Znieczulenie porodu i cięcia cesarskiego Elżbieta Nowacka I Zakładad Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Warszawie

Anestezjolog na Sali porodowej Zawsze powinno się omówić z pacjentką procedurę znieczulenia (porodu lub cięcia cesarskiego), wyjaśnić istniejące wątpliwości, możliwe i dające przewidzieć się powikłania. Zakres udzielanej informacji należy dostosować indywidualnie do każdej pacjentki i aktualnej sytuacji. Wątpliwości oraz możliwość wystąpienia działań niepożądanych należy udokumentować pisemnie, gdyż większość kobiet nie pamięta dokładnie treści informacji przekazywanej w trakcie porodu. 2

Specyfika znieczulenia w położnictwie Znajomość fizjologicznej adaptacji ustroju kobiety do rozwijającej się ciąży. Wymiana gazowa matka-płód. Specyficzne problemy. 3

Układ oddechowy Minutowa wentylacja 50% Wentylacja pęcherzykowa 70% Objętość oddechowa 40% Częstość oddychania 15% Pojemność wdechowa płuc 5-15% Konsumpcja tlenu 20% Opór dróg oddechowych 36% Podatność ściany klatki piersiowej 45% Całkowita podatność 30% Całkowita pojemność życiowa 5% Czynnościowa pojemność zalegająca 20% Zapasowa objętość wydechowa 20% Objętość zalegająca 20% 4

Znaczenie zmian w układzie oddechowym - szybsze wprowadzenie i eliminacja anestetyków wziewnych; - wzrost zagrożenia hipoksją, hiperkapnią, kwasicą metaboliczną; - w fazie bezdechu gwałtowny spadek PaO2; - pojemność zamykania w pozycji na plecach mniejsza niż FRC; - nadmierna wentylacja niedotlenienie płodu. 5

Fizjologiczna adaptacja układu krążenia Objętość krwi 35% Objętość osocza 45% Masa krwinek czerwonych 20% Rzut serca (pojemność wyrzutowa) 40-50% Objętość wyrzutowa 30% Rytm serca 15-20% Ciśnienie w żyłach udowych / macicznych 15 mmhg Całkowity opór obwodowy 15-20% Średnie ciśnienie tętnicze 15 mmhg Skurczowe ciśnienie tętnicze 0-15 mmhg Rozkurczowe ciśnienie tętnicze 10-20 mmhg Ośrodkowe ciśnienie żylne <-> bez zmian 6

Pojemność minutowa (rzut) W terminie porodu pojemność minutowa wzrasta o 35 40%. W pierwszym okresie porodu rośnie o dalsze 15 30%, co jest odpowiedzią na wyrzut endogennych katecholamin, spowodowany bólem i stresem. Pod koniec drugiego okresu porodu wzrasta o kolejne 35 45%. W trzecim, czwartym i we wczesnym połogu jest o około 80% większa niż przed ciążą. 7

Zwiększenie zawartości wody w płucach Progesteron wywołuje retencję wody w płucach, co zmusza do hiperwentylacji dla utrzymania stałego ciśnienia tlenu. Opór w naczyniach płucnych 34%. Ciśnienie koloidoonkotyczne 14%. 8

Wymiana gazowa matka - płód - pco 2 płodu jest o ok. 11,3 mmhg wyższe od matczynego - pco 2 płodu koreluje z pco 2 matki - po 2 nie koreluje ze zmianami po 2 matki (nie ma ryzyka hyperoksji płodu) Krzywa dysocjacji hemoglobiny - w efekcie przesunięta w prawo (alkaloza powoduje wzrost produkcji 2,3-DPG) fizjologia ciężarnej - p50: nie-ciężarna 26,7 mmhg I trymestr 27,8 mmhg II trymestr 28,8 mmhg III trymestr 30,4 mmhg - stan przedrzucawkowy przesuwa krzywą dysocjacji w lewo (p50-25,1 mmhg)! 9

Specyficzne problemy Zespół aorto-kawalny; Trudności z utrzymaniem drożności dróg oddechowych; Aspiracja treści pokarmowej do dróg oddechowych; Zmieniona farmakodynamika i farmakokinetyka leków. 10

Zespół aorto-kawalny Spadek ciśnienia tętniczego u ciężarnej leżącej na plecach o 20% w stosunku do wartości wyjściowej; Ucisk ciężarnej macicy na żyłę główną dolną (krążenie oboczne żyłami kanału kręgowego i żyłą bezimienną) powrotu żylnego- rzutu serca - ciśnienia- perfuzji narządowej matka (hipotensja) i płód (bradykardia); Ucisk na aortę perfuzji maciczno-łożyskowej przy prawidłowym ciśnieniu systemowym matki mierzonym na kończynie górnej (płód bradykardia). 11

Każdy rodzaj znieczulenia zwiększa prawdopodobieństwo pojawienia się zespołu aorto-kawalnego Znieczulenie ogólne hamuje mechanizmy kompensacyjne; Znieczulenie regionalne; Blokada współczulna hamuje odpowiedź kompensacyjną na spadek rzutu serca; Czyni aortę bardziej podatną na ucisk. 12

Zespół aorto-kawalny zapobieganie Pochylenie stołu operacyjnego 15º na lewo; Położenie klina pod prawe biodro pacjentki. 13

Kontrowersje Dopiero boczne pochylenie stołu o 20 stopni można uznać za skuteczne. Sugeruje się przydatność pochylenia stołu w pozycji anty Trendelenburga o 10 stopni z umieszczeniem poduszki pod ramionami pacjentki, co wiąże się z niższym poziomem blokady znieczulenia przewodowego i jednoczesnym efektem antyhipotensyjnym. Zgięcie kolan i stawów biodrowych powoduje zmniejszenie lordozy lędźwiowej oraz kompresji żylnej co może dodatkowo poprawić warunki hemodynamiczne. 14

Drożność dróg oddechowych Przyrost masy ciała w ciąży powyżej 15 kg, lub BMI >35 koreluje ze wzrostem częstości trudnej intubacji. Trudna intubacja zdarza się: 1:280 ciężarne; 1:2230 pacjenci chirurgiczni. 15

Zespół Mendelsona Najczęstsza przyczyna zgonów okołoporodowych matek; Ciąża predysponuje do regurgitacji i aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych; Ciężarną traktujemy zawsze jak chorego z pełnym żołądkiem. Klinicznie istotne uszkodzenie to aspiracja: 0,4 ml /kg mc; ph <2,5 (ph ma większe znaczenie niż objętość). 16

