIII Ogólnopolski Zjazd Pediatrów. Rzeszów 2005;49. 16 Dądalski M, Ryżko J, Oracz G i wsp. Manometria anorektalna w diagnostyce i terapii zaburzeń defekacji u dzieci. Stand Med Ped 2009;6:266-72. 17 Lee HJ, Jung KW, Myung SJ. Technique of Functional and Motility Test: How to Perform Biofeedback for Constipation and Fecal Incontinence. J Neurogastroenterol Motil 2013;19: 532-537. 18 Engel BT, Nikoomanesh P, Schuster MM. Operant conditioning of rectosphincteric responses in the treatment of fecal incontinence. N Eng J Med 1974;290:646-649. 19 Myung SJ. Biofeedback Therapy in Constipation and Fecal Incontinence. J Neurogastroenterol Motil 2010;16:177-185. 20 Oracz G, Dądalski M, Ryżko J. Ocena skuteczności terapii biofeedback w leczeniu czynnościowych zaparć u dzieci. Pediatr Współcz Gastroenterol Hepatol Żywienie Dziecka 2002;4:321-23. 21 www.medspira.com. 22 Heymen S, Wexner SD, Vickers D i wsp. Prospective, Randomized Trial Comparing Four Biofeedback Techniques for Patients with Constipation. Dis Colon Rectum 1999;42:1388-1393. 23 Heymen S, Scarlett Y, Jones K i wsp. Randomized, Controlled Trial Shows Biofeedback to be Superior to Alternative Treatments for Patients with Pelvic Floor Dyssynergia-Type Constipation. Dis Colon Rectum 2007;50:428-441. 24 Van der Plas RN, Benninga MA, Radekop WK i wsp. Randomized trial of biofeedback training for encopresis. Arch Dis Child 1996;75:367-74. 25 Wald A, Chandra R, Gabel S i wsp. Evaluation of biofeedback in childhood encopresis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1987;6:554-8. 26 Nolan T, Catto-Smith T, Coffey C i wsp. Randomized controlled trial of biofeedback training in persistant encopresis with anismus. Arch Dis Child 1998;79:131-5. STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 396-401 401