Wystąpienie większości zaburzeń psychicznych poprzedzone jest zazwyczaj

Pourazowe zaburzenie stresowe dlaczego warto leczyć? Osoby cierpiące na pourazowe zaburzenie stresowe (PTSD) są powracającymi klientami psychiatrów i lekarzy innych specjalności. Z powodu specyfiki pewnych objawów (np. nawracające wspomnienia) i reakcji na nie (unikanie) PTSD często nie zostaje rozpoznane. Zaburzenie to znacząco obniża jakość życia dotkniętych nim osób łączy się z pogorszeniem ogólnego stanu zdrowia, absencjami w pracy, rozpadem rodzin, krótszą średnią długością życia i zwiększonym ryzykiem samobójstwa.[1] Rozpoznanie wymaga uważności klinicysty i stanowi podstawę wyboru metody leczenia, warto więc zwrócić uwagę na kliniczne aspekty diagnozy z uwzględnieniem zmian wprowadzonych w DSM-5 i dostępne obecnie metody terapii. Dr n. med. Agnieszka Popiel Wydział Psychologii, SWPS Uniwersytet Humanistycznospołeczny Wystąpienie większości zaburzeń psychicznych poprzedzone jest zazwyczaj sytuacjami, które pacjent wskazuje jako trudne, szczególnie obciążające, a czasem traumatyczne. Niezależnie od określenia użytego przez pacjenta sformułowanie stresor traumatyczny jest w psychopatologii zarezerwowane do pewnej grupy wydarzeń, których rezultatem jest stan urazu traumy.[2] Rezultatem tego urazu mogą być utrwalone trudności w powrocie do poprzedniego funkcjonowania, czasem układające się w zespół objawów zwany pourazowym zaburzeniem stresowym (posttraumatic stress disorder PTSD) lub (synonim) zaburzeniem po stresie traumatycznym.[3,4] Prototypowe dla myślenia o PTSD wydarzenia traumatyczne to takie, które swoim dramatyzmem przypominają doświadczenia wojenne.[5] Czasy względnego pokoju przynoszą ofiary wojny na drogach uczestników wypadków komunikacyjnych, osoby z doświadczeniem napaści, gwałtów, wszelkich stanów zagrożenia życia. Wydana w 2015 roku klasyfikacja DSM-5 uprawomocnia narażenie na stresory traumatyczne pracowników służb ratowniczych, strażaków.[3] PTSD jest jedynym zaburzeniem psychicznym, poza zaburzeniami wywołanymi substancją, w którym czynnik etiologiczny (stresor traumatyczny) jest wyraźnie określony. Czy na pewno wystarczająco precyzyjnie? We wciąż u nas obowiązującej klasyfikacji ICD-10 kryterium A mówi o narażeniu na wydarzenie lub sytuację o cechach wyjątkowo zagrażających lub katastroficznych, które mogłyby spowodować przenikliwie odczuwane cierpienie niemal u każdego.[4] Ta wyjątkowość stała się przedmiotem krytyki w świetle badań epidemiologicznych wskazujących na to, że w obecnych czasach na terenach nieogarniętych wojną większość ok. 70 proc. osób doświadczała w swoim życiu jakiegoś wydarzenia traumatycznego.[1] Czynniki ryzyka rozwoju PTSD Jeśli doświadczenie ekstremalnych stresorów jest tak powszechne, co sprawia, że tylko niektóre stają się traumatyczne? Poszukiwania czynników ryzyka rozwoju PTSD dotyczyły uwarunkowań genetycznych, osobowościowych (w tym cechy temperamentu), psychopatologicznych (wcześniejsze zaburzenia psychiczne), 10 Psychiatria po Dyplomie Medical Tribune Październik 2015