Zespół Mendelsona - zapobieganie Ograniczenie podaży pokarmów i płynów w czasie porodu; Opóźnienie zabiegu o 8-12 godzin po ostatnim posiłku (stałym) i o 6 godzin (po płynach) ; Antagoniści receptora histaminowego (ranitydyna, cymetydyna, famotydyna); Metoklopramid; Cytrynian sodu (efekt utrzymuje się max 30 minut). 17

Farmakokinetyka i farmakodynamika leków W ostatnim trymestrze ciąży zapotrzebowanie na anestetyki wziewne, dożylne i leki miejscowo znieczulające zmniejsza się o 1/3. 18

Anestetyki wziewne i dożylne Zapotrzebowanie na anestetyki wziewne i dożylne - halotan MAC o 27% - isofluran MAC o 28% - enfluran MAC o 30% - tiopental 17-18% Etiologia - stężenia progesteronu we krwi i płynie mózgowo-rdzeniowym (działanie sedatywne) - powrót do normy do 5 dni po porodzie, co odpowiada obniżeniu stężenia progesteronu do normy - -endorfin we krwi ( nie w CSF; znieczulenie zewnątrzoponowe nie powoduje wzrostu -endorfin ) 19

ANATOMIA PRZESTRZENI OKOŁORDZENIOWYCH KANAŁ KOSTNY RDZEŃ PRZESTRZEŃ PP PRZESTRZEŃ ZZO 20

Dyfuzja leków w zzo i pp 21

Anestetyki lokalne dokładnie oceniać indywidualną odpowiedź na leki; zwiększone ryzyko nakłucia naczynia przestrzeni z.o; zwiększone ryzyko przypadkowej punkcji opony twardej; podanie depozytu do przestrzeni z.o. w trakcie skurczu nie wpływa na poziom blokady - dawka leków do zo dawka leków do zo 40%; podanie depozytu do przestrzeni p.p. w trakcie skurczu wpływa na poziom blokady - dawka leków do pp 30%; 22

Przepełnienie naczyń w przestrzeni zewnątrzoponowej - splot Batsona Zmniejszenie pojemności przestrzeni zewnątrzoponowej sprawia, że ta sama dawka leku miejscowo znieczulającego szerzy się na większą liczbę dermatomów. Zwiększenie ciśnienia w przestrzeni zewnątrzoponowej sprzyja dyfuzji przez opnę twardą i zwiększa stężenie anestetyku w płynie mózgowo rdzeniowym. Poszerzenie naczyń żylnych w otworach bocznych kości krzyżowej zwalnia wypływanie LMZ drogą osłonek korzeni grzbietowych. 23

Płód specyficzne problemy Przypływ maciczno-łożyskowy; Hiperwentylacja matki; Wpływ anestetyków na płód. 24

Przepływ maciczno-łożyskowy Brak zjawiska autoregulacji w jednostce maciczno-łożyskowej; Bezwzględna zależność macicznego przepływ krwi od ciśnienia systemowego matki; Zależność między ciśnieniem tętniczym u matki, a prężnością tlenu w naczyniach pępowinowych - obecnie wykładnik dobrostanu noworodka; Konieczność agresywnego utrzymywania ciśnienia tętniczego matki, w granicach zbliżonych do wartości przed wykonaniem znieczulenia, do wydobycia noworodka. Hipotensję należy korygować maksymalnie w ciągu 4 minut; 25

Korekcja hipotensji Rezygnacja z preload dużymi objętościami krystaloidów; Coload równoczesne lub bezpośrednio po wykonaniu znieczulenia - bardziej skuteczne; Leczenie przyczynowe - szybka podaż efedryny, często bez czekania na głęboką hipotensję. Efedryna 5 mg po idetyfikacji CSF przed podaniem 0,5% MHS. Łączenie efedryny z fenylefryną. 26

Korekcja hipotensji Konieczność miareczkowania środka hipertensyjnego do uzyskania wartości ciśnienia tętniczego zbliżonej do wartości wyjściowej; Skuteczne i bezpieczne są frakcjonowane dawki efedryny 5-10mg iv. Ostatnie doniesienia wskazują na obniżoną wrażliwość tętnic macicznych na efedrynę co przy stosowaniu wysokich dawek i nasilonym efekcie wazokonstrukcyjnym u matki może wywoływać uprzywilejowany przepływ przez tętnice maciczne. 27

Hiperwentylacja matki zawartości tlenu w naczyniach pępowinowych; saturacji płodu; Utrudnione oddawanie tlenu w tkankach na skutek przesunięcia krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny w lewo. 28

Transfer leków rozpuszczalność w tłuszczach i stopień jonizacji (substancje lipofilne barbiturany szybko przedostają się do krążenia płodowego); wiązanie się z białkami krwi; ciężar cząsteczkowy; stężenie we krwi matki. 29

Wpływ leków na płód Lignokaina łatwo oraz szybko przechodzi przez łożysko i słabo (50-70%) wiąże się z białkami osocza, wysokie stężenia wolnej postaci leku; Podana zewnątrzoponowo po 2-5 min pojawia się we krwi płodu osiągając maksymalne stężenie po 10-1515 min. Dla lidokainy poziom toksyczny powodujący depresje OUN i układu krążenia u noworodka wynosi 3µg/ml. Bupiwakaina - łatwo i szybko przechodzi przez łożysko, ale silniej (90%) wiąże się z białkami; Użyte w prawidłowych dawkach nie wywierają istotnego wpływu na punktację Apgar i stan neurologiczny noworodka. 30

Pułapka jonowa Kwasica płodu może być spowodowana przez silnie zjonizowane środki znieczulenia miejscowego, których łożyskowy pasaż powrotny do krwi matki jest utrudniony. Trwała bradykardia u płodu wynikająca z patologii porodu traktowana jest jako wyraz jego kwasicy. Podanie wówczas środka miejscowo znieczulającego powoduje powstanie pułapki jonowej dla obdarzonych protonami cząsteczek ŚMZ,, które znalazły się w zakwaszonym płodzie. Po wniknięciu do krążenia płodowego anestetyki miejscowe mają wówczas większą szansę depresyjnego wpływu na serce. 31

