ANKIETA MEDYCZNA (KOBIETA)

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "ANKIETA MEDYCZNA (KOBIETA)"

Wacława Zakrzewska
9 lat temu
Przeglądów:

1 numer PESEL (w przypadku obcokrajowców seria i numer dokumentu tożsamości): Data urodzenia: Wiek: Adres miejsca zamieszkania: Miejscowość urodzenia: Dane fenotypowe: Wzrost:... Waga:... Kolor oczu:... Kolor włosów:... Struktura włosa (proste, kręcone, falowane):... Budowa ciała:... Rasa:... Pochodzenie etniczne:... Grupa krwi:... (potwierdzona przez: ) Powód zgłoszenia: Miesiączki: pierwsza w..... roku życia, regularne: co.... dni, trwają..... dni, nieregularne: od-do:... Cytologia: nie podaje Kiedy Wynik Zabiegi na szyjce macicy (rodzaj/rok): Mammografia/ USG piersi nie wykonano ostatnie badanie (data) prawidłowy zmiany. PRZESZŁOŚĆ POŁOŻNICZA: PORONIENIA I PORODY Rok Tydzień ciąży Poronienie: A - Sztuczne Poród: F Fizjologiczny Przebieg, powikłania S - Samoistne CC Cesarskie Cięcie E ciąża pozamaciczna 1

...... Miesiączki: pierwsza w..... roku życia, regularne: co.... dni, trwają..... dni, nieregularne: od-do:.

2 Choroby przebyte i współistniejące: JEDNOSTKA CHOROBOWA TAK (od kiedy) NIE NIE WIEM Choroby autoimmunologiczne Choroby serca (zawał, zaburzenia rytmu, kardiomiopatie) Choroby krwi (skłonności do krwawień, siniaków, zakrzepów, zatorów) Małopłytkowość Choroby płuc (astma, przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozedma, gruźlica, pylica, zapalenie płuc) Choroby układu pokarmowego ( choroba wrzodowa, zapalenie, nieswoiste choroby zapalne jelit, zespół jelita drażliwego) Choroby wieku dziecięcego różyczka świnka ospa odra inne różyczka świnka ospa odra inne różyczka świnka ospa odra inne Choroby wątroby (stłuszczenie, marskość, naczyniaki) Wirusowe zapalenie wątroby typ A typ B typ C typ A typ B typ C inne ostre/przewlekła/antygenemia Hbs Choroby urologiczne (zapalenie nerek, kamica, trudności w oddawaniu moczu) tak nie Cukrzyca, typ... /dna moczanowa/ porfiria Choroby tarczycy (wole obojętne, nadczynność, choroba Hashimoto) Choroby gruczołów piersiowych Schorzenia psychiczne (depresja/psychoza poporodowa, choroba afektywna dwubiegunowa, schizofrenia, zaburzenia lękowe, próby samobójcze, samookaleczenie, zaburzenia nerwicowe) Choroby układu kostnego (choroby kręgosłupa, zmiany w stawach, osłabienie mięśni) Wady macicy Choroby genetyczne/ choroby genetyczne w rodzinie Choroby reumatyczne (RZS, toczeń rumieniowaty układowy, ZZSK, zespół Sjögrena) 2

zapalenie, nieswoiste choroby zapalne jelit, zespół jelita drażliwego) Choroby wieku dziecięcego różyczka świnka ospa odra inne różyczka świnka ospa odra inne różyczka świnka ospa odra inne Choroby

3 Nowotwory złośliwe narządów płciowych leczone przebyte inne. Inne choroby/choroby o nieznanej etiologii. Transfuzje Uczulenia: Uczulenia na leki: Dotychczasowe leczenie niepłodności Ocena drożności jajowodów:. Histeroskopia:. Czas współżycia bez zabezpieczenia:.... Czas starań o ciążę pod kontrolą lekarską. Laparoskopia:.. Monitorowanie cyklu: rok Ile cykli wynik Dokumentacja Przebyte procedury inseminacji: rok Cykl stymulowany? wynik Dokumentacja Przebyte procedury IVF rok Rodzaj protokołu Leki refundowane? wynik Dokumentacja Leczenie hormonalne Jakie leki:

Czas współżycia bez zabezpieczenia:.... Czas starań o ciążę pod kontrolą lekarską. Laparoskopia:.

4 Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy: Czy był poddawany zabiegom medycznym, w czasie których dochodziło do naruszenia ciągłości tkanek (pobieranie krwi, iniekcje, kroplówki/transfuzje, punkcje/biopsje, szczepienia, zabiegi operacyjne) oraz czy wykonywane były badania endoskopowe (gastroskopia, rektoskopia, sigmoidoskopia, kolonoskopia, inne)? Tak Nie Jakie: Data:..... Czy korzystał z usług specjalistów: stomatologa (ekstrakcje zębów, usuwanie kamienia nazębnego, inne), okulisty (usuwanie ciała obcego, inne), laryngologa (punkcja zatok, inne), innych? Tak Nie Czy poddawana była zabiegom niemedycznym, w czasie których mogło dojść do naruszenia ciągłości tkanek: kosmetyczka (manicure, pedicure, przekłuwanie uszu, tatuaże, zabiegi dermokosmetyczne), fryzjer (golenie/skaleczenie brzytwą, żyletka, inne), innym? Tak Nie Inne możliwości infekcji: kontakt z HIV/AIDS/HCV/HBV Tak Nie Data Jaki:.. kontakt z krwią i tkankami osób trzecich Tak Nie Data Jaki:.. Czy w ciągu ostatnich miesięcy obserwowano u pacjentki wzrost aminotransferaz lub kliniczne cechy uszkodzenia wątroby? Tak Nie Data Jakie:.. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy Pani przebywała w krajach Afryki, Azji, Ameryki Południowej? Tak Nie Data Gdzie:.. OPERACJE Rok Rodzaj Dokumentacja 4

.... Czy korzystał z usług specjalistów: stomatologa (ekstrakcje zębów, usuwanie kamienia nazębnego, inne), okulisty (usuwanie ciała obcego, inne), laryngologa (punkcja zatok, inne), innych?

5 POBYT W SZPITALU Rok Przyczyna Dokumentacja UŻYWKI Palenie tytoniu: Nie DIETY Bez wykluczeń Z wykluczeniem. WYWIAD RODZINNY I ŚRODOWISKOWY Rodzice, rodzeństwo, dziadkowi, krewni Nowotwory. Tak Ile lat. Cukrzyca, typ.. Liczba papierosów dziennie. Inne Wady wrodzone.. Inne używki: alkohol SPORT Choroby genetyczne.. narkotyki Regularnie Choroby tarczycy. dopalacze Rekreacyjnie Leki: Tak Nie Okazjonalnie Jakie? Wszystkie powyżej podane przeze mnie dane są prawdziwe zgodnie z moją najlepszą wiedzą, a ich prawdziwość potwierdzam złożonym poniżej własnoręcznym podpisem. podpisano w (miasto) w siedzibie kliniki w dniu... czytelny podpis pacjentki

. Inne używki: alkohol SPORT Choroby genetyczne.. narkotyki Regularnie Choroby tarczycy. dopalacze Rekreacyjnie Leki: Tak Nie Okazjonalnie Jakie?

Podobne dokumenty

Ankieta dla Pacjenta zgłaszającego się na terapię

Ankieta dla Pacjenta zgłaszającego się na terapię Dane osobowe Imię Nazwisko ur. Wykształcenie Zawód Aktywność zawodowa Aktywny Emeryt/ rencista Sytuacja rodzinna Żona/ mąż Dzieci/ wnuki Podstawowe informacje