środowiskowych (np. wsparcie społeczne). Badania genetyczne wskazują na zwiększone ryzyko narażenia na stresory oraz zachorowania na PTSD u krewnych pierwszego stopnia. Cecha temperamentu, jaką jest wysoka reaktywność emocjonalna, sprzyja rozwojowi PTSD.[6] Badania za pomocą neuroobrazowania niejednoznacznie wskazują na możliwość zaburzeń funkcjonowania jądra migdałowatego, kory przedczołowej, zmniejszoną objętość hipokampów.[1] Mimo że prawdopodobieństwo doświadczenia stresora traumatycznego w ciągu życia dotyczy większości ludzi, nie można przewidzieć momentu wystąpienia i rodzaju wydarzenia, człowiek nie jest w stanie się nań przygotować. Niezależnie od czynników ryzyka podstawowe znaczenie w etiologii PTSD odgrywa więc niespodziewany stresor o sile rażenia przekraczającej możliwości przetworzenia przez jednostkę informacji i emocji, które mu towarzyszą. Wspomnienie całego wydarzenia lub jego fragmenty zostają zakodowane i w niezmienionej formie upominają się o obróbkę poznawczą. Wracają więc pod postacią wspomnień, snów czy przebłysków dysocjacyjnych. Naturalny odruch to próba uniknięcia tych wspomnień. Ten całkowicie naturalny w pierwszych dniach i tygodniach po wydarzeniu proces, opisywany jako ostra reakcja na stres w ICD-10 i ostre zaburzenie stresowe w DSM-5, u większości osób wiąże się ze stopniowym ustępowaniem objawów. Gdy proces naturalnej remisji zostaje zablokowany, objawy i dyskomfort utrzymują się. Wizyta u psychiatry z powodu trudności, jakie pojawiły się w wyniku traumy, przywołuje wspomnienia, więc bywa unikana, a dane z wywiadu podawane są lakonicznie. Dlatego jeśli wiemy, że pacjent uczestniczył w wypadku komunikacyjnym, doznał przemocy, był świadkiem śmierci, obrażeń lub gwałtu, dowiedział się o nagłej śmierci bliskiej osoby czy też wrócił z obszaru, gdzie toczy się wojna, lub pracuje w służbach ratowniczych warto przeprowadzić diagnozę w kierunku PTSD. Powszechnie dostępne kryteria diagnostyczne PTSD według ICD-10 nie wymagają zapewne szerszego omówienia poza zwróceniem uwagi na kilka ważnych w praktyce aspektów (tabela 1). W odchodzącej w niebyt klasyfikacji DSM-IV-TR[7] kryteria te ujęte były podobnie, natomiast DSM-5 proponuje dość daleko idące zmiany w definiowaniu PTSD. Nie jest już ono zaburzeniem lękowym, lecz znalazło się w odrębnej grupie zaburzeń związanych z traumą i stresem. W zmianie kryteriów wyraźnie słychać echo badań i doświadczeń z różnymi grupami pacjentów po doświadczeniach traumatycznych, a przede wszystkim z osobami, dla których stresor był długotrwały (weterani, ofiary przemocy domowej, nadużyć seksualnych w dzieciństwie), co mogło owocować objawami dotychczas wiązanymi z problemami w regulacji emocji charakterystycznymi dla zaburzeń osobowości (agresja, autoagresja) oraz utrwalonymi zmianami poznawczymi. W kryterium A zawarta jest charakterystyka sposobu doświadczania stresora bezpośrednie narażenie na doświadczenie, co obejmuje uczestniczenie w wydarzeniu, bycie świadkiem, ale także uzyskanie informacji o zagrożeniu życia, gwałtownej śmierci lub zranieniu bliskiej osoby. Dlatego w diagnozie różnicowej należy rozważyć występowanie depresji lub przedłużonej, patologicznej reakcji żałoby. Kryterium A dotyczy przeszłości, a tym, co stanowi o obecnym problemie pacjenta, są konsekwencje objawy utrzymujące się przez co najmniej miesiąc, a często całe lata po zadziałaniu stresora oddające istotę klinicznego obrazu PTSD. CHARAKTERYSTYKA PTSD Objawy nawracających, niekontrolowanych