Wpływ anestetyków dożylnych na płód Thiopental 4 mg/kg Obniżenie o 20% przepływu macicznego; Szczyt u płodu po 90-120 sek; Najniższe stężenia u płodu między 4 8 min. Po 8 minutach wtórna redystrybucja do płodu. 32

Anestetyki wpływ na płód Jednorazowy bolus barbituranów przy wprowadzeniu do znieczulenia podczas cięcia cesarskiego nie powoduje znieczulenia płodu lub noworodka. Należy liczyć się z depresją płodu podczas powtarzania dawek. Ketamina wykazuje oxytocynopodobny wpływ na mięsień macicy w II trymestrze ciąży oraz w III okresie porodu i połogu- podanie przy doklejaniu się łożyska może zwiększyć znacznie powierzchnie odklejonej płyty. Połączenie propofolu ze scoliną powoduje znaczną bradykardię płodu. 33

Scolina wpływ na płód W przypadku niedotlenienia i kwasicy płodu, obserwuje się przedłużone działanie skoliny u noworodka po porodzie, co jest związane z większym stężeniem wolnej frakcji leku we krwi. Dawki nie przekraczające 200mg nie powodują zwiotczenia mięśni noworodka. 34

Płód gazy anestezjologiczne Stopień depresji noworodka po urodzeniu jest ściśle zależny od głębokości i czasu trwania znieczulenia matki. Przedłużone podawanie N20 (7-17 minut) związane jest ze wzrostem działania depresyjnego na płód (spadek dostarczania tlenu płodowi w macicy wskutek wzrostu stężenia amin katecholowych). Oraz na noworodka po urodzeniu (hipoksja dyfuzyjna w czasie wydychania tego gazu). 35

Wpływ anestetyków wziewnych na płód Halotan - o 20% ciśnienia systemowego matki, ale w dawce do 1,5 MAC (0,5v%) przepływ maciczny jest utrzymany; Izofluran (0,75v%), sewofluran (1-1,2v%) 1,2v%) w równoważnych stężeniach bez wpływu na hemodynamikę i przepływ maciczno-łożyskowy. 36

Wytyczne znieczulenia porodu Znieczulenie porodu można prowadzić tylko w miejscach gdzie jest dostępne wyposażenie resuscytacyjne; Znieczulenie porodu może być prowadzone przez lekarza posiadającego odpowiednie kwalifikacje i umiejętności. Wytyczne 37

Wytyczne znieczulenia porodu Znieczulenie porodu musi być prowadzone w obecności położnika posiadającego odpowiednie kwalifikacje i umiejętności - szczególnie w leczeniu powikłań położniczych; Musi być dostępny personel odpowiedzialny za prowadzenie resuscytacji noworodka (nie może to być anestezjolog prowadzący znieczulenie porodu). Wytyczne 38

Wytyczne znieczulenia porodu Wszystkie pacjentki znieczulane w trakcie porodu muszą mieć zapewnioną stałą opiekę wyszkolonego personelu; Niezbędne jest odpowiednie monitorowanie rodzącej i płodu w trakcie porodu; Niezbędne jest odpowiednie monitorowanie położnicy i noworodka (kontrowersje) po porodzie. Wytyczne 39

PRZECIĘTNE NASILENIE BÓLU PORODOWEGO JEST NADZWYCZAJ DUŻE, ISTNIEJE JEDNAK ZNACZNY ROZRZUT PUNKTACJI TEGO BÓLU - czynniki położnicze; - fizjologiczne czynniki matczyne; - czynniki psychologiczne; - czynniki środowiskowe; - czynniki kulturowe. Ból 1984 Melzack metaanalizy 40

Subiektywna ocena bólu porodowego PIERWORÓDKI: Niewielki 9,2%; Umiarkowany 29,5%; Silny 37,9% Bardzo silny 23,4% WIELORÓDKI: Niewielki 24,5%; Umiarkowany 29,6%; Silny 35,2%; Bardzo silny 11,1% Ból 41

UNERWIENIE NARZĄDU RODNEGO i DROGI PRZEWODZĄCE BÓL Trzon macicy M Th5Th5-Th10 S Th11Th11-Th12 Szyjka M S2S2-S4 S s2s2-s4 Pochwa S S2S2-S4 Krocze srom M S2S2-S4 S S2S2-S4 42

Rozwieranie szyjki macicy Skurcze i rozciąganie mięśnia macicy BÓ L Rozciąganie i napinanie ujścia zewnętrznego Rozciąganie i napinanie krocza Pociąganie, ucisk na przydatki Ucisk na splot lędźwiowolędźwiowo-krzyżowy Odruchowy skurcz naczyń Odruchowy skurcz mięśni 43

Dolna partia brzucha od pępka do pachwin Promieniuje do bioder i kręgosłupa Bóle krzyża Źle zlokalizowany Ból w pierwszym okresie 44

I okres porodu Th10Th10-L1 Bodźce bólowe - stymulacja bólu trzewnego: trzewnego: - - szyjka macicy rozwieranie i rozciąganie, skracanie; macica wzrost napięcia, skurcz, rozrywanie struktur tkankowych. Ból Drogi przewodzenia: splot podbrzuszny górny, splot aortalnoaortalno-udowy. 45

Jak w I Ból krocza i ud Głębokie bóle krzyża Odruchowe parcie Ból w II okresie 46

Ból porodowy - II okres Th10--L1; L2Th10 L2-S4 Mechanizm: - rozciąganie kanału rodnego; - ucisk płodu na sąsiednie struktury anatomiczne; - parcie na skutek odruchu Fergusona. Ból Drogi przewodzenia nerw sromowy, skórny uda tylny, płuciowo płuciowo--udowy, biodrowobiodrowo-pachwinowy. 47

Strach Skurcz Strach ból Hiperwentylacja Wyrzut NA Wydłużenie porodu Wzrost RR o 45 45--50% Redukcja przepływu maciczno maciczno-łożyskowego o 30 30--50% PaO2-18 mmhg SatO2-49% PaO2PaO2-13mmHg SatO2SatO2-38% PaCO2 3232-34 PaCO2 17 Ból Niedotlenienie Kwasica Bradykardia 48

Metody łagodzenia bólu porodowego Niefarmakologiczne; Pozajelitowe podawanie leków przeciwbólowych; Analgezja wziewna; Metody znieczulenia regionalnego. Analgezja 49

Narkotyczne leki przeciwbólowe Petydyna - Dolargan; Fentanyl; Sufentanyl; Remifentanyl (Ultiva); Pentazocyna; Butorfanol; Nalbufina. iv 50

