PATOLOGIA CIĄŻY D. Szukiewicz
OOCYT Czteroblastomerowy zarodek, 2 doba po zapłodnieniu Morula, 4 doba po zapłodnieniu ZYGOTA widoczne 2 przedjądrza (24h po zapłodnieniu Ośmioblastomerowy zarodek, 3 doba po zapłodnieniu Blastocysta, 5-6 doba po zapłodnieniu
ZYGOTA 24h po zapłodnieniu OOCYT (widoczne 2 przedjądrza) 4-blastomerowy zarodek 8-blastomerowy zarodek 4 doba po zapłodnieniu WCZESNY ROZWÓJ ZARODKOWY 3 doba po zapłodnieniu 2 doba po zapłodnieniu 5-6 doba BLASTOCYST po MORUL A IMPLANTACJA (7-8 dni po
ZAPŁODNIENIE, ZYGOTA, BLASTOCYSTA, IMPLANTACJA
tygodnie ciąży: hbd (łac. hebdomadalis
I TRYMEST R II TRYMEST R III TRYMEST R
PATOLOGIĘ CIĄŻY MOŻE/MOGĄ CHARAKTERYZOWAĆ 1. Nieprawidłowy czas trwania ciąży: poronienie, poród przedwczesny, ciąża po terminie 2. Nieprawidłowe miejsce implantacji blastocysty: ciąża ektopowa 3. Nieprawidłowości dotyczące łożyska: łożysko przodujące, łożysko wrośnięte, przedwczesne oddzielenie łożyska, ciążowa choroba trofoblastyczna 4. Zakażenie jaja płodowego/płodu 5. Wady wrodzone płodu 6. Nieprawidłowy wzrost płodu: hipo-, hipertrofia 7. Nieprawidłowa ilość płynu owodniowego: mało- lub wielowodzie 8. Nieprawidłowe reakcje organizmu matki związane z ciążą: - niepowściągliwe wymioty ciężarnych - cukrzyca ciężarnych - nadciśnienie indukowane ciążą (PIH): stan przedrzucawkowy, rzucawka - koagulopatie położnicze: zespół rozsianego
NIEPRAWIDŁOWY CZAS TRWANIA CIĄŻY: PORONIENIE Poronienie (łac. abortus) zakończenie ciąży przed ukończeniem 22 tygodnia (poronienie wczesne przed 12 tygodniem ciąży; późne po 12 tygodniu): - Poronienie zagrażające (abortus imminens, ang. threatened abortion) - Poronienie w toku, nieodwracalne (abortus in tractu, ang. inevitable abortion) - Poronienie zatrzymane, chybione (abortus internus, ang. missed abortion) - Poronienie niezupełne, niekompletne (abortus incompletus, ang. incomplete abortion) - Poronienie zupełne postać poronienia w której wydaleniu z jamy macicy uległo całe płodowe nawykowe, (płód i kosmówka) - jajo Poronienie nawracające trzecie i każde następne kolejne poronienie - Poronienie septyczne (abortus septicus) - Puste jajo płodowe (ang. blighted ovum or anembryonic pregnancy) brak wytworzenia elementów zarodka w rozwijającej się ciąży Przed implantacją dochodzi do zakończenia życia ok. 50% embrionów. Poronieniem kończy się 10-15 % rozpoznanych ciąż.