intruzywnych wspomnień (kryterium B w DSM-IV, DSM-5 i ICD-10) wdzierających się do świadomości we śnie (koszmary B2), na jawie (wspomnienia B1; przebłyski dysocjacyjne poczucie, że trauma dzieje się znowu, B3) czy jako dystres (B4) lub reakcja fizjologiczna zlanie się potem, drżenie (B5) na bodziec przypominający uraz uznaje się za patognomoniczne dla PTSD. Naturalnym, ale niestety nie pomagającym sposobem radzenia sobie z niechcianymi wspomnieniami jest unikanie (kryterium C) rozmów, wspomnień (C1), sytuacji (C2), ale i czynności dawniej sprawiających przyjemność (C4) łączone z odrętwieniem emocjonalnym (C5). Od początku opisu zwracano uwagę na przewlekły stan wzbudzenia wegetatywnego (kryterium D) przejawiający się nadmierną czujnością, drażliwością, kłopotami w koncentracji uwagi, zaburzeniami snu i przesadną reakcją zaskoczenia wzdryganiem na najdrobniejszy przejaw zmiany w otoczeniu. PUŁAPKI DIAGNOSTYCZNE W diagnozie warto zwrócić uwagę na kilka aspektów stosunkowo często sprawiających kłopot: Pierwszy wiąże się z opisanym wyżej sposobem narażenia na stresor traumatyczny. Uwzględniając prototypowy dla PTSD obraz weterana, klinicyści często ignorują możliwość występowania objawów u innych osób. W krajach nieobjętych wojną wypadki komunikacyjne (uczestniczenie, bycie świadkiem, otrzymanie informacji o śmierci) są jednym z głównych źródeł PTSD. Innym częstym jest przemoc (domowa) i specyficzny zawód/ służba. Drugi najczęstszy problem w diagnozie polega na określeniu związku pomiędzy obserwowanymi objawami/ trudnościami w funkcjonowaniu pacjenta a wydarzeniem traumatycznym. To z pozoru łatwe zadanie komplikuje upływ czasu od wydarzenia oraz to, że wiele objawów nie jest specyficznych dla PTSD. Dlatego warto przyjąć strategię zaproponowaną przez autorów najpopularniejszych narzędzi do oceny nasilenia objawów PTSD skali CAPS[8] i modułu SCID-I.[9] Każdy Psychiatria po Dyplomie Medical Tribune Październik 2015 11

TABELA 1. RÓŻNICE W ROZPOZNAWANIU PTSD WEDŁUG KRYTERIÓW DIAGNOSTYCZNYCH DSM-IV-TR, DSM-5 I ICD-10 KRYTERIA I OBJAWY PTSD WEDŁUG DSM-IV-TR KRYTERIA I OBJAWY PTSD WEDŁUG DSM-5 Kryteria i OBJAWY PTSD WEDŁUG ICD-10 A. Największa, istotna różnica między DSM-IV a DSM-5. Dla klinicystów przyzwyczajonych do dość pojemnego opisu stresora w ICD-10 wprowadzenie DSM-5 nie wnosi istotnych zmian. B. Traumatyczne wydarzenie jest stale, ponownie przeżywane na co najmniej jeden z następujących sposobów: B1. Powracające intruzywne i stresujące wspomnienia dotyczące zdarzenia, złożone z obrazów, myśli i doznań percepcyjnych. B2. Powracające dręczące sny związane ze zdarzeniem. B3. Działanie i odczuwanie, jakby traumatyczne zdarzenie ponownie nastąpiło (obejmuje poczucie ponownego przeżywania tego doświadczenia, iluzje, omamy i dysocjacyjne przebłyski wspomnień, na jawie lub w stanie intoksykacji). B4. Silny stres psychologiczny w przypadku ekspozycji na wewnętrzne lub zewnętrzne sygnały symbolizujące bądź przypominające jakiś aspekt traumatycznego zdarzenia. B5. Fizjologiczne reakcje na wewnętrzne lub zewnętrzne bodźce symbolizujące lub przypominające jakiś aspekt traumatycznego zdarzenia. C. Uporczywe unikanie bodźców związanych z traumą i ogólne odrętwienie (ograniczenie reakcji emocjonalnych, nieobecne przed