Norpetydyna 63 h Dolargan T ½ 21 h iv im P 1 min Sz 55-20 min P 11-5 min Sz 3030-50 min T ½ 3-7 h 2 minuty Norpetydyna 21 h Niski APGAR 2-3 godz po iv 51

Dolargan dawkowanie nowe wytyczne Bolus 10 mg i powolne miareczkowanie do dawki analgetycznej; Wlew max 100 mg/h. iv 52

Remifentanyl - Ultiva Stosowany w ciągłym wlewie dożylnym; Działanie ustępuje praktycznie w momencie zatrzymania wlewu (stop (stop 15 min przed zaciśnięciem pępowiny); pępowiny); Stosowany sytuacjach gdy istnieją przeciwskazania do znieczulenia zewnątrzoponowego (małopłytkowość, zaburzenia krzepnięcia itp.). iv 53

Remifentanyl dawkowanie Dawka indywidualna 0.2 0.2-- 0.8 mcg/kg i wlew - 0.027 0.027--0.207 mcg mcg// kg kg// min min:: Bolus Wlew PCA 0,4-0,7 mcg/kg 0,05-0,15 mcg/kg/min 0,2-0,4 mcg/kg locklock-out 5 min. Przykładowe dawkowanie: iv 50 mcg/ mcg/ ml bolus wlew - 0.05 mcg/ mcg/ kg/ kg/ min min;; Bolus 0.2 mcg/kg i frakcje co 60 minut 0.2 mcg/kg; mcg/kg; Bolus 0.4 mcg/kg i wlew - 0.066 mcg/ mcg/ kg/ kg/ min min.. 54

Analgezja wziewna obecnie Podtlenek azotu z tlenem 50%; Entonox; Sevofluran: 0.2% - 1.2% sevo (badane stężenia); Wcześniejsze badania 1,2 1,4 %; Pierwsze doniesienia 22-3%; Zalecane stężenia sevo do porodu: 0,8% FiO2 0,5 Przepływ 6l/min Wziewne 55

Metody znieczulenia regionalnego Znieczulenie zewnątrzoponowe zewnątrzoponowe;; Znieczulenie podpajęczynówkowe; Znieczulenie CSE (pp + zzo); Ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe (CSA); Znieczulenie krzyżowe; Blokada okołoszyjkowa; Blokada nerwów sromowych. Regionlne 56

Przyczyny małej ilości znieczuleń regionalnych porodów w Polsce Niewiedza pacjentek; Nieprawdziwe opowieści o powikłaniach blokad centralnych; Nieprawdziwe opinie o wpływie znieczulenia na przebieg porodu; Niechęć położników; Brak stałego dyżuru anestezjologicznego w SP; Koszty. Regionalne 57

Cel znieczulenia regionalnego Zniesienie dolegliwości bólowych do poziomu akceptowanego przez rodzącą; Zachowanie fizjologicznych odruchów warunkujących prawidłowy przebieg porodu; Zachowanie mobilność pacjentki. Regionalne 58

Cechy odmienne znieczuleń regionalnych w położnictwie zmniejszona przestrzeń ZO; zmniejszone zapotrzebowanie na leki; rozluźnienie struktury więzadeł kręgosłupa utrudniona identyfikacja przestrzeni ZO; znaczny wzrost niebezpieczeństwa nakłucia opony twardej; rozszerzenie splotów żylnych przestrzeni ZO; często zredukowane ujemne ciśnienie w przestrzeni ZO. Regionalne 59

Zmiany ciśnienia w przestrzeni ZO Ułożenie lewolewo-skośne Ciąża -1mmHg do +1 mmhg; Poród początek I* 11-3 mmhg; Poród koniec I* 44-10 mmhg; Skurcz 22-8 mmhg; Parcie 2020-60 mmhg Ułożenie na wznak ZZO Ciśnienie wyższe o 22-8 mmhg w stosunku do lewoskośnego. Skurcz 66-12 mmhg; Parcie 20 20--60 mmhg 60

Leki stosowane w znieczuleniu regionalnym Leki miejscowo znieczulające: - bupiwakaina, lignokaina?, naropina, lewobupiwakaina; Leki narkotyczne: - fentanyl, sufentanyl, MF; Regionalne Adiuwanty: - adrenalina, klonidyna, ketamina, adenozyna. 61

LMZ wpływ na przebieg porodu Blokada włókien ruchowych: obniża napięcia mięśni miednicy, co opóźnia i zwalnia rotację główki (możliwość niedokonania II zwrotu niskie poprzeczne stanie główki); upośledza odruchu Fergussona; Spadek napięcia mięśni tłoczni brzusznej zaburza odruchowe parcie. LMZ 62

Zalety stosowania opioidów w połączeniu z l.m.z. ograniczenie ilości l.m.z.; przedłużenie czasu działania l.m.z.; zmniejszenie działań niepożądanych l.m.z.; umożliwienie mobilności pacjentce; stabilność układu sercowo naczyniowego; zapobieganie nieznieczulonym segmentom. LMZ + opioidy 63

Wady stosowania opioidów do przestrzeni ZO Świąd; Nudności i wymioty; Opóźnione opróżnianie żołądka; Depresja oddechowa. Opioidy 64

Interdyscyplinarne dyskusje krytyczne Wydłużenie I i II okresu porodu; Zwi Zwię ększenie liczby porodów operacyjnych. Oceny niejednoznaczne na podstawie badań bada ń porównawczych. Regionalne 65

Definicja przedłużonego II okresu okresu porodu wg American College of Obstetricians and Gynecologists Pierwiastki Wieloródki > 2 godz. > 3 > 1 godz. > 2 bez RA godz. z RA bez RA godz. z RA Regionalne 66

Kontrowersje Analgezja ZO zwiększa zapotrzebowanie na oksytocynę; W niewielkim stopniu prowokuje instrumentalny poród; Może wydłużyć II okres porodu; Nie zwiększa ryzyka rozwiązania porodu cię cięciem cesarskim. Brak wpływu analgezji zewnątrzoponowej niskimi stężeniami bupiwakainy z fentanylem na: na: czas trwania II okresu porodu; częstotliwość porodu instrumentalnego; częstotliwość cesarskiego cięcia. Regionalne 67