PRZYCZYNY PORONIEŃ Czynniki genetyczne Zaburzenia hormonalne (np. niewydolność ciałka żółtego, zespół policystycznych jajników [PCOS]) Endometrioza (gruczolistość) Wady rozwojowe macicy (u ok. 12% pacjentek z poronieniem nawykowym) Mięśniaki macicy Niewydolność cieśniowo-szyjkowa Czynniki immunologiczne, w tym autoimmunologiczne (zespół antyfosfolipidowy) Zakażenia, zwłaszcza o działaniu wadotwórczym (różyczka, opryszczka, cytomegalia, odra, toksoplazmoza) Złe odżywianie, nadużywanie leków Spożywanie alkoholu Nikotynizm Zażywanie narkotyków Wysoki poziom stresu
NIEPRAWIDŁOWY CZAS TRWANIA CIĄŻY: PORÓD PRZEDWCZESNY - wg WHO: Zakończenie ciąży pomiędzy 23 a 37 tygodniem jej trwania, liczonym od pierwszego dnia miesiączki, bez względu na masę urodzeniową noworodka CZYNNIKI RYZYKA PORODU PRZEDWCZESNEGO: Przebyty poród przedwczesny, przebyte poronienie w II trymestrze Poród przedwczesny u matki ciężarnej Nikotynizm Spożywanie alkoholu Wiek < 18 lub > 35 lat Ciąża mnoga Cukrzyca Choroby wątroby Zapalenie nerek Zakażenia układu moczowego i stany zapalne dróg rodnych Nadciśnienie tętnicze Niedokrwistość Wrodzone wady macicy, mięśniaki macicy Wielowodzie
NIEPRAWIDŁOWY CZAS TRWANIA CIĄŻY: CIĄŻA PO TERMINIE - Ciąże trwające dłużej niż 42 tygodnie zalicza się do tzw. ciąż po terminie - Występuje zwiększone ryzyko dla płodu: niedotlenienia, obecności smółki w płynie owodniowym, zespołu aspiracji smółki, dystocji barkowej, wad rozwojowych, urazów okołoporodowych - Występuje zwiększone ryzyko dla ciężarnej: krwotoku poporodowego, porodu zabiegowego, cięcia cesarskiego Ciąża przeterminowana a przenoszona Ciąża przenoszona w przeciwieństwie do ciąży przeterminowanej (po terminie porodu), występuje w momencie, w którym dochodzi do przedwczesnej niewydolności maciczno-łożyskowej. - Noworodek w ciąży przenoszonej charakteryzuje się większą wrażliwością na niedotlenienie, z czym często wiąże się występowanie zamartwicy wewnątrzmacicznej i w konsekwencji uszkodzenie OUN
NIEPRAWIDŁOWY CZAS TRWANIA CIĄŻY: CIĄŻA PO TERMINIE Wzrost ryzyka ciąży przeterminowanej: z 10% do ok. 30% po jednym porodzie po terminie do ok. 40% po 2 porodach po czasie 2-3 krotny wzrost ryzyka u kobiet, które same urodziły się po terminie Płód bezmózgowy (łac. anencephalia) Trisomia 18 pary chromosomów (zespół Edwardsa) Karłowatość ptasiogłowa (karłowatość Seckela) Zaburzenia układu nadnercza - przysadka mózgowa > 42 hbd
NIEPRAWIDŁOWE MIEJSCE IMPLANTACJI: CIĄŻA EKTOPOWA CIĄŻA POZAMACICZNA (łac. graviditas extrauterina) oznacza rozwój płodu poza jamą macicy (w 97% przypadków w jajowodzie). CIĄŻA EKTOPOWA jest terminem podobnym, lecz nieco szerszym: obejmuje wszystkie przypadki implantacji zarodka poza jamą macicy, oraz ciążę szyjkową (ciążę wewnątrzmaciczną w nieprawidłowej lokalizacji. Z uwagi na niemożność prawidłowego rozwoju ciąży poza jamą macicy, z reguły dochodzi do poronienia, często wśród objawów zagrożenia życia matki. Szacuje się, że na każde 100 porodów przypada 1 ciąża pozamaciczna
NIEPRAWIDŁOWE MIEJSCE IMPLANTACJI: CIĄŻA EKTOPOWA LOKALIZACJA
CIĄŻA EKTOPOWA: PRZYCZYNY PID (pelvic inflammatory disease) stany zapalne narządów miednicy mniejszej Niedrożność i inne wady jajowodów Zabiegi operacyjne w obrębie jamy brzusznej i narządów rozrodczych Stosowanie antykoncepcyjnej wkładki domacicznej (IUD) Endometrioza Techniki wspomaganego rozrodu Ciąża pozamaciczna w wywiadzie (10-krotny wzrost ryzyka) Wieloródki Wiek powyżej 35 roku życia