traumą), przejawiające się co najmniej trzema z poniższych objawów: C1. Usiłowanie uniknięcia myśli, uczuć lub rozmów związanych z traumą. C2. Usiłowanie uniknięcia aktywności, miejsc lub ludzi wywołujących wspomnienia o traumie. B. Obecność przynajmniej jednego objawu intruzji związanego z wydarzeniem traumatycznym, który pojawił się po wydarzeniu traumatycznym: B1. Powracające niechciane, intruzywne i stresujące wspomnienia traumatycznego zdarzenia. B2. Powracające, dręczące sny, których treść lub nacechowanie emocjonalne są związane z traumatycznym/i zdarzeniem/ami. B3. Reakcje dysocjacyjne (np. przebłyski wspomnień), w czasie których osoba czuje się lub zachowuje, jakby traumatyczne zdarzenie/a znów miało/y miejsce. (Reakcje te można rozpatrywać na kontinuum z najbardziej ekstremalnym nasileniem polegającym na utracie orientacji w otaczającej rzeczywistości). B4. Silny lub przedłużający się stres psychologiczny w przypadku ekspozycji na wewnętrzne lub zewnętrzne sygnały symbolizujące bądź przypominające jakiś aspekt traumatycznego zdarzenia. B5. Silne reakcje fizjologiczne na wewnętrzne lub zewnętrzne bodźce symbolizujące lub przypominające jakiś aspekt traumatycznego zdarzenia. C. Uporczywe unikanie bodźców związanych z traumą, które pojawiło się po wydarzeniu traumatycznym, przejawiające się jednym lub obydwoma poniższymi objawami: C1. Unikanie lub usiłowanie uniknięcia przykrych wspomnień, myśli lub uczuć dotyczących traumatycznego/ych wydarzenia/ń albo ściśle z nim/i związanych. C2. Unikanie lub usiłowanie uniknięcia zewnętrznych bodźców przypominających wydarzenie (ludzi, miejsc, rozmów, czynności, przedmiotów, sytuacji), które wzbudzają przykre wspomnienia, myśli lub uczucia o traumatycznym/ch wydarzeniu/ach lub są ściśle z nim/i związane. B. Występuje uporczywe przypominanie sobie lub odzywanie stresora w postaci zakłócających przebłysków (flashbacks), żywych wspomnień lub powracających snów albo w postaci gorszego samopoczucia w sytuacji zetknięcia się z okolicznościami przypominającymi stresor lub związanymi z nim. Tu ICD-10 nie różni się od DSM-5, choć kryteria DSM-5 są opisane bardziej szczegółowo. C. Pacjent aktualnie unika lub preferuje unikanie okoliczności przypominających stresor lub związanych z nim, co nie występowało przed zetknięciem się z działaniem stresora. Także w kryterium C opis ICD-10 nie różni się znacząco od DSM-5. Jeśli pacjent NIE unika NIE możemy rozpoznać PTSD w żadnym z systemów. 12 Psychiatria po Dyplomie Medical Tribune Październik 2015-0128

C3. Niemożność przypomnienia sobie ważnych aspektów traumy. C4. Wyraźne ograniczone zainteresowanie lub udział w ważnych aktywnościach. C5. Poczucie oddalenia od innych ludzi lub wyobcowania. C6. Ograniczony zakres afektu (np. niezdolność do przeżywania miłości i czułości). C7. Poczucie ograniczenia perspektyw życiowych (np. nie spodziewa się, że zrobi karierę zawodową, zawrze małżeństwo, będzie mieć dzieci lub długie życie). D. Utrzymujące się objawy wzmożonego wzbudzenia (nieobecne przed traumą) w postaci co najmniej dwóch z poniżej wymienionych: D1. Trudności z zasypianiem lub snem. D2. Drażliwość lub wybuchy gniewu. D3. Trudności z koncentracją. D4. Wzmożona czujność. D5. Nadmiernie silna reakcja na niespodziewane