Zwi Zwię ększone ryzyko trudnego porodu u pierworódek ze zn. ZO (Obstet Gynecol 2002 Mar;99(3) 409409-18, Fraser WD, Kanada, n=1862) wzrost poniż poniżej 160 cm; waga przed ciążą ciążą powy powyżżej 65 kg; przyrost masy ciała w ciąży > 15 kg; wiek >= 35 lat; wiek ci ciąż ążyy >=41 HBD; PROM; późźne rozpoczę pó rozpoczęcie ZZO porodu (rozwarcie >=6cm). Regionalne 68

Wskazania lekarskie - ból Wady serca z wyjątkiem znacznego zwężenia ujścia tętniczego, nadciśnienia płucnego oraz wad wrodzonych przeciekowych z towarzyszącym nadciśnieniem płucnym; Zaburzenia rytmu serca znacznego stopnia; Kardiomiopatie, choroba wieńcowa i stany po zawale m. sercowego; ZZO Nadciśnienie tętnicze; Choroby tętnic; Żylna choroba zatorowo zakrzepowa. 69

Wskazania lekarskie Choroby płuc w tym astma oskrzelowa; Nadczynność tarczycy i duże wole tarczycy z uciskiem na tchawicę; Cukrzyca; Nadczynność nadnerczy; Marskość wątroby z nadciśnieniem wrotnym i żylakami przełyku; Stan po przeszczepie wątroby i nerek. ZZO 70

Wskazania lekarskie Miopatie w tym miastenia; Wysoka krótkowzroczność (>6D); Nadciśnienie indukowane ciążą oraz stan przedrzucawkowy, ale bez zaburzeń krzepnięcia; Ciąża przeterminowana z zaburzeniami przepływu łożyskowego; Poród przedwczesny (<36 (34) (34)tyg); tyg); Nieskoordynowana czynność skurczowa macicy. ZZO 71

Przeciwwskazania Brak zgody pacjentki; Zakażenie w miejscu wkłucia, posocznica; Zaburzenia krzepnięcia krwi wrodzone i nabyte; Hipowolemia i wstrząs; Naglące stany położnicze: Łożysko przodujące; Przedwczesne odklejenie łożyska; Wypadnięcie pępowiny; Ostra zamartwica płodu. ZZO 72

Przeciwwskazania Bezwzględne PLT < 80 tys; INR > 1,4. Względne PLT < 100 tys; INR > 1,25. ZZO 73

Zalety Bezpieczne; Bez ograniczeń czasu działania; Możliwość wykorzystania do znieczulenia do cc; Zachowana ciągłość opony twardej; Różnorodność sposobów podaży leków. ZZO 74

Wady Hipotensja; Powolne występowanie blokady ; Możliwość nieznieczulenia określonych segmentów; Możliwość blokady jednostronnej; Przypadkowe nakłucie opony twardej. ZZO 75

Trudności w znieczuleniu ZO Ruchomy cel; Trudności w odnalezieniu przestrzeni międzykolcowych; Trudności dotarcia do więzadła żółtego; Twarde więzadło; Miękkie więzadło; Trudności przy wprowadzeniu cewnika; Pojawienie się krwi w cewniku; Pojawienie się w cewniku płynu m r. ZZO 76

Przygotowanie do znieczulenia kwalifikacja położnicza znieczulenie można rozpocząć: po ustabilizowaniu się czynności skurczowej macicy; gdy rozwarcie ujścia zewnętrznego wynosi ZZO 4 cm u pierwiastek; 3 cm u wieloródek. 77

Przygotowanie do znieczulenia kwalifikacja anestezjologiczna Zebranie wywiadu od pacjentki (cel (cel stwierdzenie braku przeciwskazań do zzo); zzo); Sprawdzenie aktualnych wyników badań laboratoryjnych poziom PLT > 100 tys. Ocena stanu ogólnego: HR, RR; Uzyskanie pisemnej zgody od pacjentki na wykonanie znieczulenia. ZZO 78

Sposób wykonania Ułożenie pacjentki; Znalezienie punktów orientacyjnych; Wybór przestrzeni międzykolcowej; (L2 (L2--L3, L3L3-L4); Kierunek i sposób wprowadzania igły Tuohy; Identyfikacja przestrzeni; Wprowadzenie cewnika; Aspiracja; Dawka testowa. ZZO 79

Zalety i wady pozycji leżącej na boku siedzącej łatwe odnalezienie linii pośrodkowej; lepiej znoszą kobiety otyłe; pogorszenie perfuzji maciczno łożyskowej; może dojść do hipotensji ortostatycznej; potrzebna asysta do podtrzymywania pacjentki. nie ma obawy o omdlenie; nie dochodzi do hipotensji ortostatycznej; nie następuje pogorszenie przepływu maciczno łożyskowego; trudności w identyfikacji przestrzeni ZO (szczególnie u otyłych). ZZO 80

Zalety i wady metod spadku oporu 0,9% NaCl moment zniknięcia oporu łatwiejszy do wyczucia; nie ma ryzyka zatoru powietrznego; trudniej rozpoznać nakłucie opony twardej Następuje; rozcieńczenie środka miejscowo zn. Powietrze łatwiej rozpoznać nakłucie opony twardej; nie następuje rozcieńczenie środka znieczulającego; moment zniknięcia oporu jest trudniejszy do wyczucia; ryzyko zatoru ZZO powietrznego. 81

Zalecenia ESA - ZZO Ułożenie na lewym boku; Identyfikacja przestrzeni zewnątrzoponowej metodą spadku oporu roztworu soli; Nie należy wykonywać manewrów igłą Tuohy w przestrzeni zewnatrzoponowej. ZZO 82

ZZO prowadzenie znieczulenia Dawka testowa; Ułożenie pacjentki na plecach ze zgiętymi kończynami dolnymi w stawach biodrowych i kolanowych; Polecenie wyprostowania nóg w stawach kolanowych (ocena blokady ruchowej); Podanie właściwej dawki leków porcjami po 4 (5) ml i powtarzanym teście aspiracji; Zalecenie przebywania w wymienionej pozycji przez 10 minut a następnie wstępna ocena symetrii znieczulenia: Symetrycznie dalsze 10 minut jw; Asymetryczna lub ciągnięcie w pachwiniepachwinie- ułożenie na bolącym boku przez 10 minut. minut. ZZO 83