Typowy obraz w badaniu USG w ciąży Ciążowa choroba trofoblastyczna zaśniadowej: obraz burzy śnieżnej (GTD Gestational Trophoblastic Disease) ZAŚNIAD GRONIASTY (łac. Mola Hydatidosa)
Klasyfikacja patomorfologiczna ciążowej choroby trofoblastycznej (GTD) Zaśniad groniasty: Całkowity, Częściowy, Inwazyjny, Rak kosmówki Guz miejsca łożyskowego 21
ZAŚNIAD GRONIASTY WADA GENETYCZNA W TKANKACH ZAŚNIADU CAŁKOWITEGO najczęściej występuje kariotyp 46XX (96% przypadków). Chromosomy w całości pochodzą od ojca: materiał genetyczny oocytu uległ wcześniejszej inaktywacji lub uszkodzeniu i został usunięty z komórki jajowej a kariotyp zostaje odbudowany w wyniku duplikowania się haploidalnej liczby chromosomów plemnika biorącego udział w zapłodnieniu. Jeśli powstanie kariotyp 46YY komórka jest niezdolna do dalszych podziałów i obumiera. Kariotyp 46 XY występuje w około 4% przypadków zaśniadu całkowitego. Mitochondrialny DNA jest pochodzenia matczynego. W ZAŚNIADZIE CZĘŚCIOWYM występuje kariotyp triploidalny (69 chromosomów): dodatkowy zestaw chromosomów w całości pochodzi od ojca (normalna komórka jajowa zostaje zapłodniona przez dwa plemniki), rzadziej od matki. W około 58% przypadków jest to kariotyp 69 XXY, w 40% kariotyp 69XXX, najrzadziej występuje kariotyp 69XYY. Triploidalny kariotyp wiąże się z licznymi wadami rozwojowymi, płody obumierają na ogół przed 9 tygodniem ciąży. Płody z dodatkowym matczynym zestawem chromosomów mogą
Zaśniad groniasty całkowity - wada genetyczna Zaplemnienie pustego oocytu plemnikiem 23 Y lub 23 X replikacja brak podziału komórki (homozygota 46 YY lub 46 XX) 23Y + 23Y 46YY 23X + 23X 46XX 23
Zaśniad groniasty całkowity - wada genetyczna Zaplemnienie pustego oocytu plemnikiem 46 XX duplikacja materiału genetycznego bez podziału komórki = homozygota 46 XX 46XX + 46XX 24
Zaśniad groniasty całkowity - wada genetyczna Heterozygota : Zaplemnienie przez plemnik heterozygotyczny 46 XY 46XY 46XY + Zaplemnienie dwoma plemnikami (X+Y) 23Y Rzadkością + jest heterozygota 46 XX 46XY 46XY 23X 25
Zaśniad groniasty całkowity wada genetyczna Zaśniad groniasty o kariotypie heterozygotycznym częściej prezentuje złośliwe następstwa, Kariotyp 46 XY 9% zaśniadów: 50% zaśniadów inwazyjnych, 75% raków kosmówki, ⅔ heterozygotycznych zaśniadów wymaga leczenia. 26
Zaśniad groniasty częściowy - wada genetyczna Zaplemnienie oocytu 23X dwoma plemnikami 23X oraz 23Y triploidia 69XXY z dodatkowym zestawem chromosomów ojcowskich 69XXY 23X + 23Y 23X 23X 23X 69XXY 23Y 69XXY 27
Epidemiologia Częstość występowania Indonezja: 11.5 na 1000 ciąż Japonia : 2.5 na 1000 ciąż Singapur: 1.2 na 1000 ciąż Polska : 1.0 na 1225 ciąż 1 przypadek na 8 ciąż wykazuje cechy inwazji trofoblastu Rak kosmówki po prawidłowej ciąży występuje 1 na 20 000 40 000 ciąż 28
Zaśniad groniasty - Czynniki ryzyka antykoncepcja hormonalna niedobór karotenoidów w diecie wiek matki 40 r. ż. - 5-10 krotnym wzrostem ryzyka, nieprawidłowe zaplemnienie komórki jajowej niepłodność i poronienia samoistne w wywiadzie ciąża zaśniadowa w przeszłości zapłodnienie in vitro ciąża wielopłodowa 29
Objawy zaśniadu całkowitego [1] Torbiele tekaluteinowe jajników Częstość występowania: USG: (> 5 cm) 46 % Badanie kliniczne: 26 % Przyczyna ich rozwoju jest jast hyperstymulacja jajników przez wysokie stężenia hcg w osoczu, Zwykle mają 6 12 cm, rzadko > 20 cm średnicy, Zwykle są to guzy wielokomorowe i obustronne, Zawierają surowiczy lub bursztynowy płyn, Mogą gwałtownie powiększać się, nawet po ewakuacji zaśniadu. 30