bodźce. D. Negatywne zmiany w sferze poznawczej i emocjonalnej, które pojawiły się lub nasiliły, pogorszyły po wydarzeniu/ach traumatycznym/ch, przejawiające się co najmniej dwoma z poniższych objawów: D1. Niemożność przypomnienia sobie ważnych aspektów traumatycznego/ych wydarzenia/ń (zazwyczaj wiążące się z amnezją dysocjacyjną, a nie z urazem głowy, spożyciem alkoholu lub użyciem narkotyków). D2. Utrwalone i przesadne negatywne przekonania dotyczące siebie, innych ludzi lub świata (np. jestem złym człowiekiem, nikomu nie można ufać, świat jest absolutnie niebezpieczny czy mój układ nerwowy jest kompletnie zrujnowany ). D3. Utrwalony i zniekształcony sposób myślenia o przyczynach lub konsekwencjach traumatycznego/ych wydarzenia/ń, który prowadzi do obwiniania siebie lub innych osób. D4. Utrwalony, negatywny stan emocjonalny (np. strach, przerażenie, złość, poczucie winy lub wstydu). D5. Wyraźne ograniczone zainteresowanie lub udział w ważnych aktywnościach. D6. Poczucie oddalenia od innych ludzi lub wyobcowania. D7. Uporczywa niezdolność do przeżywania pozytywnych uczuć (np. niezdolność do odczuwania szczęścia, zadowolenia lub miłości). E. Wyraźne zmiany we wzbudzeniu i reaktywności związane z wydarzeniem/ami traumatycznym/i, które zaczęły się lub nasiliły po tym wydarzeniu, w postaci co najmniej dwóch z poniżej wymienionych: E1. Drażliwość lub wybuchy złości. E2. Zachowania ryzykanckie lub autodestrukcyjne. E3. Wzmożona czujność. E4. Nadmiernie silna reakcja na niespodziewane bodźce. E5. Trudności z koncentracją. E6. Trudności z zasypianiem lub snem. D. Występuje którekolwiek z następujących 1) lub 2): 1) Częściowa lub całkowita niezdolność do odtworzenia pewnych ważnych okoliczności zetknięcia się ze stresorem. UWAGA, diagnozy mogą się różnić. Według ICD-10 wystarczy niepamięć wydarzenia, aby uznać kryterium D za spełnione, a według DSM-5 musi występować co najmniej jeszcze jeden objaw z kryterium D. 2) Uporczywie utrzymujące się objawy zwiększonej psychologicznej wrażliwości i stanu wzbudzenia (niewystępujące przed zetknięciem się z działaniem stresora) w postaci którychkolwiek dwóch z następujących: UWAGA, diagnozy mogą się różnić. W obu systemach wymagane są co najmniej dwa objawy, ale w DSM-5 dodano zachowania autodestrukcyjne. Jeśli ten objaw występuje, według DSM-5 wystarczy stwierdzenie występowania jeszcze jednego objawu z kryterium E, ale to zbyt mało, aby sformułować diagnozę według ICD-10. a) Trudności w zasypianiu lub podtrzymywaniu snu. b) Drażliwość lub wybuchy gniewu. c) Trudność koncentracji. d) Nadmierna czujność. e) Wzmożona reakcja zaskoczenia. Psychiatria po Dyplomie Medical Tribune Październik 2015 13

z objawów jest analizowany specyficznie pod kątem wystąpienia lub znacznego nasilenia się po zadziałaniu stresora. Co więcej, aby uznać objaw za spełniający kryteria PTSD, musi on obecnie (w ciągu miesiąca poprzedzającego badanie) wyraźnie negatywnie wpływać na funkcjonowanie pacjenta, np. nie wystarczy odczuwać przyśpieszenia bicia serca na dźwięk karetki stanowiący wspomnienie wypadku, ale ten stan powinien zdecydowanie wytrącać pacjenta z równowagi albo być odczuwany jako bardzo przykry. DIAGNOZA RÓŻNICOWA Stan zagrożenia życia często wiąże się z obrażeniami ośrodkowego układu nerwowego. Objawy