ZZO prowadzenie znieczulenia Po 20 minutach na dowolnie wybrany bok; Ocena wysokości blokady (pożądany (pożądany poziom Th10); Th10); Pacjentka ma prawo odczuwać nieznacznie bolesne skurcze; Przy działającym znieczuleniu rodząca może odczuwać ucisk, rozpychanie, rozpieranie, parcie efekt ucisku płodu na struktury kostne lub odbytnicę; odbytnicę; Czas analgetycznego działania pojedynczej dawki leków do 1 2 h; Po każdej kolejnej dawce konieczność przebywania w pozycji wymuszonej przez 20 minut; ZZO Przy rozwarciu > 8 cm leki podajemy w pozycji półsiedzącej ze zgiętymi stawami biodrowymi i kolanowymi; Pomiar HR i RR co 22-3 min przez 20 min. 84

Prowadzenie znieczulenia metoda dawek przypominających Dawki frakcjonowane (Top(Top-up): Bupi, Levobupi 0,06250,0625-0,1(0,125)%; Ropi 0,10,1-0,2%; Adrenalina 11-2 mcg/ml; SFN 10 10--20 mcg; FNT 5050-100 mcg. ZZO 85

Prowadzenie znieczulenia Wlew ciągły i PCAE Bupi, Levobupi 0,05-0,1%; Ropi 0,1-0,2%; Adrenalina 11-2 mcg/ml; SFN 0,25-1,0 mcg/ml; FNT 22-4 mcg/ml Wlew z szybkością 88-12 ml/h. ZZO 86

Nieskuteczne znieczulenie zewnątrzoponowe porodu Całkowity brak objawów znieczulenia. Powtórne wykonanie znieczulenia zewnątrzoponowego. Brak objawów blokady po podaniu 10 ml 0,25% bupiwakainy (lub ekwiwalentnej dawki innego anestetyku miejscowego). Częściowy brak skuteczności znieczulenia Lateralizacja znieczulenia. Zachowane czucie dotyku w obu stopach, symetryczne ocieplenie i wysuszenie skóry. Należy dokładnie ocenić zakres blokady. Standardowa dawka leków podana w odpowiedniej pozycji (należy podać bolus leku miejscowo znieczulającego i 50-100 mcg fentanylu). Podciągnąć cewnik 2-3 cm i podać kolejną dawkę leków. Ponowne wykonanie znieczulenia. 87

Brak blokady w pojedynczych segmentach (znieczulenie w łaty). Podanie w bolusie dodatkowej dawki leków miejscowo znieczulających z opioidem (50-100 mcg fentanylu) w pozycji półsiedzącej i rotacji na bok. Prawdziwy brak blokady w pojedynczych segmentach występuje bardzo rzadko. Częściej występuje nieznaczna lateralizacja znieczulenia, odczuwana przez pacjentkę jako ból w okolicy pachwinowej ( ustawienie I lub II różna długość i napięcie więzadeł mocujących macicę). Prowadzenie znieczulenia jako blokady jednostronnej. Bóle pleców w okolicy krzyżowej. Prowadzenie znieczulenia wyższymi stężeniami analgetyków miejscowych z opioidem. Ostry, silny ból często występuje w położeniu płodu podłużnym główkowym i ułożeniu potylicowym tylnym. Pacjentki wymagają silniejszej blokady. Ból miedniczny Ocenić stopień blokady w odcinku krzyżowym i sprawdzić czy pęcherz moczowy jest pusty. Zwiększyć stężenie analgetyku miejscowego i podać kolejną dawkę w pozycji siedzącej. 88 Prowadzenie znieczulenia jako blokady jednostronnej.

Znieczulenie rdzeniowe porodu - zalety Szybki początek; Pewność; Szybkie działanie w późnym okresie porodu. PP 89

Znieczulenie rdzeniowe porodu - wady Brak możliwości wydłużenia działania; Brak możliwości uzupełnienia dawki; Hipotensja; Bradykardia płodu; Depresja oddychania jeśli z opioidem; Nakłucie opony twardej. PP 90

Dawki leków do PP analgezja przez około 90 minut (20-245). Fentanyl 10 25 mcg sam lub z l.m.z; Sufentanyl 2,5 10 mcg sam lub z l.m.z; Bupiwakaina 1 2,5 mg; Ropiwakaina 2-4 mg. FNT 25 mcg + MF 0,25 mg; SFNT 10 mcg + MF 0,25 mg; SFNT 5 mcg + Klonidyna 30 mcg. PP 91

Połączone znieczulenie ZO + PP CSE Combined Spinal Epidural 92

Wskazania do CSE Choroby układu krążenia: Stenoza aortalna; Przeciekowe wady serca; Nadciśnienie płucne; Wady serca z nadciśnieniem płucnym; Kardiomiopatia przerostowa (z przerostem lewej komory i utrudnionym odpływem tętniczym); Stan po przeszczepie serca. CSE 93

Wskazania do CSE PIH; Stan przedrzucawkowy; Otyłść - BMI >35; Przyrost masy ciała w ciąży > 15 kg (rozważyć). CSE 94

Zalety CSE Połączenie zalet technik PP i ZO; Szybki początek; Pewność; Działa szybko w późnym okresie porodu; Możliwość wydłużenia działania; Możliwość uzupełnienia dawki. CSE 95

CSE - wady Wady obu technik; Hipotensja; Bradykardia płodu; Depresja oddychania; Nakłucie opony twardej. CSE 96

Dawki leków CSE Dawki leków do PP l l l l Fentanyl 10 25 mcg sam lub z l.m.z; Sufentanyl 2,5 10 mcg sam lub z l.m.z; Bupiwakaina 1 2,5 mg; Ropiwakaina 2-4,5 mg. analgezja przez ok. 90 min (20 245 min) CSE 97

Dawki leków CSE Kolejne dawki do przestrzeni ZO... jak w znieczuleniu ZO CSE 98

Dawki leków CSE PP: 0,10,1-0,2 mg MF PP: 0,10,1-0,2mg MF lub 2,5 mcg FNT ZZO na wszelki wypadek ZZO: 10 ml 0,125 bupiwakainy PP o,1 mg MF + 2,5 bupiwakainy ZZO: 10 ml 0,1% bupiwakainy CSE 99

CSA - wskazania Choroby układu krążenia wymienione przy wskazaniach do CSE; Nieprawidłowosci anatomiczne kręgosłupa, znaczne skoliozy; Stany po zabiegach ortopedycznych na kręgosłupie (laminektomia, pręt Harringtona); Patologiczna otyłość. CSA 100