Objawy zaśniadu całkowitego [2] Powiększenie macicy nieproporcjonalne do wieku ciąży Występuje w 38 51% przypadków, Spowodowane jest rozwojem zaśniadu i zatrzymaną krwią w jamie macicy, Powiększenie macicy często skojarzone jest ze znacząco podwyższonym poziomem hcg (skutek wzrostu i proliferacji trofoblastu) 31
Objawy zaśniadu całkowitego [3] Stan przedrzucawkowy w I trymestrze ciąży Występuje w 17 27 % przypadków Rozwija się u pacjentek z bardzo powiększoną macicą i bardzo wysokimi wartościami hcg, Rzucawka rozwija się rzadko 32
Objawy zaśniadu całkowitego [4] Nadczynność tarczycy Występuje u pacjentek z bardzo wysokimi wartościami hcg, Prawdopodobnie wysokooczyszczona hcg ma zdolność do stymulacji aktywności gruczołu tarczowego (syntezy i uwalniania T3 oraz T4), U pacjentek z bardzo dużymi wartościami T3 oraz T4 może rozwinąć się przełom tarczycowy w trakcie znieczulenia ogólnego w trakcie ewakuacji zaśniadu. 33
Zaśniad groniasty częściowy Pacjentki nie prezentują objawów typowych dla całkowitego zaśniadu groniastego, Pacjentki te prezentują objawy poronienia zatrzymanego lub niecałkowitego, U niektórych pacjentek przebieg jest bezobjawowy, Stosunkowo rzadko u pacjentek z częściowym zaśniadem występuje dysproporcja pomiędzy wiekiem ciąży a rozmiarami macicy (8-11%) Rzadko rozwija się stan przedrzucawkowy (ok. 4%) 34
Zaśniad groniasty - obraz mikroskopowy 35
KRWOTOKI W DRUGIEJ POŁOWIE CIĄŻY
Przyczyny krwotoku położniczego Przed- i śródporodowe Łożysko przodujące Przedwczesne oddzielenie łożyska Pęknięcie macicy Poporodowe Atonia macicy Łożysko wrośnięte Resztki łożyskowe Obrażenia szyjki,pochwy,krocza
A. B. ŁOŻYSKO Z CIĄŻY DONOSZONEJ: A.POWIERZCHNIA PŁODOWA B.POWIERZCHNIA MATCZYNA B
Powikłania/patologie związane z łożyskiem Łożysko przyrośnięte 15% Naczynia przodujące (błoniasty przyczep pępowiny) Immunizacja matki IUGR Wady rozwojowe płodu
ŁOŻYSKO PRZODUJĄCE CZYNNIKI RYZYKA: Ciąża wielopłodowa Wady rozwojowe popłodu (ł. błoniaste, pierścieniowate, okienkowate) Liczne skrobania macicy Wieloródki Zmiany naczyniowe, zapalne, atroficzne w endometrium Liczne cięcia cesarskie
ŁOŻYSKO PRAWIDŁOWO UMIEJSCOWIONE I ODMIANY ŁOŻYSKA PRZODUJĄCEGO ŁOŻYSKO PRAWIDŁOWO ŁOŻYSKO CAŁKOWICIE PRZODUJĄCE USADOWIONE W DNIE MACICY ŁOŻYSKO CZĘŚCIOWO ŁOŻYSKO BRZEŻNIE
Rozpoznanie Początek, zaskakujący, powolny (II i III trymestr) krwawienie zewnętrzne, krwią jasną Brzuch miękki, niebolesny Brak skurczów, napięcie macicy prawidłowe Stan odpowiedni do utraconej krwi Ruchy płodu niezmienione Czynność serca płodu niezmieniona
Zmiany morfologiczne w łożysku nieprawidłowo usadowionym Przyczep pępowiny bliżej brzegu Zraziki dodatkowe Na powierzchni stare zorganizowane skrzepy, złogi włóknika spoistość wzmożona, pogrubiała płyta podstawowa, uszkodzona w miejscu krwawienia, zmiany włókniste i szkliste Nacieki zapalne
Rozpoznanie różnicowe Przedwczesne oddzielenie łożyska Krwawienie z naczyń błądzących pęknięcie macicy Ciąża szyjkowa Pęknięcie zatoki brzeżnej łożyska Nowotwór szyjki macicy Polip szyjkowy Pęknięty żylak pochwy
POSTĘPOWANIE Hospitalizacja Kontakt z żyłą Przygotować krew Ocena morf. Ocena stanu płodu Wybór terminu zakończenia ciąży w zależności od: Nasilenia krwawienia, ilości utraconej krwi Stanu ogólnego ciężarnej Wieku ciążowego i dojrzałości płodu Stopnia zaawansowania porodu Oceny stanu płodu
Poród cięcie cesarskie Poród drogami natury w przypadkach stwierdzenia: Obumarcia płodu Ciężkich wad rozwojowych Płodu niezdolnego do życia Znacznego zaawansowania porodu
Przedwczesne oddzielenie łożyska Częściowe lub całkowite oddzielenie ścian macicy prawidłowo usadowionego łożyska z wytworzeniem krwiaka pozałożyskowego Po 20 tyg. ciąży Występowanie 0,5-1,5%