traumatycznego uszkodzenia mózgu (TBI) to często: bóle i zawroty głowy, nadwrażliwość na światło i dźwięki, drażliwość, zaburzenia koncentracji uwagi. Na przewagę PTSD wskazują objawy nawracających wspomnień i unikania, na TBI zaburzenia orientacji, zmącenie świadomości. Objawy traumatycznego uszkodzenia mózgu współwystępujące z PTSD nie są przeciwwskazaniem do leczenia specyficznego dla PTSD zarówno psycho-, jak i farmakoterapią. Utrata najbliższych jest wystarczającym powodem, aby rozwinąć depresję. Inne traumatyczne doświadczenia również mogą poprzedzać wystąpienie depresji. Dla epizodu depresyjnego jednak nie jest typowy żaden z objawów kryterium B nawracających wspomnień ani kryterium C unikania. Żałoba w tym utrwalona i powikłana (persistent complex bereavement disorder[2]) opisywana w dodatku do DSM-5 jako zaburzenie, którego status wymaga dalszych badań to częsty kłopot klinicystów. Powierzchowna odpowiedź na wiele pytań o objawy PTSD brzmi tak. Wspomnienia nawracają mimowolnie, w wielu momentach, osoba unika chodzenia w miejsca kojarzące się ze zmarłym, jest stale przygnębiona, ma sny o bliskiej osobie. Należy jednak podkreślić, że w żałobie są to wspomnienia, często nasycone żalem i tęsknotą, dotyczące zmarłej osoby, bycia z nią, które bezpowrotnie minęło. Unikanie miejsc, które kojarzą się ze zmarłym, ma chronić przed uczuciem smutku i tęsknoty, a nie zabezpieczyć przed silnym lękiem jak w PTSD. Zaburzenia adaptacyjne (przystosowania) według ICD-10 stresor nie powinien mieć cech katastrofy. Autorzy DSM-5 dopuszczają rozpoznanie zaburzeń adaptacyjnych, gdy po zadziałaniu stresora o charakterystyce traumatycznej występują utrudniające życie objawy, ale kryteria wymagane do sformułowania diagnozy PTSD nie są spełnione. Drugim wariantem jest występowanie objawów, których liczba i nasilenie pozwalałyby na rozpoznanie PTSD oprócz tego, że czynnikiem wyzwalającym nie była konfrontacja ze śmiercią, obrażeniami, przemocą, lecz kłopoty finansowe czy rozwód. Diagnoza PTSD ma często miejsce kilka lat po zadziałaniu stresora traumatycznego. To wystarczająco dużo czasu, aby zaistniały procesy wskazujące na zmianę osobowości. Kłopot pacjentów w odpowiedzi na główne pytanie ustrukturalizowanego wywiadu w kierunku zaburzeń osobowości SCID-II:[10] Jaką była pani osobą przed traumą, zanim pojawiły się objawy PTSD? wyrażany jest często w odpowiedzi: Byłam zupełnie inna, ale to było tak dawno temu. Jeśli zatem zmiana osobowości wiąże się czasowo ze stresorem traumatycznym, należy raczej myśleć o diagnozie PTSD. LECZENIE PTSD Ze względu na czas trwania miesiące, a często lata, dyskomfort i upośledzanie funkcjonowania pacjenta metody leczenia PTSD wprowadzano i doskonalono od dawna. Odkąd zespół objawów PTSD został umieszczony w ICD i DSM, skuteczność leczenia tego zaburzenia zaczęto oceniać empirycznie. Zalecania NICE dotyczące psychologicznego leczenia przewlekłego PTSD[8] z roku 2006, aktualizowane wraz z pojawianiem się nowych danych rekomendują więc terapie, których skuteczność została potwierdzona badaniami empirycznymi, i sformułowane są następująco: Leczenie objawów PTSD trwających krócej niż miesiąc powinno być prowadzone tylko wówczas, gdy objawy są bardzo nasilone. Rekomendowaną metodą jest wówczas