CSA - leki Dawka wstępna SFNT 5 mcg Prowadzenie: Frakcje (top(top-up): SFNT 7,5 mcg Ropi 4,5 + SFNT 2,25 Ropi 4,5 + SFNT 5 mcg Wlew ciągły: Ropi 0,15% + SFNT 0,75 mcg/ml, v 2 ml/h. CSA 101

Cięcie cesarskie Operacja stosowana w celu ochrony zarówno matki jak i płodu przed przewidywanymi powikłaniami porodu drogami natury. TRANSFER ŁOŻYSKOWY Matka zawsze chce być znieczulona znieczulona 102

Znieczulenie do cięcia cesarskiego Znieczulenie regionalne wysokość blokady czuciowej do Th 4: 4: Podpajęczynówkowe - pp; Zewnątrzoponowe -zzo; CSE (pp + zzo); CSA (ciągłe pp). Znieczulenie ogólne dotchawicze. 103

Sposób znieczulenia do cc Wskazań do operacji; Stopnia nagłości; Stanu pacjentki i ewentualnych chorób współistniejących (dokładnie zebrany wywiad); Stopnia komunikacji zespołu sali porodowej i zespołu anestezjologicznego; Opinii, preferencji i umiejętności anestezjologa? (dyskusyjne). 104

Wskazania do cięcia cesarskiego Porodowe (zagrażająca zamartwica, brak postępu porodu, przedwczesne odklejenie prawidłowo usadowionego łożyska) 50,6% 54,4%; Położnicze (nieprawidłowe położenie płodu/ płodów, nieprawidłowa implantacja łożyskałożyska-przodowanie, położenie pośladkowe u pierwiastki, stan przedrzucawkowy, zarażająca infekcja wewnątrzmaciczna) 30,19%30,19%-32,4%; Pozapołożnicze (okulistyczne, ortopedyczne, neurologiczne, internistyczne) - 17%. 105

Kategorie cc wg NICE kategoria I stan zagrożenia życia matki lub płodu ( wypadnięcie pępowiny, odklejenie się łożyska prawidłowo usadowionego, krwotok z łożyska przodującego, pęknięcie macicy, głęboka bradykardia ph < 7,2; Sat płodu < 30%); - kategoria II decyzja podjęta w trakcie porodu, z powodu postępującego zagrożenia zdrowia matki lub dziecka w sytuacji dalszego prowadzenia porodu siłami i drogami natury; 106

Kategorie cc wg NICE - kategoria III sytuacje, w których ciężarna zakwalifikowano do planowego cięcia cesarskiego, ale przyjęto ją do szpitala wcześniej, z powodu rozpoczęcia się czynności skurczowej lub pęknięcia pęcherza płodowego; - kategoria IV decyzja podjęta w terminie dogodnym tak dla ciężarnej jak i zespołu położniczego. 107

Czasy IDT (induktion delivery time)time)- czas od podania indukcyjnej dawki anestetyku dożylnego do wydobycia (czas od wykonania znieczulenia regionalnego do wydobycia, czas od nacięcia skóry do wydobycia). UDT (uterus delivery time) time)-- czas od nacięcia mięśnia macicy (przerwania krążenia) do wydobycia do 3(4) min. 108

Znieczulenie regionalne Cechuje się bezspornie większym bezpieczeństwem w odniesieniu do matki i dziecka (znacznie zmniejsza ryzyko zgonu); Redukuje o 50% okołooperacyjną utratę krwi; Umożliwia współudział matki w akcie narodzin; Umożliwia natychmiastowe rozpoczęcie karmienia piersią. 109

Znieczulenia regionalne przygotowanie pacjentki 30 ml cytrynianu sodu po; Wstępne nawodnienie krystaloidami koloidami (500 ml) i/lub koloidami 20 ml/kgmc (1500 ml) wzrost preloadpreload- zapobieganie hipotensji na skutek blokady współczulnej kontrowersyjne i nadmierna podaż sodu nawet do 1000 meq - obecnie powolne wycofywanie się na rzecz nawodnienia równoczesnego coload i rezygnacja z krystaloidów na rzecz koloidów. Tlenoterapia bierna 66-10l/min; Monitorowanie podstawowe: HR, sato2, EKG on line; NIBP co 2 minuty. 110

Znieczulenie podpajęczynówkowe Ułożenie na prawym boku lub pozycja siedząca; Identyfikacja przestrzeni podpajęczynówkowej L2/L3/L4; Podanie leku 0,5% ciężka bupiwakaina w ilości 22-3 ml (2,252,25-2,5 ml) ml) z dodatkiem opioidu (fentanyl, sufentanyl); >2,5 ml nieprzewidywalny zakres rozprzestrzeniania się leku i blokada powyżej C2. Ułożenie pacjentki ze zgiętymi nogami w stawach kolanowych i biodrowych. 111

Wzrost pacjentki zakwalifikowanej do cięcia cesarskiego w znieczuleniu podpajęczynówkowym w cm. Należna dawka 0,5% Marcainy Heave Spinal do znieczulenia podpajęczynówkowego + 25mg Fentanylu lub + 5 mg Sufenty ml mg 150 155 1,5 7,5 156-162 1,8 8,0 163-165 1,8 2,0 10,0 166-172 2,1 2,2 11 11-- 12 +6,25 20 25 mcg Fentanylu +5 11 mg Sufenta +0,1 0,2 mg Morfiny W przypadku gdy położnicy mają zwyczaj wytaczania macicy stosowane są sumaryczne objętości ( Marcaina+ Fentanyl o 0,5 1 ml większe). 112

Znieczulenie pp - hipotensja Hipotensja 8080-90%; Znaczna dynamika narastania stopnia hipotensji; Znaczna głębokość hipotensji; Zapobieganie techniczne : Wolne wstrzykiwanie środka do przestrzeni podpajęczynówkowej powoduje wolniejsze rozprzestrzenianie się leku przy takiej samej skuteczności blokady. 113

Niewystarczający zakres znieczulenia pp przed operacją W przypadkach całkowitego braku objawów blokady należy powtórnie wykonać znieczulenie podpajęczynówkowe. W przypadkach częściowo niewystarczającego bloku należy dodatkowo umieścić cewnik w przestrzeni zewnątrzoponowej i powoli rozszerzać zakres znieczulenia frakcjonowanymi dawkami leków miejscowo znieczulających. Wykonanie znieczulenia ogólnego. 114