KRWIAKI POZAŁOŻYSKOWE RODZAJE
Przyczyny Nadciśnienie tętnicze Krótka pępowina oraz nieprawidłowości w budowie macicy Palenie tytoniu Ucisk żyły próżnej dolnej Urazy (naczynia łożyskowo-maciczne) Niedobór kwasu foliowego Wiek ciężarnej Narkotyki (kokaina) Nagłe odpłynięcie wód płodowych Urodzenie dużego płodu Niewłaściwe stosowanie leków naskurczowych nieprawidłowa budowa macicy
Rozpoznanie Ból, wzmożone napięcie macicy (nudności, wymioty, omdlenia) Krwawienie - krew ciemna Zaburzenie stanu ogólnego, narastający wstrząs hypowolemiczny objawy koagulopatii Zaburzenia czynności serca płodu oliguria lub anuria i hematuria
ŁOŻYSKO PRAWIDŁOWE VS. PRZYROŚNIĘTEWROŚNIĘTE, PRZEROŚNIĘTE
NADCIŚNIENIE INDUKOWANE CIĄŻĄ (PIH, stan przedrzucawkowy, rzucawka)
NIEKOMPLETNA INWAZJA TROFOBLASTU W MACICZNE TĘTNICE SPIRALNE JAKO PRAWDOPODOBNA ISTOTA PATOMECHANIZMU PIH
NIEKOMPLETNA INWAZJA TROFOBLASTU W MACICZNE TĘTNICE SPIRALNE JAKO PRAWDOPODOBNA ISTOTA PATOMECHANIZMU PIH
Zmiany hemostazy w ciąży Stan ciągłego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego głównie w łożysku Wzrost stężenia fibrynopeptydu A oraz fibrynogenu o dużej masie cząsteczkowej Zahamowanie aktywności fibrynolitycznej-obecność krążącego inhibitora aktywacji plazminogenu (PAI2), inhibitorów urokinazy- łożysko wzrost stężenia czynników krzepnięcia spadek - XI, XII, XIII
Rozsiane wykrzepianie Sródnaczyniowe (DIC) Nadmierna aktywacja trombiny - transformacja fibrynogenu we włóknik - polimeryzacja włóknika - zatory w krążeniu naczyń włosowatych niedotleniene - wtórna martwicy Wzrost trombiny wzrost zużycia czynników krzepnięcia - wzrostu wolnej plazminy -degradacja fibrynogenu, czynników V, VIII, IX, XI, hormonu wzrostu, ACTH, insuliny, dopełniacza oraz innych białek surowicy Endotoksyny-aktywacji kinin - wzrost bradykininy - spadek RR - wzrost przepuszczalności naczyń
DIC Rozsiane krzepnięcie śródnaczyniowe Zakrzepica w mikrokrążeniu wtórna fibrynoliza Zużycie płytek krwi PDF+ i czynników krzepnięcia Objawy niedokrwienia Uszkodzenia erytrocytów i uszkodzenia narządów i hemoliza Objawy skazy krwotocznej
Postacie -DIC Lekka - skompensowana Brak kompensacji, ale bez wykładników niewydolności hemostatycznej Postać ciężka - niewydolność układu hemostatycznego
Najczęstsze powikłania położnicze mogące prowadzić do DIC Przedwczesne oddzielenie łożyska Nadciśnienie indukowane ciążą obumarcie płodu wstrząs septyczny Zator płynem owodniowym
Postępowanie-DIC Wyeliminowanie przyczyny - ukończenie ciąży Uzupełnianie objętości utraconej krwi, podawanie leków inotropowych Wyrównanie składników krzepnięcia krwi (świeżo mrożone osocze) Podawanie AT-III Gdy AT-III przekracza 70% - Heparyna
Krwotoki jako przyczyna (%) zgonów Matek w Polsce latach 1991-2000 (M.Troszyński i wsp. 2003) KRWOTOKI: 100% Powikłania łożyskowe 48.1% ł. przodujące/wrośnięte ł. przedwcześnie oddzielone inne powikłania łożyskowe zaśniad groniasty Atonia macicy 27.4% Urazy macicy
Zespół antyfosfolipidowy (APS) kryteria kliniczne Zmiany zakrzepowo-zatorowe Trombocytopenia o podłożu autoimmunilogicznym poronienia obumarcia wewnątrzmaciczne Niedokrwistość hemolityczna
APS Pierwotny Wtórny: układowy toczeń rumieniowaty, reumatoidalne zapalenie stawów, choroba układowa tkanki łącznej
Kryteria diagnostyczne APS Minimum diag.- 1kr.kliniczne+ 1 kr.lab. Powtarzająca się żylna ch. zakrzepowo-zatorowa, utraty ciąż, powtarzające się powikłania położnicze Dodatni wynik p/ciał antykardiolipinowych i antykoagulanta toczniowego