zorientowana na traumę terapia poznawczo-behawioralna. Gdy objawy PTSD trwają dłużej niż trzy miesiące, wszystkie osoby cierpiące na PTSD powinny skorzystać z psychoterapii zorientowanej na traumę (TF- -CBT lub EMDR). Terapia powinna być prowadzona ambulatoryjnie, jako psychoterapia indywidualna, w czasie 10-12 sesji (należy rozważyć wydłużenie czasu leczenia powyżej 12 sesji, jeśli istnieje konieczność odniesienia się do wielu problemów pacjenta, np. na skutek wielokrotnych doświadczeń traumatycznych w przeszłości, powikłanego procesu żałoby, znaczących współwystępujących zaburzeń psychicznych lub problemów socjalnych). Zorientowana na traumę terapia powinna stanowić część kompleksowego planu leczenia pacjenta. Leczenie farmakologiczne nie jest leczeniem pierwszego rzutu w PTSD. Jeśli nie jest możliwe zastosowanie zorientowanej na traumę psychoterapii, zaleca się stosowanie paroksetyny lub mirtazapiny. Jeśli osoby z rozpoznaniem PTSD zwracają się z prośbą o inne formy psychoterapii (np. terapię wspierającą/niedyrektywną, hipnoterapię, terapię psychodynamiczną lub systemową), należy udzielić im informacji 14 Psychiatria po Dyplomie Medical Tribune Październik 2015

o tym, że do chwili obecnej nie ma danych empirycznych, które wskazywałyby na istotną klinicznie skuteczność tych oddziaływań w leczeniu PTSD. Wobec pacjentów z PTSD, u których w wyniku leczenia terapią zorientowaną na traumę nie nastąpiła poprawa lub stopień osiągniętej poprawy jest niewielki, należy rozważyć inną formę zorientowanej na traumę psychoterapii lub dołączenie leczenia farmakologicznego do psychoterapii zorientowanej na traumę.[11] W świetle dostępnej obecnie wiedzy autorzy NICE zalecają farmakoterapię jako leczenie drugiego rzutu lub w sytuacji gdy pacjent odmawia bądź nie ma możliwości albo przeciwwskazane byłoby stosowanie psychoterapii zorientowanej na traumę, np. u ofiary przemocy wciąż narażonej na kontakt ze sprawcą. LECZENIE PTSD W POLSCE PROGRAMY TRAKT Autorzy algorytmów takich jak NICE wskazują na obszary wymagające dalszych badań. W PTSD należą do nich bezpośrednie porównania skuteczności farmako- i psychoterapii czy też badania nad leczeniem połączonym. W jedynym jak dotychczas badaniu tego typu w Polsce realizowanym na Uniwersytecie Warszawskim porównywano skuteczność psychoterapii (metodą przedłużonej ekspozycji),[12] farmakoterapii (paroksetyny) i leczenia skojarzonego (obie metody) w grupie osób dorosłych z diagnozą PTSD po wypadkach komunikacyjnych.[13] W osiągnięciu remisji objawów PTSD po trzech miesiącach terapii przedłużona ekspozycja okazała się metodą skuteczniejszą niż paroksetyna (co wspiera zalecenia NICE). Nie wykazano przewagi leczenia skojarzonego nad monoterapią (ten wynik należy do nowatorskich i wymagających potwierdzenia, ponieważ skuteczność leczenia skojarzonego porównywano z monoterapią zaledwie w kilku badaniach na świecie i wyniki są rozbieżne.