Niewystarczająca blokada pp w trakcie trwania zabiegu operacyjnego Sytuacja wymaga dobrej komunikacji zarówno z matką jak i zespołem chirurgicznym. Jeśli to możliwe należy przerwać zabieg i ustalić przyczynę bólu (zbyt słaba blokada korzonków nerwowych w odcinku krzyżowym, ból otrzewnowy). Powinno się podać matce prawdziwe wyjaśnienia dotyczące przyczyny, czasu trwania i nasilenia bólu. W przypadkach, gdy ostry ból pojawia się przed wydobyciem noworodka prawdopodobnie konieczne będzie wykonanie znieczulenia ogólnego. 115

Postępowanie śródoperacyjne Znieczulenie można uzupełnić i pogłębić: Podtlenkiem azotu przez maskę twarzową. Opioidami dożylnie (np. 2525-50 mcg fentanylu w dawkach powtarzanych, jeśli konieczne). O fakcie podania matce opioidów należy powiadomić zespół pediatryczny. Ketamina w dawce do 0,5 mg /kg mc. Miejscowo ostrzykując linię nacięcia (należy zwrócić uwagą na łączną, całkowitą podana dawkę leków miejscowo znieczulających). Jeśli istnieje konieczność należy rozpocząć indukcję znieczulenia ogólnego. 116

Znieczulenie ZOC Jest znieczuleniem z wyboru u rodzących z założonym cewnikiem dla zewnątrzoponowej analgezji porodu; Przy przewidywanym długim czasie zabiegu. 117

Leki do zzo do cc Bolus 5-8 ml 2% lidokainy z dodatkiem adrenaliny 1: 200 000, co 2-3 minut, do maksymalnej łącznej objętości 20 ml (można przygotować roztwór 19 ml 2% lidokainy z dodatkiem 1 ml 1:10 000 adrenaliny zamiast preparatu gotowego zawierającego środek konserwujący o niższym ph). Bolus 5 ml 0,5% bupiwakainy/lewobupiwakainy/ropiwakainy co 4-5 minut do dawki maksymalnej 2 mg/kg mc w czasie 4 godzin (pojedynczy enancjomer anestetyku miejscowego cechuje się większym bezpieczeństwem, lidokaina nadal pozostaje lekiem bezpieczniejszym niż lewobupiwakaina lub ropiwakaina). Podanie zewnątrzoponowo opioidu (np.: 100 mg fentanylu lub 2,5 mg diamorfiny) poprawia jakość analgezji i przy równoczesnym podaniu opiodu i anestetyków miejscowych niższy poziom blokady zapewnia skuteczną anestezję. 118

Konwersja zzop do zzocc Szybko (porównywalne z pp): 1. 2. 3. 2 % lidokaina 15-18 ml; 2% lidokaina 10 ml + 6 (8) ml bupiwakainy 0,5% 2 % lidokaina 8 (9) ml + 0,5 % bupiwakaina 8 (9) ml; + FNT 0,1 lub SFNT 10 mcg; Warunek: ślad działania analgetycznej dawki do porodu. Niepowodzenie: dawno minęło działanie analgetyczne lub zakażenie wewnątrzmaciczne. 119

Nieadekwatne znieczulenie zo do cc W przypadku częściowo niewystarczającej blokady, przyczyną może być opieranie się cewnika lub jego zawinięcie i wówczas cewnik należy nieznacznie podciągnąć. Konieczność podania leków miejscowo znieczulających w dawce zbliżonej do dawki toksycznej w przypadku zabiegów planowych powinna być przyczyną odroczenia operacji. W operacjach pilnych należy wykonać znieczulenie ogólne lub podpajęczynówkowe. 120

ZZOC Hipotensja 55-80%; Utrata czucia dotyku jest bardziej miarodajna w ocenie adekwatności blokady niż utrata czucia zimna; Trudniejsze i bardziej czasochłonne wykonanie; Długi czas oczekiwania na analgezję; Większy transfer leków przez łożysko (wchłanianie leków z przestrzeni zo do krążenia matki); Możliwość niezablokowania segmentów; Mniejszy stopień zwiotczenia mięśni. 121

Znieczulenie ogólne Wykonuje się wyłącznie w przypadku istotnych przeciwwskazań do znieczulenia przewodowego. 122

Znieczulenie ogólne 98,5% zgonów okołoporodowych z przyczyn anestezjologicznych miało miejsce w znieczuleniu ogólnym; ogólnym; 80% zgonów z powodów anestezjologicznych to nieudana intubacja i zachłyśnięcie kwaśną treścią żołądkową; 123

Znieczulenie ogólne Monitorowanie śródoperacyjne podstawowe; HR, EKG, sato2, kapnografia!kapnografia!- on line; NIBP co 2 minuty; Preoksygenacja bierna 100% tlen przez 3-4 minuty lub 33-4 głębokie oddechy; Przygotowanie, obłożenie i oklejenie pola operacyjnego; Polecenie operator i asysta ręce w górę. 124

Znieczulenie ogólne Indukcja: Prekuraryzacja (Norcuron, Esmeron, Atracurium) kontrowersyjne; Esmeron znosi drgania pęczkowe po scolinie. Thiopental 4mg/kg, Propofol 2mg/kg, Ketamina 1 1--1,5mg/kg włączyć stoper; stoper; Scolina 1,5 mg/kg; Szybka intubacja z uprzednim uciskiem na chrząstkę pierścieniowatą potwierdzenie kapnograf!; Pozwolenie na rozpoczęcie operacji. Ucisk zwalniamy po napełnieniu balonika. 125

Prekuraryzacja - kontrowersje Drżeń pęczkowych nie obserwuje się w zakresie mięśni brzucha, nie ma niebezpieczeństwa wzrostu ciśnienia śródżołądkowego i groźby spowodowania wymiotów. Dlatego można u ciężarnych zaniechać zasady poprzedzania wstrzyknięcia suksametonium małą dawką leku zwiotczającego mięśnie z grupy niedepolaryzujących. 126

Znieczulenie ogólne Do wydobycia: Podtlenek azotu/tlen - 50%/50%; Halotan 0,5 vol%; Sewofluran, Izofluran/powietrze/tlen; Po wydobyciu: Podtlenek azotu/tlen 70%/30%; Fentanyl 0,30,3-0,4 mg. 127

Wentylacja matki objętość oddechowa 10ml/kg mc; częstość 10 oddechów na minutę; bez nadmiernych ciśnień wdechowych; z ET CO2 32 34 mm Hg 128