[9] Co istotne, w naszym kraju pacjenci z PTSD leczeni w ramach programów TRAKT (obecnie trwają badania porównujące różne metody psychoterapii) mają szansę na całkowicie bezpłatną profesjonalną psychoterapię poznawczo-behawioralną. PODSUMOWANIE Większość osób doświadcza w ciągu życia stresorów o skrajnym nasileniu. U większości osób stopniowy powrót do równowagi jest naturalny i nie wymaga interwencji. Pourazowe zaburzenie stresowe (PTSD) można traktować jako zablokowanie naturalnego procesu zdrowienia. Nieleczone prowadzi do licznych negatywnych konsekwencji w wielu obszarach funkcjonowania jednostki. Rozpoznanie charakterystycznych objawów utrzymujących się dłużej niż miesiąc stanowi zalecenie do podjęcia leczenia. Istnieją skuteczne metody terapii PTSD należące zwłaszcza do zorientowanej na traumę psychoterapii poznawczo-behawioralnej. Podsumowanie wyników badań terapii PTSD wskazuje na średnio 70-proc. skuteczność w istotnej klinicznie poprawie stanu psychicznego. Poszukiwania innych metod, które mogłyby okazać się skuteczne, zwiększając odsetek osób, którym można pomóc, są uzasadnione. Zdjęcie: archiwum prywatne Adres do korespondencji: Dr n. med. Agnieszka Popiel apopiel@swps.edu.pl Program terapii TRAKT www.wypadki-drogowe.pl Artykuł opracowany w ramach programu 2012/06/A/HS6/00340 PTSD: Diagnoza Terapia Profilaktyka Narodowego Centrum Nauki. Piśmiennictwo 1. Benedek DM, Wynn GH. Ed Clinical manual for management of PTSD. Arlington, VA. American Psychiatric Publishing 2011 2. Zawadzki B, Strelau J. Zaburzenia pourazowe jako następstwo kataklizmu. Nauka 2008; 2:47-55 3. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Arlington, VA, American Psychiatric Association 2013 4. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych. Rewizja dziesiąta. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Kraków-Warszawa, Vesalius, IPIN, 1992, 1997 5. Zawadzki B, Popiel A. Na rozstaju dróg: struktura objawów stresu pourazowego (PTSD) po DSM-5, a przed ICD-11. Nauka 2014; 4:69-86 6. Zawadzki B, Popiel A. Temperamental traits and severity of PTSD symptoms: The data from longitudinal studies of motor vehicle accidents survivors. J Individ Differ 2012; 33:257-67 7. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text rev.). Washington, DC: Author 2000 8. Weathers FW, Blake DD, Schnurr PP, Kaloupek DG, Marx BP, Keane TM. The Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5 (CAPS-5). National Center for PTSD 2013 9. First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW. Ustrukturalizowany Wywiad Kliniczny do Badania Zaburzeń Osobowości z Osi I DSM-IV. SCID I. Warszawa: Pracownia Testów Psychologicznych PTP 2014 10. First MB, Gibbon M, Spitzer RL, Williams JBW, Benjamin LS. Ustrukturalizowany Wywiad Kliniczny do Badania Zaburzeń Osobowości z Osi II DSM-IV. SCID II. Warszawa: Pracownia Testów Psychologicznych PTP 2010 11. National Institute for Clinical Excellence (NICE): Post-traumatic stress disorder: the management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. London, Gaskell and the British Psychological Society 2005 12. Foa EB, Hembree EA, Olasov Rothbaum B. Przedłużona ekspozycja w terapii PTSD. Emocjonalne przetwarzanie traumatycznych doświadczeń. Sopot: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne 2014 13. Popiel A, Zawadzki B, Pragłowska E, Teichman Y. A randomized controlled trial of prolonged exposure, paroxetine and combined treatment for PTSD following a motor vehicle accident The TRAKT Study. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry 2015; 48:17-26 Psychiatria po Dyplomie Medical Tribune Październik 2015 15